Лекция № 8 теме «сестринский уход при заболеваниях нервной системы органического генеза у лиц пожилого и старческого возраста»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с заболеваниями нервной системы органического генеза, дифференциальной диагностике этих заболеваний, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию экстренной помощи и уходу за больными с данной патологией.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни и за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН

1. Сестринский уход при болезни Паркинсона.

2. Сестринский уход при болезни Альцгеймера.

СУ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Болезнь Паркинсона – (дрожательный паралич, идиопатический паркинсонизм) представляет собой хроническое, неуклонно прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, при котором отмечается дефицит дофамина в его структурах, отвечающих за двигательную активность и тонус мышц.

Как правило, болезнь Паркинсона начинается между 40-70 годами, чаще всего – на шестом десятилетии жизни. Распространённость болезни Паркинсона в популяции после 60 лет составляет 1%, т.е. заболевание поражает в среднем каждого 100-го пожилого человека.

Причины развития болезни Паркинсона неизвестны. Семейный анамнез отмечается лишь в 5% случаев. Одним из первых клинических проявлений заболевания бывает изменение почерка – уменьшаются размеры букв и чёткость их написания. Постепенно возникает ощущение скованности. Характерна гипомимия. Лицо становится маскообразным, иногда – с застывшей гримасой удивления или печали, что может быть обусловлено некоторым расширением глазных щелей. Значительно урежаются мигательные движения век, речь становится монотонной, невнятной. Больные могут длительное время находиться в позах, невозможных для здоровых людей – например, лежат, держа голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). Значительно изменяется походка. Первые шаги делаются с большим усилием, а затем больной двигается мелкими, семенящими шагами, темп ходьбы постепенно нарастает. Остановиться бывает так же трудно, как и начать движение. Изредка под влиянием радости или страха наблюдается временное «растормаживание»: больной, с трудом поднимавшийся со стула легко взбегает по лестнице, танцует, ходит, перешагивает через небольшие препятствия.

Другое важное проявление болезни Паркинсона – мышечная ригидность. По мере прогрессирования заболевания она постепенно нарастает, что сопровождается развитием характерной позы с преобладанием сгибателей: шея и спина согнуты, голова наклонена вперёд, руки согнуты в локтевых суставах и приведены к туловищу, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При исследовании пассивных движений ощущается усиленное сопротивление, выраженное на протяжении всего времени выполнения движений как при сгибании, так и при разгибании. Для тремора при болезни Паркинсона характерна его частота – 4-8 колебаний в секунду. Чаще всего дрожание начинается с пальцев кисти по направлению к остальным, они напоминают движения при счёте монет или скатывании пилюль. Обычно тремор более выражен в состоянии покоя и заметно уменьшается при выполнении целенаправленных движений. Начавшись с пальцев рук, он по мере прогрессирования болезни распространяется на другие мышечные группы, захватывая нижнюю челюсть, язык, губы, нижние конечности. Эмоциональное напряжение, повышенное внимание обычно усиливают тремор. Он исчезает во время сна. Выраженность тремора может уменьшаться вплоть до полного исчезновения при значительном повышении ригидности на поздних стадиях заболевания.

При болезни Паркинсона нарушены постуральные функции – больным трудно регулировать положение центра тяжести тела, они часто подают и при этом не способны предупредить ушибы, т.к. защитная реакция не успевает срабатывать. Затрудняется и ходьба. У больных отмечаются и вегетативные расстройства, более выраженные на поздних стадиях заболевания: гиперсаливация, сальность кожи лица, повышение потливости или, наоборот, сухость кожи, задержка мочеиспускания, запоры. Могут возникать вегетативные кризы, сопровождающиеся резкой гиперемией лица, повышенной потливостью, тахикардией, эмоциональным напряжением. Характерны психические изменения: повышенная раздражительность, «прилипчивость», плаксивость, депрессия, иногда приводящая к суицидальным действиям. Возможно развитие деменции (слабоумия). На поздней стадии болезни Паркинсона у пожилых больных, страдающих деменцией, нередко встречаются психические нарушения. Они могут возникать спонтанно, но чаще бывают индуцированы противопаркинсоническими средствами и появляются с началом приёма нового препарата или увеличение его дозы («лекарственные психозы»), а также в связи с сопутствующим заболеванием.

Ранним признаком развивающегося психоза могут быть яркие, драматические сновидения. Затем появляются зрительные галлюцинации, часто – в виде чётких изображений людей или животных; галлюцинации не носят устрашающего характера и возникают на фоне относительно ясного сознания (больной сохраняет критику к своему состоянию). Если вовремя не изменить схему приёма противопаркинсонических препаратов или не принять терапевтические меры в связи с острым интеркуррентным заболеванием (например, мочевой или легочной инфекцией) или декомпенсацией хронического соматического заболевания, галлюцинации становятся устрашающими, присоединяются бредовые расстройства, развивается делирий с нарушением сна, дезориентацией, возбуждением, расстройством внимания.

Соотношение выраженности основных симптомов заболевания может значительно колебаться. В связи с этим выделяют акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательную формы болезни Паркинсона. У некоторых больных при длительном течении заболевания возможна трансформация одной клинической формы в другую.

Лечение. Универсальных схем лечения болезни Паркинсона не существует. Лечебную программу индивидуализируют с учётом выраженности отдельных симптомов заболевания, степени функциональной дезадаптации, а также наличия побочных эффектов терапии. Рационально подобранная схема лечения позволяет добиться длительно сохраняющихся хороших результатов. Внедрение в практику дофаминергичской терапии позволяет предупреждать тяжёлую инвалидизацию при прогрессировании болезни. Если диагноз поставлен рано, когда проявления заболевания минимальны и не нарушают повседневной социальной или бытовой активности, лекарственную терапию можно не назначать, поскольку средств, достоверно замедляющих прогрессирование заболевания, пока нет, однако известны лекарства, которые могут вызывать нежелательные явления. Пациентам следует наблюдаться у врача, поддерживать физическую активность (путём занятий лечебной физкультурой – ЛФК – и т.п.); больным и членам их семьи должна быть оказана психологическая помощь.

Если возникают ригидность и гипокинезия, затрудняющие выполнение целенаправленных движений, необходимо назначить противопаркинсонические препараты (по отдельности или в комбинации).

Поскольку этиология болезни Паркинсона на сегодняшний день не выяснена до конца, этиотропного лечения заболевания не существует. Не следует стремиться к полной ликвидации симптомов болезни. Лечение направлено на замедление её прогрессирования, коррекцию симптомов, максимальное восстановление повседневной активности при использовании минимальных доз безопасных для пациента препаратов. Основным методом лечения является фармакотерапия. В связи с её успехами хирургические методы (стереотаксические операции, глубокая стимуляция мозга) применяются довольно редко и лишь при неэффективности консервативного лечения.

Наряду с основополагающими методами терапии болезни Паркинсона (фармакотерапией и хирургическим лечением) всем пациентам крайне необходима реабилитационная терапия. Пациенты нуждаются как в социальной помощи (наблюдение специалистов-неврологов, обеспечение лекарственными препаратами, поддержание как можно дольше трудовой активности и социальных контактов), так и в психологической поддержке, необходимой для адаптации к хроническому прогрессирующему заболеванию. Основой психологической помощи является рациональная психотерапия. Пациентам и их близким должны быть разъяснены реальные возможности терапии болезни Паркинсона. Наряду с контролем двигательных нарушений необходима динамическая оценка эмоционального состояния пациента. В случае наличия депрессии и/или тревоги показано комплексное лечение этих расстройств путём фармако- и психотерапии.

Роль медицинского персонала в психологической поддержке пациентов на начальных стадиях заболевания чрезвычайно важна. Терпеливое, мягкое обращение позволяет больным адаптироваться к своему заболеванию, избежать тяжёлых депрессивных состояний, помогает радоваться жизни, строить планы на будущее с учётом своего нового состояния. Общаясь с пациентами, необходимо подчёркивать, что заболевание ухудшает качество жизни, но не является в настоящий момент угрозой для неё. Многие больные утром чувствуют себя разбитыми, находятся в состоянии депрессии. Свежие цветы на столике около кровати, добрые слова поднимают настроение. Если больной с утра чувствует себя неважно, ему необходимо давать лекарства ещё до подъёма, прямо в постели. Обычно улучшение наступает через 15-20 мин, больной становится более подвижным, активным. Некоторые препараты переносятся плохо, особенно натощак. Перед их приёмом можно что-нибудь съесть. Подняться с кровати без посторонней помощи больному очень сложно, ему нужно в этом помочь, причём сам процесс вставания лучше разбить на 2 этапа: сначала больной должен сесть на край кровати, а затем – встать на ноги. Пищу, в том числе и хлеб, нужно резать на мелкие кусочки, чтобы было легче её брать и подносить ко рту. При сильном треморе можно предложить пациенту пить через соломинку. Помогайте больным садиться на стул и вставать из-за стола – эти движения им трудно даются.

Старайтесь никогда не торопить больного (при ходьбе, приёме пищи, выполнении гигиенических процедур).

Ослабить мышечную дрожь можно при помощи тёплых ванн.

Посоветуйте пациенту при ходьбе широко размахивать руками, опуская ногу на пятку – это облегчит ходьбу.

ЛФК – важный дополнительный метод терапии. Имеются данные о положительном влиянии физических упражнений на ряд симптомов болезни Паркинсона (брадикинезию, поступальные расстройства), причём эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после окончания занятий. Помимо этого, физические упражнения снижают риск развития вторичных костно-мышечных изменений; являющихся следствием брадикинезии, ригидности, дискинезий. Целью физических упражнений, является повышение силы и гибкости мышц, но не наращивание их массы. Особое внимание должно уделяться тренировке группы разгибательных мышц для противодействия формированию сгибательной позы при болезни Паркинсона.

У пациентов с болезнью Паркинсона часто снижается масса тела, что обусловлено ухудшением аппетита в связи с депрессией, побочными эффектами противопаркинсонических препаратов (тошнотой, рвотой), затруднением жевания, мышечной гипотрофией вследствие брадикинезии, повышенной двигательной активностью, связанной с выраженными дискинезиями. Поэтому при болезни Паркинсона показано сбалансированная диета. На любых стадиях заболевания в рацион должны входить волокнистая пища (фрукты, овощи, отруби) и достаточное количество воды (около 2 л в день) для профилактики и лечения запоров. На поздних стадиях заболевания, когда развиваются наиболее тяжёлые формы двигательных флюктуаций, следует придерживаться низкобелковой диеты (рекомендуемая суточная доза белка – 0,8 г на 1 кг массы тела). При этом большую часть белковой пищи надо принимать во второй половине дня. Пожилым пациентам, соблюдающим низкобелковую диету и в связи с этим ограничивающим потребление молочных продуктов, необходимо включать в рацион ежедневно 1000-1500 мг кальция с целью профилактики остеопороза. Если масса тела снижается на фоне низкобелковой диеты, необходимо повысить содержание в рационе углеводов и ненасыщенных жиров. При затруднениях с соблюдением сбалансированной диеты показан приём поливитаминов.

Сейчас благодаря успехам медицины можно значительно повысить качество жизни больных болезнью Паркинсона и в течение многих лет сохранять у них социально-бытовую активность.

СУ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Болезнь названа именем немецкого учёного Алоиса Альцгеймера, который в 1906 г. описал изменения в мозговой ткани 55-летней женщины, умершей, как тогда писали, от необычной психической болезни. Благодаря усилиям многих исследователей получены достоверные данные о сущности болезни и наиболее яркого её признака – деменции (слабоумия). Известно, что в основе заболевания лежит постепенное разрушение клеток и тканей головного мозга, особенно тех его участков, которые отвечают за память и мышление. Симптоматика обычно медленно, но неуклонно прогрессирует. Болезнь, как правило, продолжается 5-10 лет. Постепенно утрачиваются когнитивные функции (память, суждения, абстрактное мышление, математические способности). Происходит распад эмоциональной сферы и личности в целом, утрачиваются двигательные навыки, особенно речевые. Больной перестаёт узнавать даже родных и близких, он прикован к постели, не может обслуживать себя.

В США болезнью Альцгеймера страдает примерно половина от общего числа больных с деменцией. Статистических данных по России нет. Болезнь поражает представителей всех социальных групп и не связана с принадлежностью к определённому слою общества, полу, национальности и проживанием в определённой географической местности. Хотя наиболее часто заболевание отмечается у людей престарелого возраста, встречается оно и среди более молодых.

Болезнь Альцгеймера по-разному сказывается на разных людях. Во многом это зависит от того, каким был человек до болезни, т.е. от его личности, физического состояния, образа жизни. Заболевание подкрадывается незаметно, определить его начало и дифференцировать его с так называемой старческой забывчивостью, которой страдает огромное количество пожилых людей, весьма сложно. Кому из нас не приходилось быть свидетелем того, как люди ищут ключи или часы, которые буквально секунду назад лежали перед глазами и вдруг как сквозь землю провалились, или самим заниматься такими поисками?

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА.

Ранняя стадия.

Ранняя стадия обычно проходит незамеченной. Родственники, друзья и часто специалисты неверно приписывают симптомы старости пациента, считая их нормальной частью процесса старения. Поскольку болезнь развивается постепенно, нередко бывает трудно определить точное время её начала. Постепенно у человека:

Возникают затруднения при подборе слов в разговоре;

Ухудшается кратковременная память;

Возникают серьёзные затруднения при принятии самостоятельных решений;

Нарушается восприятие окружающей среды, узнавание объектов, человек легко теряется, особенно в необычной обстановке;

Отмечается дезориентация во времени;

Нарушается понимание сложных и абстрактных мыслей;

Пропадает инициатива и побуждения действовать, отмечаются безучастность и замкнутость;

Может развиваться депрессия, появляются признаки агрессии;

Возникают затруднения при выполнении сложной домашней работы (например, приготовление пищи);

Пропадает интерес к своим хобби и другим ранее любимым занятиям.