Клиническая картина.

В типичных случаях острый аппендицит начинается постепенно. Вначале появляется боль, которая в течение первых часов заболевания локализуется в надчревной области или около пупка, а затем перемещается в правую подвздошную область - боль окончательной локализации (Г. П. Краснобаев). Локализация боли зависит от расположения отростка: ретроцекально - боль в поясничной области, при подпеченочном - в области печени. В связи с болями дети старшего возраста нередко принимают вынужденное положение: на правом боку, на спине, так как при этом уменьшается натяжение брыжейки и воспаленной брюшины; в положении на левом боку боль усиливается (симптом М. Б. Ситковского). Чаще всего боль носит постоянный, ноющий характер. Боль – симптом субъективный и если дети старшего возраста указывают на боль, то маленькие дети капризничают (эквивалент боли - нарушение поведения), беспокойны, дети отказываются от еды, нарушается сон. Характеризуя поведение маленьких детей, Т. П. Краснобаев указывает: “Ребенок с острым аппендицитом сам не спит и другим спать не дает”.

Частым симптомом острого аппендицита является рвота в первые часы заболевания, которая носит рефлекторный характер. Рвота у детей старшего

возраста 1-2 кратная, наблюдается в 80 % случаев, в 20 % случаев может быть только тошнота. Если отросток расположен у корня брыжейки, наблюдается многократная рвота. У маленьких детей в 85 % случаев рвота

многократная.

Для типичной картины острого аппендицита характерна субфебрильная температура, но у маленьких детей и при осложненном аппендиците температура высокая. Симптом “ножниц” (несоответствие пульса и температуры) характерный только для детей старшей возрастной группы.

При катаральном аппендиците язык обычно влажный, но обложенный

налетом у корня, при флегмонозном - влажный, обложен весь; гангренозные

изменения сопровождаются сухостью и обложенностъю всего языка; при

перитоните налет становится массивным. В 35 % случаев имеет место

задержка стула, но у маленьких детей стул жидкий, частый, в связи, с чем

Fevre вводит такой термин как “диарейный аппендицит”. Частый стул иногда

может наблюдаться и у старших детей при условиях медиального

расположения отростка. Мочевыделение, как правило, не нарушено, но при

тазовом расположении аппендикса может быть поллакиурия, что связано с

раздражением мочевого пузыря и может сопровождаться леикоцитурией.

Учитывая вышеизложенное, боль в животе - главный, ведущий симптом, но у маленьких детей превалируют общие проявления, (нарушение поведения, беспокойство ребенка, высокая температура, многократная рвота,частый стул), которые могут неправильно ориентировать врача, заставляя думать об инфекционной патологии. Что же касается новорожденных, то трудности диагностики здесь настолько большие, что диагноз аппендицита ставится, как правило, уже во время хирургического вмешательства по поводу перитонита, а не в дооперационном периоде.

При объективном исследовании распознание острого аппендицита у

детей базируется на выявлении трех главных симптомов:

1. Спровоцированная боль;

2. Defence musculaire;

3. Симптомы раздражения брюшины.

При осмотре форма живота не изменена, в начальных стадиях заболевания он участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота начинается с левой подвздошной области и производится в направлении против часовой стрелки. Боль буде усиливаться при глубокой пальпации (Н.Ф. Филатов). При переходе на правую половину живота необходимо следить за реакцией ребенка, выражением лица и отвлекать его внимание разговором. У маленьких пациентов о спровоцированной боли свидетельствуют симптом “отталкивания руки” врача и подтягивание правой ноги ребенка.

При пальпации живота выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (пассивное мышечное напряжение) - один из ведущих объективных симптомов острого аппендицита. Б. П. Вознесенский, С. Д. Терновский, Т. П. Краснобаев, подчеркивая его значимость, пишут: “Там, где нет defence musculaire, нет острого аппендицита”.

Рис. 7. Методика пальпации живота при подозрении на острый аппендицит

Для более четкого выявления пассивного мышечного напряжения необходимо одновременно проводить пальпацию живота с обеих сторон. Руки врача параллельно, плоскостями ладоней накладывают на переднюю брюшную стенку ребенка (левая - на правую половину, правая ~ на левую), и наподобие “играющих весов” врач поочередно нажимает справа и слева, определяя разницу мускульного тонуса. У детей редко определяется доскообразный живот, отмечается лишь весьма умеренная, но постоянная ригидность напряжение «тестоватой» консистенции.

Рис.8. Методика бимануальной пальпации живота

Диагностическое значение имеет симптом Щеткина-Блюмберга, который выявляют традиционно или пользуясь щадящими методами: локальная боль при перкуссии (симптом Меndel); дозированная перкуссия (при перкуссии с явно интактных участков в направлении к очагу по А. Р. Шуринку боль усиливается).

Большинство симптомов в детской практике не используется. Меndel

писал: “Симптомы при аппендиците должны не подсчитываться, а

взвешиваться”, и важнейшим из них есть боль и defence. С.Я. Долецкий

“диагностическим ключом” острого аппендицита считает боль

(самостоятельную и спровоцированную) и defence. Симптомов раздражения

брюшины может и не быть (ретроцекальный, ретроперитонеальный

аппендицит, плотное окружение отростка сальником).

С. Я. Долецкий ввел понятие об «отрицательных симптомах» на этапе диагностики: головная боль, мышечная боль, урчание в животе, жидкий и зловонный стул, гипертермия, гиперлейкоцитоз. Первые пять симптомов свидетельствуют против острого аппендицита, а два последние - об осложнении перитонитом.

Учитывая трудность сбора анамнеза, контакта с маленьким ребенком,

определение “диагностического ключа” у малышей имеет первоочередную

значимость и с этой целью прибегают к вспомогательным методам обследования:

1. Пальпация передней брюшной стенки больного (ребенок, будет сопротивляться глубокому нажатию);

2. Пальпация живота на руках у матери (врач находится за спиной малыша, который сидит на руках у матери);

3. Осмотр во время физиологического сна;

4. Осмотр во время медикаментозного сна. Медикаментозный сон вызывается путем в/м введения ГОМКа из расчета 50-70мг/кг массы больного. Во сне нивелируется активное мускульное напряжение, обусловленное беспокойством ребенка, а спровоцированная боль и пассивный defence musculaire остаются. При пальпации живота во время сна ребенок реагирует, отталкивая руку врача («симптом отталкивания руки»), подтягивает ножки к животу.

5. Ректо-абдоминальное бимануальное исследование (верифицирует

тазовый аппендицит и инфильтрацию в нижних отделах брюшной полости).

Рис.9. Ректальное исследование

Рис. 10. Ректо-абдоминальное бимануальное исследование

Данные лабораторных исследований при остром аппендиците не

специфичны, и могут указывать только на наличие воспалительного процесса.