2.4. Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения рф

Предусмотренные Минздравом средства на здравоохранение в постоянных ценах в 2015 г. сокращаются на 13% (без учета задекларированных дополнительных расходов 2015 г. и девальвации рубля), в 2016 г. — на 17%, в 2017 г. — на 16%, в 2018 г. — на 15%. Это означает, что настолько же снизятся и гарантированные объемы медицинской помощи. Все это в ситуации снижения реальных доходов большинства граждан РФ (на 4% в 2015 г. согласно прогнозам Минэкономразвития) приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению РФ, а значит и ухудшению показателей здоровья населения.

Ухудшение социально-экономического положения граждан, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2015 уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут решены, то вместо запланированного снижения смертность будет расти. По самым оптимистичным прогнозам в 2018 г. она вырастет до уровня 13,9 случая на 1000 населения (см. рис. 3). Из этого следует, что к 2018 г. вместо достижения ОПЖ в 74 года, этот показатель упадет с нынешних 71 года до уровня 69-69,5 лет. Это означает, что РФ уже не попадет в список 50 развитых стран мира, у которых ОПЖ составляет более 70 лет. А мы так гордились этим достижением в 2013-2014 гг.!

Таким образом, для сохранения жизней российских граждан, а значит, для обеспечения национальной безопасности нашей страны, необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения и сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли.

2.5. Эксперементальное заключение на бюджет 2015-2017 гг.

Проект федерального бюджета на 2014-2016 годы принят Госдумой в первом чтении, несмотря на многочисленные претензии к бюджетным параметрам, в частности, к структуре расходов. Расходы на «человеческий капитал» в главном финансовом документе страны принесены в жертву оборонным расходам, утверждают эксперты Центра развития. Эксперты рассмотрели более пристально проблему финансирования расходов на «человеческий капитал» применительно к здравоохранению и оценили потребность в расходах бюджетной системы на здравоохранение в среднесрочной перспективе.

Из всех видов расходов на «человеческий капитал» ситуация с расходами на здравоохранение выглядит наиболее драматично. Расходы федерального бюджета на здравоохранение с учетом трансфертов фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС), в соответствии с проектом федерального бюджета, в 2014 году сокращаются по сравнению с предыдущим годом на 8,6% в номинальном и на целых 13% в реальном выражении. В конце плановой трехлетки, в 2016 году, они сокращаются, соответственно, на 18,2% в номинальном и на 29% в реальном выражении.

По замыслу Минфина, пикирующее снижение расходов на здравоохранение из федерального бюджета должно быть компенсировано ростом расходов бюджетов ФОМС, в том числе за счет увеличения трансфертов за неработающее население из региональных бюджетов (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Расходы на здравоохранение по уровням бюджетной системы, в % ВВП

 

Источник: Минфин.

Рост расходов ФОМС за три года должен составить свыше 44% в номинальном и 26% в реальном выражении. Между тем, по весьма оптимистичному прогнозу Минэкономразвития, фонд оплаты труда по экономике, являющийся налоговой базой для страховых взносов в ФОМС, в ближайшие три года должен вырасти всего на 28%.

Доходы региональных бюджетов, как показали события текущего года, в условиях стагнации оказались весьма неустойчивы, и неясно, смогут ли регионы поддерживать собственные расходы на здравоохранение даже в номинальном выражении при снижении трансфертов из федерального бюджета. Тем более сложно регионам будет обеспечить существенное увеличение трансфертов территориальным ФОМС. Эксперты не понимают, на чем строил Минфин свои прогнозы.

Сокращение расходов на здравоохранение тревожно само по себе, но эта тенденция выглядит еще опаснее на фоне международных сопоставлений, отмечают эксперты. Из данных, содержащихся в таблице 1, видно, что для развитых стран Европы и США характерно соотношение расходов на здравоохранение и ВВП в 7-9%, для стран Восточной и Центральной Европы – 5-6%. Конечно, для ряда развивающихся стран это соотношение ниже. Для России данное соотношение в соответствии с проектом бюджета имеет явную тенденцию к снижению (см. рисунок 1), а целевой ориентир на 2016 год – 3,3% ВВП – будет ниже нынешнего уровня данного показателя для всех развивающихся стран, входящих в ОЭСР.

Таблица 1. Государственные расходы на здравоохранение, % к ВВП

	2008 г.	2009 г.	2010 г.	2011 г.
	отчет	отчет	отчет	отчет
Россия	3,8	4,3	3,7	3,5
ЕС 27	6,9	7,6	7,5	7,3
США	7,6	8,3	8,4	8,5
Великобритания	7,3	8,2	8	7,8
Франция	8,5	9	9	8,9
Чехия	5,6	6,7	6,2	6,3
Эстония	4,7	5,3	5	4,7
Венгрия	5	5,1	5,2	5,1
Польша	4,9	5,2	5	4,8
Турция	4,4
Чили	3,1	3,7	3,5	3,5

Источник: Минфин, ОЭСР.

Если учесть, что в здравоохранении, как и в других отраслях бюджетной сферы, предусмотрено повышение заработных плат врачам и медицинскому персоналу, то предстоящие изменения структуры расходов на здравоохранение заставляют уже не плакать, а смеяться, говорят эксперты.

Таблица 2. Соотношение заработных плат медицинского персонала и врачей со средней заработной платой в 2013-2018 гг., в %

	2013 г.	2014 г.	2015 г.	2016 г.	2017 г.	2018 г.
Младший медицинский персонал (ММП)	50,1	51	52,4	70,5	100	100
Средний медицинский персонал (СМП)	75,6	76,2	79,3	86,3	100	100
Врачи	125,7	130,7	137	159,6	200	200

Источник: Минздрав.

Планом деятельности министерства здравоохранения определена динамика соотношения зарплат по категориям занятых на период 2013-2018 годов (см.таблицу 2), которая позволяет рассчитать ФОТ по отрасли и сопоставить его с данными об общих расходах бюджетной системы на здравоохранение в 2013-2016 годах. в соответствие с проектировками Минфина (см. таблицу 3).

Таблица 3. Общие расходы и ФОТ в здравоохранении в 2013-2016 гг., млрд. руб.

	2013 г.	2014 г.	2015 г.	2016 г.
Расходы на здравоохранение ОНБП	2429,1	2508,3	2638,2	2837,3
Доля ФОТ в общих расходах, %	56	61	66	75
ФОТ в здравоохранении	1354,2	1542	1732	2136,1
Условная потребность в расходах на здравоохранение	2429	2671	2917	3380

Источник: Минфин, расчеты Института «Центр развития» НИУ ВШЭ.

Из данных таблицы 3 следует, что если жизнь будет складываться по сценарию Минфина, то доля ФОТ в объеме расходов быстро увеличится, что будет вести к деформации структуры затрат и, в конечном итоге, к снижению качества услуг здравоохранения. В этой связи, для целей расчета потребности в расходах на отрасль на ближайшие три года эксперты предположили, что неснижение качества услуг достигается при сохранении стабильного реального уровня всех остальных расходов, кроме ФОТ (индексация на 5% в год).

Расчеты показали, что расходы на здравоохранение, запланированные в проекте трехлетнего бюджета, оцененные с позиций потребности, серьезно занижены. Скорее всего, в ответ на это Минфин заявит, что модернизация здравоохранения и повышение зарплат должны привести к росту эффективности расходов и снижению численности занятых в отрасли. И расскажет о том, что происходящие сейчас «слияния и поглощения» больниц, также как и частичное замещение стационарной помощи амбулаторной, и есть путь структурных реформ в отрасли. Но эти слова, не подтвержденные расчетами и оценками, экономистов не впечатляют. Грамотная реструктуризация, как минимум, требует затрат на повышение квалификации занятых в амбулаторном звене и повышение их технической оснащенности. Следов ни того, ни другого эксперты в бюджете не обнаружили.

Полученные оценки неудивительны. Ведь стагнация в экономике вкупе с наращиванием военных расходов и реализацией инвестиционных мегапроектов не оставляют иного выбора, кроме как отказаться от курса на принятое в современном мире приоритетное финансирование расходов на развитие человеческого капитала. Однако, с другой стороны, российские власти удивительно упорно пытаются вести страну в направлении, противоположном тому, куда двигаются все остальные.

I. Государственные расходы на здравоохранение в 2015-2017 гг. не вырастут. Так, расходы из всех бюджетов (федеральный, ФОМС, консолидированные субъектов РФ) с 2013 по 2017 г. в постоянных ценах (2013 г. - 100%) практически не вырастут и составят соответственно 2 478 и 2 626 млрд руб.

II. Расходы федерального и консолидированных бюджетов РФ на здравоохранение сокращаются. Расходы федерального бюджета с 2013 по 2017 г. в постоянных ценах сократятся на 35% (с 515 до 332 млрд руб.). А за вычетом средств ФОМС, передаваемых в федеральный бюджет (т.е. не являющихся собственно средствами федерального бюджета), сокращение в постоянных ценах составит 52% (до 250 млрд руб.). Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение за этот период в постоянных ценах упадут на 7% (с 914,3 до 847,7 млрд руб.

III. В доле ВВП государственные расходы на здравоохранение недостаточны и в 2014 -2017 гг. еще упадут: с 3,7% в 2013 г. до 3,5% в 2014 г. и до 3,6%в 2015-2017 гг. В "новых" странах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического развития (ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год), эти расходы в 1,5 раза выше, чем в РФ, и составляют 5,4% ВВП, что позволяет им уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни на 5 лет выше, чем в РФ (соответственно 76 и 70,8 лет).

IV. Запланированный рост доходов бюджета ФОМС на 2015 г. завышен как минимум на 143 млрд руб. Это связано с тем, что этот рост по сравнению с 2014 г. предусмотрен за счет увеличения на 30% взносов на неработающее население из консолидированных бюджетов субъектов РФ (с 478,3 до 617,3 млрд руб.). В то время, когда настоящим законопроектом в 2015 г. темп роста самих консолидированных бюджетов за этот период предусмотрен только на6,7%, а их дефицит составит 548 млрд руб. Соответственно фактическое увеличение будет на 100 млрд руб. меньше (478,3 + 6,7% = 510,3 млрд руб.). Более того в бюджете ФОМС на 2015 г. предусмотрен переходящий остаток с 2014 г. в размере 43 млрд руб., что нереалистично при дефиците средств в этом бюджете в 2014 г.

V. Расходы бюджетов не соответствуют установленным нормативам Программы государственных гарантий в 2013-2014 гг. В 2013 г. дефицит бюджета ФОМС составил 26,1 млрд руб., (2,5% этого бюджета), в 2014 г. оценка - 55,3 млрд руб. (4% этого бюджета). Дефицит консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2013 г. составил 81,7 млрд руб. (9% этого бюджета), в 2014 г. оценка - 102 млрд руб. (13% этого бюджета), по дефицитам - данные Счетной палаты, июль 2014 г.

VI. Дефицит средств в бюджете здравоохранения в 2015-2017 гг. нарастет. В 2015 г. в системе ОМС дефицит средств составит 225 млрд руб. или 13%от всех планируемых расходов ФОМС (1 675,3 млрд руб.). Так, бюджету ФОМС в 2015 г. для обеспечения установленных нормативов объемов помощи по Программе государственных гарантий, а также увеличения оплаты труда медицинских работников согласно Указам Президента и ряда других расходов,дополнительно потребуется не менее 294,9 млрд руб. Однако дополнительные средства, предусмотренные в 2015 г. в бюджете ФОМС в размере 435,2 млрд руб., не покрывают этих расходов. Это связано с тем, что из этих средств 222,1 млрд руб. изымается в федеральный бюджет, а также завышена доходная база ФОМС (на 100 млрд руб. и 43 млрд руб.). Расчет искомого дефицита: 435,2- 222,1 - 294,9 - 100 - 43,0 = 224,8 млрд руб.

VII. Установленные сегодня по программе государственных гарантий объемы медицинской помощи явно недостаточны для обеспечения потребностей населения РФ и в 3-7 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС (см. табл. 2 в Приложении 5). А установленные тарифы на медицинские услуги в РФ в 2,3 раза ниже по сравнению со стоимостью других товаров и услуг в РФ (или по всему ВВП, если сравнивать это соотношение по евро ППС с аналогичным соотношением по Германии, где экономика более сбалансирована, чем в РФ), см. пояснения 2 в Приложении.

VIII. Гарантии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) сократятся. Расходы на ВМП (перечень видов №2, не оплачиваемый из средств ОМС), во-первых, предусмотрены за счет трансфертов из дефицитной системы ОМС в федеральный бюджет. Во-вторых, с 2013 по 2015 г. эти расходы для федеральных учреждений в текущих ценах вырастут в постоянных ценах на 19% (с 55,6 до 67,4 млрд руб.), при этом число больных сократится на 18 тыс.(с 340 до 322 тыс. пациентов). Однако, расходы на софинансирование этих же видов ВМП из федерального бюджета для региональных учреждений в постоянных ценах упадут почти в 4 раза (с 17,3 до 4,4 млрд руб.). При этом в дефицитных бюджетах субъектов РФ средства на софинансирование этих расходов могут и не найтись, соответственно гарантии по оказанию этой помощи для 165,4 тыс. пациентов сомнительны. ВМП по перечню №1 (по видам, включенным в оплату за счет средств ОМС) ни по объемам, ни по расходам не нормируется, как следствие эти виды помощи населению в дефицитной системе ОМС не гарантированы.

IX. Представленная структура расходов на здравоохранение не оптимальна. Вместо срочного решения первоочередных проблем по ликвидации дефицита медицинских кадров (40% от норматива в первичном звене) и повышения их квалификации (показатели качества медицинской помощи в 3 раза хуже, чем в развитых странах), расходы по этим статьям в государственной программе "Развитие здравоохранения" с 2013 по 2017 г. снижаются в постоянных ценах - в 2,5 раза (с 4,5 до 1,8 млрд руб.). Следует понимать, что без решения этих базовых проблем никакие другие меры в здравоохранении не будут эффективны. При этом неприоритетные инвестиционные статьи расходов составляют не менее 60 млрд руб.

X. Отсутствие роста расходов на здравоохранение в 2012-2014 гг. уже привело к снижению доступности и качества медицинской помощи.Остановилось снижение общего коэффициента смертности (за январь-август 2014 г. - 13,1 случая на 1 тыс. населения, столько же и по итогам 2013 г.). Обеспеченность врачами участковой службы сократилась на 8%, число зданий и сооружений здравоохранения уменьшилось на 15%, число коек сократилось на 6%, объем платных медицинских услуг возрос на 31%!

XI. Отсутствие роста расходов на здравоохранение в 2015-2017 гг. и нерешенные проблемы здравоохранения приведут к ухудшению показателей здоровья населения. Доказано, что показатели здоровья населения (общий коэффициент смертности - ОКС и ожидаемая продолжительность жизни) зависят от уровня государственного финансирования здравоохранения. ОКС в РФ в лучшем случае остановится на показателе 13,1 вместо запланированных 12,1 случаев на 1 тыс. населения в 2017 г., а в худшем - вырастет до 13,9. Это выльется в дополнительные смерти российских граждан от300 тыс. до 500 тыс. за 2014-2017 гг. (см. рис. 1). Все это приведет к дестабилизации социальной обстановки в стране и не позволит достичь цели, поставленной в Указе Президента №606 от 7 мая 2012, - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 74 лет к 2018 г.

Заключение

По данным Всемирной организации здравоохранения, Россия находится на 130-м месте по поддержке государством здравоохранения. По данным социологических обследований, в настоящее время примерно 60% всех расходов в стране на медицину производится за счет различных государственных источников и примерно 40 % составляют расходы граждан. То есть в реальной жизни, когда государство не в состоянии оплатить лечение в полном объеме, пациент, чтобы получить качественную помощь, вынужден доплачивать сам.

Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства.

В современных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальные платежи населения не могут рассматриваться, как жизнеспособное решение данной проблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансирования медицинских организаций из «тени».

Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике, поскольку именно здесь производятся медицинские услуги. Я считаю, что более полному вовлечению здравоохранения в экономический оборот способствует функционирование последнего на основе рыночных отношений. Нужно создать конкуренцию между учреждениями, оказываемыми медицинские услуги, т.е. разрешить людям самим выбирать, где лечиться, это позволит улучшить качество лечения. Нужно провести модернизацию системы медицинского страхования. Она позволит, наконец, ввести единые тарифы, стандарты и единую модель страхования.

Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всей системы медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, в которые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы. Среди приоритетов: охрана материнства и детства, снижение смертности трудоспособного населения, борьба с социально обусловленными заболеваниями.

Чтобы обеспечить оптимальный уровень финансирования здравоохранения нужно сочетать различные источники оплаты оказываемой медицинской помощи.

Наконец нужно наращивать выпуск отечественных медицинских препаратов и изделий. Сегодня из примерно 40 млрд. руб. общего объёма рынка медицинских изделий в нашей стране лишь треть - российская продукция.

 Выводы:

• Современный этап развития здравоохранения характеризуется постоянным ростом расходов на медицинские услуги, обусловленным как увеличением стоимости лечения и существенным удорожанием лекарственных средств, так и с ростом заработной платы работников отрасли.

• Данная тенденция, а также современные демографические процессы, связанные, прежде всего, с постоянным старением населения, привели к тому, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования отрасли. Основные изменения, происходящие сейчас в сфере финансирования здравоохранения в развитых странах, характеризуются повышением эффективности использования средств и повышением качества управления.

• Исследование основных стадий эпидемиологического перехода дало возможность предложить наиболее рациональный с точки зрения автора подход к оценке эффективности системы финансирования здравоохранения, базирующийся на сопоставлении динамики показателей смертности, ожидаемой продолжительности жизни, смертности по основным классам причин смерти и уровня расходов на здравоохранение.

• Переход России в начале 90х годов на страховою форму финансирования здравоохранения не дал ожидаемых положительных результатов - объем государственного финансирования здравоохранения уменьшился, а основные показатели, характеризующие состояние здоровья и уровень смертности населения достигли за последние годы критического уровня.

• Возникшая ситуация связана, в частности, с тем, что в России получила развитие своеобразная система финансирования здравоохранения, сочетающая бюджетную и страховую составляющие. Более того, степень развития системы и формы сочетания бюджетного и страхового финансирования отличаются в зависимости от региона, что приводит к серьезным трудностям в развитии системы здравоохранения и медицинского страхования, связанным с:

1. недостаточностью финансирования системы, что еще более усугубляется в условиях дотационности ряда регионов;

2. несоответствием государственных гарантий в сфере здравоохранения реальным объемам финансирования системы;

3. установлением низкого уровня страховых взносов в систему, не соответствующему реальным затратам на медицинское обслуживание, а также недостаточной степенью собираемости платежей в фонды ОМС.

4. отсутствием четкой координации между различными субъектами системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования;

5. недостаточным положительным эффектом от перехода на рыночные принципы работы отрасли, в частности, недостаточно эффективной деятельностью страховых медицинских организаций;

6. нерентабельностью большого числа медицинских учреждений в стране.

• Возможными путями решения проблем, назревших в системе обязательного медицинского страхования с учетом опыта западных стран, являются:

1. реструктуризация системы медицинского обслуживания в пользу менее затратных и более эффективных видов медицинской помощи;

2. пересмотр государственных гарантий в части объема бесплатных услуг и круга лиц их получающих;

3. развитие добровольного медицинского страхования и его сочетание с обязательным;

4. пересмотр административных принципов организации системы ОМС;

5. создание системы с едиными механизмами финансирования;

6. предоставление большей независимости медицинским учреждениям в системе ОМС.

• При дальнейшей разработке стратегии реформирования системы здравоохранения в России необходимо:

1. Осознать необходимость не только в лечении, но и в профилактике и предотвращении заболеваний. Это связано, прежде всего, с активной пропагандой здорового образа жизни, широким распространением программ по борьбе с алкоголизмом, наркоманией и табакокурением. Государство должно вести активную борьбу с социально опасными заболеваниями.

2. В целях облегчения нагрузки на государственный бюджет в рамках финансирования системы здравоохранения представляется уместным использовать опыт западных стран в сфере стимулирования развития добровольного медицинского страхования, прежде всего, путем предоставления налоговых льгот компаниям и частным лицам, приобретающим страховые полисы.

3. Расширить практику добровольного медицинского страхования, что предполагает развитие так называемого классического, т.е. несущего рисковую составляющую, медицинского страхования, а не просто практику прикрепления застрахованного лица к определенному медицинскому учреждению.

То, что в настоящее время объемы финансирования системы здравоохранения в РФ так сильно отличаются от объемов Германии, Великобритании и США вовсе не означает, что следует отвергать их опыт, как положительный, так и отрицательный, в том числе в сфере организации управления и взаимодействия между различными структурами, обеспечивающими бесперебойную работу отрасли. В свою очередь, изучение рассматриваемых в настоящее время путей реформирования здравоохранения в России возвращают к мысли о необходимости борьбы с излишней многоступенчатостью системы управления и финансирования, которая ведет к неэффективному использованию средств.

Необходимость дальнейшего глубокого реформирования системы здравоохранения РФ очевидна. Представляется, что в краткосрочной перспективе необходимо увеличение объема бюджетного финансирования отрасли, которое позволит предотвратить ее дальнейший распад. В то время как в долгосрочной перспективе, по мнению автора, следует придерживаться выбранной страховой модели финансирования здравоохранения, что предполагает существенный рост объема страховых взносов при сокращении доли бюджетного финансирования. Это, безусловно, возможно лишь в условиях установления величины данных взносов на уровне, адекватном реальным расходам на медицинское обслуживание населения, и высокой степени их собираемости. Данный процесс должен носить поэтапный характер и соответствовать общему курсу реформирования экономической системы страны.