Виды инсультов:

1. По степени тяжести:

• малый инсульт – регресс симптомов наступает в сроки до 3 недель;

• инсульт легкой степени и средней степени тяжести – без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики;

• тяжелый инсульт – с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем.

2. По локализации очага:

• левое полушарие, ответственное за речь, счет, письмо, движения в правых конечностях;

• правое полушарие, ответственное за восприятие формы и размеров, положение в пространстве, движения в левых конечностях;

• ствол мозга ответственен за жизненно важные функции: дыхание, кровообращение, терморегуляцию; при его повреждении чаще возникает нарушение сознания и наступает смерть.

3. По характеру изменений мозга:

• ишемический инсульт возникает вследствие закупорки сосуда тромбом или атеросклеротической бляшкой;

• геморрагический инсульт возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы);

• сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

Частота возникновения инсультов всех видов достигает пика весной и осенью: в октябре-ноябре и феврале-марте. Это связано с неустойчивостью погоды, колебаниями артериального давления. Но погодные аномалии могут провоцировать всплески возникновения инсультов и в другое время года, например, при значительном повышении температуры в летнее время.

Факторы риска развития инсульта делятся на регулируемые, т.е. поддающиеся коррекции, и нерегулируемые.

Регулируемые факторы риска:

1. Артериальная гипертензия. Снижения артериального давления можно добиться сочетанием общегигиенических мероприятий (отказ от курения, соблюдение режима труда и отдыха, дозированная физическая нагрузка) и систематическим приемом лекарственных препаратов. Однако у пожилых людей резкое снижение артериального давления приводит к ухудшению кровоснабжения мозга, поэтому режим приема препаратов должен четко соблюдаться, а их дозы должны соответствовать назначенным.

2. Сахарный диабет. Специфические для диабета изменения артериальной стенки способствуют ускорению прогрессирования атеросклероза.

3. Нарушения сердечного ритма. При таких нарушениях значительно повышается риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца.

4. Изменения крови. Имеют значение, прежде всего, повышенные вязкость и свертываемость крови.

5. Повышенный уровень холестерина в крови и атеросклеротическое поражение артерий. Известно, что злоупотребление жирами животного происхождения приводит к сосудистым нарушениям. Поэтому необходимы замена животных жиров на растительные, включение в рацион свежих овощей и фруктов и при необходимости применение специальных препаратов, понижающих уровень холестерина в крови.

6. Избыточное потребление соли ведет к повышению артериального давления. Рекомендуется употреблять не более 2-3 г хлорида натрия в сутки.

7. Курение. Связь между курением и риском развития инсульта доказана однозначно. Безразлично, какого сорта дым, и каким образом он попадает в организм.

8. Гиподинамия и повышенная масса тела. Пожилым необходимы дозированная физическая нагрузка, соблюдение диеты и режима питания (пища должна быть легкоусвояемой, обогащенной витаминами и растительными жирами, оптимален 4-кратный прием пищи, последний прием должен быть не позже 19:00).

Нерегулируемые факторы риска:

1. Пол. В возрасте после 60 лет имеет место резкое повышение заболеваемости мужчин по сравнению с заболеваемостью женщин.

2. Возраст. Общеизвестно, что с возрастом риск развития инсульта достоверно увеличивается вследствие постепенного накопления и увеличения выраженности вышеупомянутых негативных факторов: в возрасте 20-59 лет заболеваемость – 1,6 на 1 тыс. населения; в возрасте 60 лет и старше – 20 на 1 тыс. населения.

3. Наследственность. По наследству передается не сам инсульт, а состояние сосудистой стенки, а также уровень артериального давления и т.д., что в сочетании с воздействием внешних неблагоприятных факторов может привести к инсульту. Исходя из этого, при наличии неблагоприятной наследственности профилактическим мерам должно уделяться особое внимание.

4. Неблагоприятные жилищно-бытовые и социально-экономические условия. Особенно данный фактор проявляется в ситуации, складывающейся в России, – он становится малорегулируемым.

Непосредственные причины возникновения инсульта:

• резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя);

• резкая, быстро наступающая декомпенсация работы сердца, особенно при нарушении сердечного ритма;

• остро возникающее нарушение свертываемости крови.

Симптоматика инсульта обширна и многообразна. Симптомы разделяют на общемозговые (головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания) и очаговые (расстройства движений, речи, нарушение чувствительности в одной половине тела).

При страдании мозга, связанном с нарушением кровообращения, можно выделить следующие симптомы, которые могут быть составной частью сестринского диагноза.

Синдром нарушенного сознания. Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные.

К продуктивным нарушениям сознания относятся бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг. При продуктивных расстройствах сознания необходимо обеспечить пациенту покой, предотвратить возможные повреждения. Больной должен быть изолирован в отдельную палату с приглушенным светом. Из палаты должны быть удалены опасные предметы. С пациентом должна постоянно находиться медицинская сестра или рядом должен быть социально значимый человек. Для консультации необходимо экстренно вызвать психиатра, и в дальнейшем следует выполнять его назначения.

К непродуктивным нарушениям сознания относятся оглушение (ступор), сопор и кома. Необходимо различать эти состояния, так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием изменения состояния больного. При непродуктивных нарушениях сознания необходимо осуществлять мониторное наблюдение за дыханием, пульсом, артериальным давлением, контролировать количество введенной жидкости и диурез, проводить профилактику пролежней и других осложнений, возникающих при инсульте.

Оглушение (ступор) характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, их ответы односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, приходится повторять по несколько раз вопросы, задаваемые больному, произносить их громче обычного.

Сопор (спячка) характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители.

Кома характеризуется «неразбудимостью», отсутствием открывания глаз на раздражители, двигательной активности, возможно наличие защитных (на боль) некоординированных движений; в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

Синдром нарушения движений. При инсульте чаще всего возникают двигательные расстройства в одной половине тела (гемиплегии, гемипарезы) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапарез).

По тяжести двигательных расстройств выделяют:

• паралич (плегию) – полную утрату функции конечности;

• парез – частичную утрату функции конечности.

В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» – сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах.

Синдром нарушения движений также включает координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки; при относительно сохранной мышечной силе делается невозможным осуществление мелких, точных движений (трудно взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным даже при сохранном сознании и мышечной силе и требует специального ухода.

Синдром нарушений чувствительности. Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с той же стороны (гипестезия). Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

Синдром речевых нарушений. Из речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов вследствие нарушения координации между движениями губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимания речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.

При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем: диагностируются синдромы нарушений дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, что особенно актуально в остром периоде течения инсульта.

Течение геморрагического и ишемического инсульта имеет некоторые особенности.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) развивается при значительном снижении мозгового кровотока. Ишемический инсульт может возникнуть в любое время суток, но наиболее часто он развивается в ночные и утренние часы. Для него характерны постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов, преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Лишь при обширных полушарных инфарктах, сопровождающихся выраженным отеком мозга, наблюдаются расстройства сознания, нарушения дыхания и кровообращения.

Очаговые симптомы зависят от локализации мозгового инфаркта, которая определяется зоной кровоснабжения пораженного сосуда. Часто ишемическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Нередко его развитие наблюдается при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки, приема горячей ванны. Отмечаются чаще нерезкая головная боль, головокружение, неловкость, слабость, онемение одной половины туловища или лица. Симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов.

Геморрагический инсульт – это кровоизлияние в вещество мозга или под оболочки мозга (субарахноидальное кровоизлияние), чаще всего возникающее на фоне резкого подъема артериального давления, характеризующееся внезапным началом без предвестников, резкой головной болью, тошнотой, рвотой. Часто сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, судорожными припадками, резким повышением температуры тела. При прорыве крови в желудочки мозга нарушаются функции дыхания и кровообращения, появляются менингеальные симптомы (напряжение заднешейных мышц, усиление головной боли при сгибании шеи). Более чем в 2/3 случаев при кровоизлиянии в мозг имеет место летальный исход вследствие отека мозга и ущемления мозгового ствола.

Гериатрическими особенностями течения инсультов являются стертость клинической картины; затруднения при сборе анамнеза, связанные с ухудшением памяти; расстройствами сознания и речи; наличие хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Дифференциальный диагноз: чаще всего приходится дифференцировать инфаркт мозга и объемные процессы, в том числе метастазы. Нередко атипичное течение опухолей мозга, впервые отчетливо проявляющих себя симптоматикой острого нарушения мозгового кровообращения. Лишь тщательно проведенный сбор анамнеза, клиническое обследование и лабораторные исследования позволяют предположить наличие первичного или метастатического поражения мозга. Столь же коварны и травматические подоболочечные гематомы. Вероятность их формирования даже после нетяжелых травм у пожилых больше, чем в молодом возрасте. К этому надо добавить, что пациенты часто забывают о факте травмы. Высокоинформативны при подобных состояниях современные методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

При обследовании больных с неврологическими заболеваниями активно используются дополнительные методы.

1. Рентгенологические методы исследования используются давно, в первую очередь, с целью исключения травматических повреждений костей черепа. Рентгенологическое исследование должно проводиться даже без указания на падения, так как либо больной может забыть факт падения, либо из-за снижения памяти у пациента не удается собрать анамнез. Метод является неинвазивным, не связан со специальной подготовкой, исследование проводится в рентгенологическом кабинете, куда больной должен быть транспортирован на кресле или каталке в зависимости от тяжести состояния. Больному необходимо соблюдать спокойствие и исключать двигательную активность во время проведения исследования (это нужно для получения четких снимков). Беспокойным больным перед исследованием вводится успокаивающее средство.

2. Эхоэнцефалография – метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Используется эффект отражения ультразвукового сигнала от различных образований мозга. С его помощью можно определить смещение срединных структур головного мозга, вызываемое кровоизлиянием или опухолью. Использование метода не требует специальной подготовки больного, безболезненно. Необходимо исключить повороты головы во время исследования, для получения четкого сигнала можно придерживать голову больного во избежание ее смещения.

3. Реоэнцефалография (РЭГ) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) – неинвазивные методы исследования мозгового кровотока, позволяющие выявлять затруднение артериального кровотока, венозного оттока, сужение (стеноз) сосуда, уплотнение стенок сосудов, вызванные атеросклеротическими бляшками. Могут использоваться функциональные нагрузки (гипервентиляция, задержка дыхания, пробы с лекарственными препаратами). Специальная подготовка больного не требуется, необходимо соблюдать покой, избегать движений головой.

4. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод функционального исследования головного мозга, основанный на графической регистрации его потенциалов с поверхности головы с помощью специальной аппаратуры, состоящей из различных электродов, помещаемых на голову пациента, а также регистрирующего устройства. С помощью этого метода определяют наличие и локализацию повреждений мозга, выявляют эпилептическую (судорожную) активность головного мозга. Методика исследования длительна по времени, безболезненна. Специальная подготовка больного не требуется.

5. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Современные методы исследования головного мозга позволяют получать четкие изображения всех структур мозга. Данные исследования могут проводиться с использованием контрастных веществ, вводимых внутривенно. С их помощью диагностируются нарушения мозгового кровообращения, опухоли, травмы, отек головного мозга. Осложняет использование этих методов боязнь замкнутого пространства (клаустрофобия). Противопоказанием к проведению МРТ является наличие у пациентов имплантированных кардиостимуляторов и микронасосов для подачи инсулина.

6. Поясничная пункция. Несмотря на наличие многочисленных современных методов исследования актуальным остается исследование спинномозговой жидкости. Пункция выполняется в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Важна правильная укладка больного. Пункция проводится между третьим и четвертым поясничными позвонками. Обязательно измеряют ликворное давление, извлекают 4-8 мл ликвора последовательно в две пробирки для клинического исследования. При необходимости берут анализ ликвора для посева (при подозрении на менингит). Больному назначают постельный режим в течение суток. Рекомендуется после выполнения процедуры положить пациента на 1 ч на живот, а затем на 2-3 ч на спину без подушки. После проведения процедуры оцениваем пульс, измеряем артериальное давление, осуществлять мониторное наблюдение за больным. При исследовании ликвора определяют цвет, прозрачность, клеточный состав, количество белка. По изменению ликвора можно диагностировать кровоизлияние, опухоль, менингит и другие заболевания.

Характерные для гериатрических больных с цереброваскулярной патологией особенности:

• наличие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.);

• исходное наличие того или иного вида интеллектуально-мнестических расстройств;

• речевой дефицит, затрудняющий оценку тяжести состояния;

• нарушение двигательной функции по типу гемипареза (гемиплегии);

• болевой и судорожный синдромы;

• принадлежность к малообеспеченным слоям населения;

• одиночество, отсутствие социально значимых людей, которые могут оказать помощь медицинскому персоналу.

Основные принципы лечения больных с инсультом:

- экстренный характер – медицинская помощь в рамках так называемого терапевтического окна (первые 3-6 ч от начала заболевания) позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результат лечения;

- интенсивность – первое время больные находятся в блоке интенсивной терапии;

- направленность – воздействие на все факторы, приведшие к развитию инсульта;

- комплексность – лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного; профилактика осложнений, ранняя реабилитация;

- этапность.

Условно можно выделить следующие этапы ведения больных: догоспитальный, стационарный, в реабилитационном отделении.

При транспортировке больного укладывают таким образом, чтобы голова оказалась под углом 30° к плоскости опоры. Подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток. Следует расстегнуть воротник, ослабить завязки, застежки, пояс – одежда не должна мешать дыханию. Обязательно надо удалить вставные челюсти.

При сопутствующем инсульту резком повышении артериального давления пациенту можно дать привычные препараты, снижающие давление, не допуская резкого и чрезмерного его снижения (снижение за пределы привычного уровня приводит к быстрому росту очага инсульта и поражению обширных областей мозга). Давление нужно стабилизировать в диапазоне на 10-15 мм рт.ст. выше «рабочего» показателя.

Разработаны правила «аварийного приема» препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта. Можно дать больному глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающими и тормозными системами мозга). При появлении первых признаков инсульта 5 таблеток глицина (по 100 мг каждая) кладут под язык или за щеку, где они постепенно растворяются. Побочного действия глицин не оказывает, противопоказаний нет.

Наиболее часто встречающиеся осложнения при инсульте:

• застойные явления в легких, гипостатическая пневмония, дыхательная недостаточность;

• развитие трофических нарушений кожи (пролежней);

• травматизация больных вследствие угнетения сознания и/или психомоторного возбуждения;

• развитие контрактур и артропатий;

• истощение и обезвоживание;

• тромбоэмболические осложнения;

• нарушение функций тазовых органов.

Эндогенные факторы, способные привести к развитию осложнений:

1. Изменения показателей гомеостаза (нет изменений лабораторных показателей, умеренные изменения или выраженные).

2. Нарушение общего состояния пациента. Следует учитывать состояние кожного покрова, частоту дыхательных движений, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, температуру, суточный диурез, характер и регулярность стула, мочеиспускания, наличие и выраженность судорожного синдрома (состояние удовлетворительное, средней тяжести или тяжелое).

3. Ограничение подвижности. Данное нарушение может быть обусловлено как тяжелым общим состоянием, так и наличием специфических симптомов (у большинства пациентов отмечаются двигательные нарушения по типу гемипарезов). Варианты оценки: активность в пределах отделения, палаты, постели.

4. Специфические двигательные расстройства (четких парезов нет, умеренные парезы, глубокие парезы).

5. Интеллектуально-мнестические нарушения (больной контактен, ориентирован или контакт затруднен, больной дезориентирован, или контакт формальный).

Экзогенные факторы:

1. Социальные факторы – социальные статус, питание, опрятность больного, наличие социально значимых лиц, вредных привычек (больной социально адаптирован, низкая степень социальной адаптации, отсутствие социально значимых лиц или больной асоциален).

2. Возраст пациента.

3. Роль пациента в лечебном процессе (больной активно участвует в лечебном процессе – своевременно выполняет процедуры, принимает лекарства; больной безучастен или совершает действия, которые могут сорвать лечебные процедуры).

4. Наличие признаков инвалидизации на догоспитальном этапе (признак инвалидизации отсутствует, больной нуждается в уходе).

5. Способность к самоуходу (больной полностью самостоятелен, нуждается в постоянной помощи или совершенно себя не обслуживает).

Для профилактики осложнений проводим следующие мероприятия:

• Изменение положения больного. Каждые 2 ч необходимо переворачивать больного. Пациентов рекомендуется укладывать так, чтобы для наблюдения за входной дверью им надо было либо повернуть голову, либо слегка повернуться самим. Больным, которые в состоянии реагировать на внешние раздражители и не утратили интереса к происходящему, это дает возможность постоянно и как бы мимоходом тренировать мышцы пораженной половины тела.

• Придание парализованным конечностям правильного положения для профилактики атропатий и контрактур: руку укладывают в разогнутом в локтевом суставе положении, в кисть вкладывают марлевый валик, ногу слегка сгибают в коленном суставе, подкладывают под него валик, стопу максимально разгибают и фиксируют к гладкой поверхности (для профилактики «свисающей стопы»). Целесообразно раннее начало занятий лечебной физкультурой (вначале рекомендуются пассивные, затем - активные движения), занятия проводят по 3-5 мин 5-6 раз в день.

• Массаж. Необходимо проводить как общий, так и вертикулярный массаж – постукивание по спине ребром кулака. Это помогает отделению мокроты и предотвращает застойные явления в легких. Массаж проводится каждые 4 ч, в течение 5-10 мин.

Пассивная гимнастика пораженных конечностей. Если пациент не в силах выполнять колебательные, вращательные, сгибательные движения, медицинская сестра должна помогать ему делать их каждые 2 ч.

Дыхательная гимнастика. Нужно каждые 2 ч. побуждать пациента к резким вдохам и выдохам – для более активной вентиляции легких.

Питание больного. Перед тем как предложить пациенту поесть, следует поднять головной конец кровати, при необходимости положить подушки под голову. Кормить больного полагается при нахождении его в полусидячем положении. Если у пациента нарушена функция глотания кормим его через зонд, фиксируя количество выпитого, съеденного.

• Обработка кожных покровов проводится раствором, приготовленным из разведенного спирта (водки) и шампуня (в пропорции 1:1). Сначала вся кожа протирается тампоном, смоченным в этом растворе, потом омывается губкой, смоченной в теплой воде, затем все протирается насухо, т.е. одновременно производятся дезинфекция, мыльная обработка и массаж. Такие манипуляции выполняются 2 раза в день – утром и вечером. В течение дня тело протирается камфорным спиртом.

• Обработка пролежней. Пролежни смазывают концентрированным раствором перманганата калия 4-5 раз в сутки и накладывают на них антибактериальные мази.

• Обработка полости рта и носа проводится салфетками, смоченными в растворе фурацилина и намотанными на корнцанг. Иногда используется шприц с физиологическим раствором. Обрабатывают полость рта и носа 2 раза в день, утром и вечером (среди дня – по указанию врача). Больным в коматозном состоянии эту процедуру проводят 6 раз в день, пациентам с умеренным расстройством сознания – немного реже, остальные выполняют ее сами.

• Уход за слизистыми оболочками больного в коме. Если человек в коматозном состоянии лежит с открытыми глазами, у него может развиться сухость слизистых оболочек. Для того чтобы не произошло инфицирования и высыхания склер, необходимо положить больному на глаза марлю, смоченную фурацилином. Если приоткрыт рот, надо увлажнять и полость рта.

• Бинтование ног производится лежачим больным каждый день. В течение дня бинты несколько раз снимаются (на час-другой), но в принципе лежачий больной должен постоянно находиться в эластичных бинтах: ведь мышцы ног у него бездействуют и кровообращение нарушается. Обычно бинтуют голени до колена.

• Использование и обработка мочевого катетера. Катетеризированным пациентам регулярно промывают мочевой пузырь и катетер фурацилином. Соответственно, если катетер забился, его нужно поменять (проверять необходимо 3 раза в день).

• Использование и обработка интубационной трубки. Санация трубки (обычно в ней скапливается слизь из бронхов) обычно производится при помощи отсоса раствором фурацилина каждые 4 ч. Необходимо следить за тем, чтобы трубка не пересыхала. Иногда, если дыхание учащенное, назначается дополнительное медленное капельное введение физиологического раствора, либо используются увлажнители. Если пациенту поставили назальный катетер нужно присматривать за тем, чтобы он не смещался и чтобы в увлажнительной бутылочке не закончилась вода. Раз в сутки эту бутылочку обрабатывают специальным дезинфицирующим раствором.

Медикаментозная терапия, включающая базовую терапию инсульта и дифференцированное лечение различных видов инсульта.

Базовая терапия острого нарушения мозгового кровообращения включает следующие основные мероприятия: предупреждение и устранение нарушений дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы, нормализация водно-электролитного баланса, профилактику вторичных соматических расстройств и их лечение.