Лекция № 5 тема «сестринский уход при заболеваниях обмена: гипотиреоз, тиреотоксикоз, ожирение у лиц пожилого и старческого возраста»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с заболеваниями обмена, дифференциальной диагностике этих заболеваний, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию экстренной помощи и уходу за больными с патологией обмена веществ.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН.

1. Сестринский уход при гипотиреозе.

2. Сестринский уход при тиреотоксикозе.

3. Сестринский уход при ожирении.

СУ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

Гипотиреоз – синдром патологического понижения функции щитовидной железы, заключающейся в уменьшении или прекращении поступления тиреоидных гормонов в кровь. Среди других эндокринных заболеваний удельный вес гипотиреоза постепенно увеличивается с возрастом.

В 90 –100% гипотиреоз у пожилых – первичный. Чаще встречается у женщин вследствие:

Аутоиммунных воспалительных заболеваний или деструктивных процессов в щитовидной железе (хронический аутоиммунный тиреоидит, амилоидоз, туберкулёз, сифилис) – 50 – 90%;

Субтотальной и тотальной струмэктомии;

Дефицита йода в окружающей среде (эндемический зоб);

Лечения радиоактивным йодом, а также при лучевых воздействиях на область шеи;

Нередко (до 30%) гипотиреоз возникает при длительном приёме препаратов йода, использовании рентгеноконтрастных препаратов J131 с диагностической целью. По-видимому, в этих ситуациях проявляется скрытый гипотиреоз.

Деление гипотиреоза на лёгкий, средний и тяжёлый носит условный характер. Следует отметить, что термином микседема (слизистый отёк) обозначают тяжёлое течение заболевания с выпотом в серозные полости.

В основе резвития гипотиреоза лежит длительный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов со снижением окислительных процессов в органах и тканях, понижением выработки макроэргических соединений, снижением основного обмена. Всё это ведёт к тяжёлым функциональным нарушениям ЦНС, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, дистрофическим процессам в органах, накоплению гидрофильных кислых мукополисахаридов в соединительной ткани, в результате чего развиваются своеобразные плотные отёки. Нарушаются все виды обмена: понижается синтез и распад белка, увеличивается содержание холестерина, b – липопротеидов, повышается толерантность к углеводам, отмечается задержка натрия и воды.

Клиническая картина полиморфна. Заболевание развивается постепенно. Больные жалуются на вялость, сонливость, ослабление памяти, апатию, медлительность, прибавку веса, зябкость, снижение температуры, запоры, снижение слуха. Лицо отёчное, амимичное, желтовато-бледное, кожа грубая, сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь, губы отёчные, язык увеличен, с отпечатками зубов. Отмечается тусклость и выпадение волос, наружных участков бровей, исчерченность и ломкость ногтей. Голос грубый, речь замедленная. Плотные отёки распространяются на руки, ноги, туловище. При надавливании в отёчных тканях не остаётся ямки. В тяжёлых случаях при микседеме может быть жидкость в полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит). Боли в сердце чаще тупые, ноющие, у пожилых людей может быть типичная стенокардия. Все размеры сердца увеличены, тоны глухие, брадикардия, артериальное давление пониженное, за счёт уменьшения систолического и минутного объёма крови. В ряде случаев отмечается гипертензия. Сердечные нарушения связывают с интерстициальным отёком, уменьшением содержания калия в миокарде, выпотом в перикард. Характерна ЭКГ: низкий вольтаж, синусовая брадикардия, замедление атриовентрикулярной и желудочковой проводимости, нарушение процессов реполяризации миокарда. Постепенно могут развиваться признаки хронической сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечается склонность к очаговым пневмониям с затяжным течением. В желудочно-кишечном тракте: гипо- и ахлоргидрия, метеоризм, упорные запоры, наклонность к образованию камней в желчевыводящих путях. В почках – понижение клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции ведут к олигурии с высоким удельным весом мочи, может быть протеинурия. В тяжёлых случаях возможно нарушение психики. Отмечается поражение прериферической нервной системы в виде полиневритов, могут быть псевдотабетические и фуникулярные расстройства, удлинение времени рефлекса с ахиллова сухожилия, миопатии с двигательными расстройствами, преимущественно на проксимальных отделах, артропатии.

При исследовании крови часто выявляется нормохромная или пернициозная анемия. Характерна холестеринэмия, гипогликемия, гипернатриемия, гипокалиемия, диспротеинемия.

Щитовидная железа может быть не увеличена или определяется диффузный, диффузно-узловой зоб (эндемический, Хашимото, Риделя). Для людей старшего возраста характерно скрытое начало заболевания, моно- или олигосимптомное течение, что затрудняет диагностику гипотиреоза. Кроме того, сам процесс старения (слабость, адинамия, депрессия, потеря памяти, снижение слуха, запоры, брадикардия) маскируют симптомы гипотиреоза.

Диагностическими критериями первичного гипотиреоза являются снижение уровня тироксина, трийодтиронина, белково-связанного йода и повышение тиреотропного гормона. Суммарное поглощение J131 меньше 6%.

При лечении гипотиреоза у пожилых предпочтение отдают тироксину. Назначение препаратов, содержащих Т3, нежелательно, т.к. при старении отмечается повышенная чувствительность тканей к действию тиреоидных гормонов, и больной может оказаться в ситуации, когда лечение скорее приведёт к смерти, чем сама болезнь. Поэтому у пожилых больных лечение начинают с небольших доз тироксина или тиреоидина (10 – 15 мг), постепенно через 2 –3 недели увеличивая дозу до достижения эутиреоза. Объективным критерием компенсации у больных старческого возраста служит уровень общего Т4 крови. Ориентироваться в лечении на содержание ТТГ у пожилых нельзя, т.к. у них снижена чувствительность гипофиза к периферическим гормонам.

При появлении болей в сердце типа стенокардии необходимо провести контроль ЭКГ и снизить дозу препарата до уровня предыдущей, во избежание инфаркта миокарда. Показаны курсы лечения АТФ, кокарбоксилазой, липотропными средствами.

Гипотиреоидная кома развивается чаще всего у женщин ближе к 70 годам жизни, зимой, характеризуется гипотермией, гиповентиляцией, коллапсом. Интенсивная терапия малоэффективна. Летальность достигает 70%.

СП ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Тиреотоксикоз – это синдром патологического повышения функции щитовидной железы. Тиреотоксикозом болеет 0,65 – 1% населения. На долю пожилых людей приходится около 25% тиреотоксикоза от общего числа больных. Если в молодом возрасте он развивается чаще у больных с диффузным токсическим зобом, то у пожилых - преобладают узловые формы зоба или токсическая аденома. Пусковым фактором являются психическая травма, инфекция. Существенную роль в развитии узлового токсического зоба играет применение йода (отхаркивающие микстуры с йодом, полоскание йодом, применение J – контрастных веществ).

Патогенез симптомов тиреотоксикоза обусловлен катаболическим влиянием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и ткани, нарушением обеспечения организма энергеническими ресурсами (АТФ), а также повышением чувствительности к катехоламинам. В большинстве случаев у пожилых пациентов классическая симптоматика тиреотоксикоза отсутствует. Глазных симптомов нет. Наблюдается психическая заторможенность, депрессия, эмоциональная нестабильность, выраженная мышечная слабость (апатетический сенильный гипертиреоз). Аппетит снижен, отмечаются приступообразные боли в животе, вместо запоров – учащение стула, быстрое похудание. Эти симптомы являются поводом для обследования по подозрению на онкологическое заболевание. Мелкий тремор воспринимается как паркинсонизм. Но следует обратить внимание на тёплую влажную тонкую кожу. Особенно часто встречаются сердечно-сосудистые расстройства. «Больные тиреотоксикозом болеют сердцем и умирают от заболевания сердца» (С.П. Боткин). В 20 – 70% случаев их беспокоит тахикардия, но встречаются больные и с брадикардией. Самое частое проявление тиреотоксикоза у пожилых – мерцательная аритмия, которую расценивают как проявление ИБС. Недостаточность кровообращения, рефрактерная к сердечным гликозидам, может быть единственным признаком тиреотоксикоза пожилых. На ЭКГ отмечается увеличение и уширение зубца Р во 2 и 3 стандартных отведениях, вертикальная электрическая ось, что не свойственно пожилым, депрессия ST и Т. В 20% случаев повышается артериальное давление. Заболевание может сочетаться с сахарным диабетом, хронической надпочечниковой недостаточностью (пигментная форма тиреотоксикоза).

Незначительное увеличение щитовидной железы, чаще всего загрудинной локализации, затрудняет диагностику заболевания. Поэтому только в 25% случаев тиреотоксикоза у пожилых диагносцируется клинически. Диагноз тиреотоксикоза подтверждается при выявлении гипохолестеринемии, гипо-b-липидэмии, повышением Т3, Т4 тироксинсвязывающего глобулина, снижением ТТГ.

По тяжести течения тиреотоксикоз подразделяется на 3 степени:

Лёгкая степень – клиническая симптоматика слабо выражена, похудание на 10 – 15% от исходной массы тела, постоянная тахикардия не более 100 ударов в минуту;

Средняя степень – выраженная клиническая симптоматика, похудание на 20%, тахикардия в покое от 100 до 120 ударов в минуту;

Тяжёлая степень - клиническая симптоматика резко выражена, потеря веса доходит до 50%, тахикардия нередко более 120 ударов в минуту. В эту группу входят также больные, у которых течение болезни осложнилось мерцательной аритмией, выраженной сердечной недостаточностью, тиреотоксическим гепатитом, психозами, тиреотоксическим кризом, миопатией.

Консервативное лечение диффузного токсического зоба проводится мерказолилом в дозе до 30 мг в сочетании с b-блокаторами, небольшими дозами сердечных гликозидов, препаратами калия. Дозу мерказолила постепенно, по достижении клинического эффекта ( через 4 – 5 недель) снижают до поддерживающей (1 – 2 табл.). Длительность лечения 1,5 – 2 года. При отсутствии эффекта рекомендуется лечение радиоактивным йодом. Опасность развития рака щитовидной железы не имеет отношения к старости, а гипотиреоз у пожилых протекает легче, чем у молодых.

Узловые и смешанные формы зоба подлежат хирургическому лечению в состоянии медикаментозного эутиреоза.

СУ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Ожирение – распространённое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в подкожной клетчатке. Ожирением страдает 26% взрослого населения. Оно является достоверным фактором риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний – атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, заболеваний гепатобилиарной системы, опорно-двигательного аппарата.

Ожирение – полиэтиологическое заболевание. Оно делится на первичное и вторичное. Наиболее частая причина алиментарная, заключающаяся в избытке поступления энергии с пищей по сравнению с энерготратами. Первичное ожирение составляет более 75% случаев ожирения.

Ожирение, сопутствующее различным эндокринным заболеваниям(эндокринное ожирение) и поражениям мозга(гипоталамическое ожирение), относится к вторичному и не определяется как самостоятельное заболевание. В патогенезе ожирения имеет значение не только избыточная энергетическая ценность пищи, но и её состав, режим питания.

Существенную роль в развитии болезни играет снижение физической активности у лиц пожилого и старческого возраста. Определённое значение в углублении нарушений энергетического дисбаланса организма имеет также соблюдение людьми пожилого возраста прежних традиций и привычек в питании, возможно имеет место снижение чувствительности гипоталамического центра аппетита к действию глюкозы. Кроме того, существует наследственная предрасположенность к ожирению. В развитии ожирения в пожилом возрасте играют роль возрастные изменения метаболизма (развивается гиперинсулизм, снижается толерантность к глюкозе, истощается инсулиногенез в b-клетках поджелудочной железы и развивается сахарный диабет). У больных сахарным диабетом в 60 – 80% развивается ожирение. Изменения липидного обмена, вслед за углеводным, предрасполагают к накоплению избыточного жира. Изменения гормонального статуса, снижение функциональной активности щитовидной железы при старении, возрастное угасание функции половых желёз, которые активно влияют на жиромобилизирующие процессы в жировой ткани, также играют роль при развитии ожирения в старости.

Избыточная энергетическая ценность потребляемой пищи ведёт к изменению обмена липидов, углеводов, преобладанию липогенеза над липолизом и отложению жира в «жировых депо». Ожирение рассматривается как болезнь метаболизма.

Основной объективный показатель ожирения – масса тела, степень её превышения над идеальной массой, соответствующей росту и телосложению.

Различают четыре степени ожирения:

Первая степень – масса тела превышает должную на 15 – 29%:

Вторая степень – на 30 – 49%:

Третья степень – на 50 – 100%;

Четвёртая степень – более чем на 100%.

• Расчет индекса массы тел (индекс Кетле) ИМТ = М/Р² (кг/м²)

• Оценивают индекс массы тела, по следующим критериям: < 18,5 -недостаточная масса тела; 18,5-24,9 - норма; 25,0-29,9 - избыточная масса тела; 30,0-34,9 - ожирение, 1 степени; 35,0-39,9 - ожирение, 2 степени; > 40,0 - ожирение, 3 степени.

Первичное ожирение у пожилых вызывает целую цепь патологических изменений в других органах и системах: атеросклероз, артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания гепатобилиарной системы и опорно-двигательного аппарата.

Все виды ожирения патогенетически связаны с нарушениями регулярной функции гипоталамуса, где находится пищевой центр, регулирующий пищевое поведение. Клиническое проявления различных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и наличии или отсутствии симптомов нервной или эндокринной систем. Алиментарное- встречается наиболее часто, обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста. Для элементарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожно- жировая ткань распределяется равномерно, признаков эндокрийных патологий нет. Гипоталамическое- наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (опухоли, травмы, инфекции). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитее тучности. Отложение жира преимущественно на животе (в виде фартука) ягодицах бедрах. Нередко возникают периодические изменение кожи: (сухость, белые или розовые полосы растяжения). По клинике (головная боль, растройство сна) и по данным неврологического обследования удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамичесих Р- Р наблюдаются признаки вегетативной дисфункции- повышения АД, нарушения потоотделения, вегетативные кризы. Эндокринное ожирение развивается при некоторых эндокринных заболеваниях: (гипотиреозе, болезни Инценко- Кушинго) симптомы этих заболеваниях преобладают в клинике. Характерно: неравномерное отложение жира на теле, маскулинизация. Своеобразным видом ожирения является болезнь Деркума или болезненный липоматоз, для которого характерно наличие жировых узлов, болезненых при пальпации.

Общие симптомы для всех видов ожирения:

сердечно- сосудистая система- тахикардия, повышения АД, приглушенность тонов.

Дыхание- развивается дыхательная недостаточность, обусловленная высоким стоянием диафрагмы.

ЖКТ- склонность к запорам, жировая инфильтрация печени, симптомы холецистита и панкреатита .

Лечение. Как и любое хроническое заболевание, ожирение требует длительного лечения и наблюдения. Лечение преследует следующие цели: достижения оптимальной массы тела и предотвращения ее увеличения, адекватный контроль сопутствующих ожирению нарушений, улучшения качества и увеличение продолжительности жизни больных. Лечение предшествует тщательное обследование пациентов для выявления гормональнометаболических нарушений.

В настоящие время принята методика поэтапного снижения массы тела, поскольку при интенсивном и значительном и значительном уменьшении (на20- 25кг.) она, как правило, быстро восстанавливается и даже увеличивается по сравнению с исходной. Применяются не медикаментозное лечение ожирения(соответствующее обучение больных, правильное питание, увеличение физической активности); медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Самое сложное - удержать массу тела после ее снижения. Это объясняется низкой комплексностью больных, отсутствием стойкой мотивации на длительное изменение образа жизни и в первую очередь привычек питания. Ожирение требует лечения на протяжении всей жизни, что невозможно без активного участия пациента; он должен быть осведомлен о своем заболевании, владеть средствами самоконтроля. Основой немедикаментозного лечения ожирения является правильное питание, обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. В результате длительного существующего положительного энергетического баланса(преобладание поступления энергии над ее расходом) происходит накопление жировой ткани и увеличение массы тела. Основные источники энергии: белки( в1г содержится 4ккал), жиры и углеводы (4ккал) и алкоголь (7ккал). Поэтому для уменьшения поступления энергии в первую очередь ограничивают жиры и алкоголь.

Основные рекомендации по рациональному питанию.

Сбалансированное потребление белков, жиров и углеводов в суточном рационе, углеводы – 55%, с ограничением в рационе продуктов с высоким гликемичкским индексом и включением продуктов богатых клетчаткой, белки – 15%, с уменьшением продуктов содержащих животный белок(в них много» скрытого» жирами холестерина), жиры не более 30%, сограничением животных жиров. Для создания отрицательного энергетического баланса рекомендуется уменьшить суточную калорийность на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200ккал/сут, для мужчин – 1500 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на0,5-1 кг в неделю. После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают суточную калорийность, это необходимо для последующего удержания массы тела в течение 6-9 мес. Низкокалорийную диету(500-700 ккал) и голодание людям пожилого истарческого возраста проводить не рекомендуется.

Основной принцип лечения – регулирование энергетической ценности рациона. Увеличение энергетических трат путём дозированных физических нагрузок – второй физиологический путь устранения энергетического дисбаланса.

Основные принципы лечебного питания при ожирении:

оптимальное содержание белка в пище (80/100 г); значительное увеличение объёма пищи за счёт овощей; ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; ограничение жиров животного происхождения и увеличение доли растительных жиров (50% от общего количества пищи); многократное (5 –6 раз в день) питание; исключение острых продуктов, возбуждающих аппетит; ограничение поваренной соли и жидкости; использование разгрузочных диет. В комплексном лечении ожирения широко применяется фармакотерапия:Для снижения аппетита – фепранон, дезапемон.

В настоящее время для лечения ожирения применяют средства, уменьшающие поступления энергии (меридиа, ксеникал, тримекс) и увеличивающие ее расход (меридиа). Эффективные как моно терапия, так и сочетание препаратов. Меридиа характеризует центральным механизмом действия: селективно тормозит активность нервной симпатической системы, увеличивая трату энергии. В отличии от применявших ранее препаратов не вызывает привыкания и зависимости, развития легочной гипертензии и поражение клапанов сердца не обладает нейротоксичностью. Из побочных явлений отмечаются сухость во рту, головокружение, потливость, бессонница, незначительное повышение АД учащение частоты сердечных сокращений. Препарат применяется однократно в дозоре 10- 15 мг/сут. Ксеникал- препарат периферического действия, блокирует активность панкреатической липазы, что на 30% уменьшает всасывание холестерина и триглицеридов в кишечнике, способствует нормализации липидного и углеводного обмена, не оказывает системного воздействия. Побочные эффекты – стеаторея, жидкий стул. Препарат безопасен и может применяться длительно ( в дозе 120мг не более 3 раз всутки во время приема пищи).

Сиофор – препарат периферического действия, снижает повышенную продукцию глюкозы печенью за счет подавления глюконеогенеза. Уменьшает периферическую инсулинорезистентность и увеличивает утилизацию глюкозы в мышцах, печени и жировой ткани. Препарат широко применяется у больных сахарным диабетом 2-го типа с ожирением, возможно его применение убольных с абдоминальным ожирением и гиперинсулинемией без проявлений СД II типа для уменьшения инсулинорезистентности. Побочные эффекты: диарея, тошнота, анорексия. Противопоказания: сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени, почек, легких. Применяется по 500 мг 2 раза в сутки.

В настоящее время широко применяются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка) и комбинированные вмешательства (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). После хирургического лечения избыток массы тела уменьшается на 50-70%.

ЛЕКЦИЯ № 6

ТЕМА «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с воспалительными заболеваниями МЧП, дифференциальной диагностике этих заболеваний, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию экстренной помощи и уходу за больными с патологией мочевыделительной системы.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН

1. СУ при остром гломерулонефрите.

2. СУ при хроническом гломерулонефрите.

3. СУ при пиелонефрите.

4. Су при цистите.

5. СУ при хроническом простатите.

СУ ПРИ ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

Хотя, как и у молодых людей, ведущая роль в этиологии ОГН остается за b-гемолигическим стрептококком, однако с возрастом повышается этиологическая значимость других бактерий и вирусов, а также системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, среди которых наиболее частой причиной ОГН являются узелковый периартериит, геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Геноха), синдром Гудпасчера, реже - синдром Вегенера и еще реже - гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Особенностью патогенеза ОГН у лиц пожилого и старческого возраста являются менее интенсивная, чем у молодых людей, ответная иммунная реакция организма на этиологические факторы и обусловленное этим более умеренное повреждение структуры почечных клубочков.

КЛИНИКА

Клиническая картина ОГН в большинстве случаев слабо выражена, заболевание протекает атипично. Как экстраренальные признаки (отеки, гипертензия), так и ренальные (мочевой синдром) выражены незначительно. Обычно в клинической симптоматике на первый план выступают тяжелые осложнения, под маской которых нередко и протекает ОГН. Наиболее характерный экстраренальный признак ОГН - отеки - у гериатрических больных встречаются реже, они носят преходящий характер и значительно менее выражены, чем у лиц молодого возраста. Часто такие отеки ошибочно расцениваются как сердечные вследствие недостаточности кровообращения, и больных госпитализируют в кардиологические отделения с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза и т. п. Кардиальные симптомы у лиц пожилого и старческого возраста нередко бывают первыми проявлениями ОГН, рано возникают и часто протекают с тяжелыми проявлениями острой левожелудочковой недостаточности, вплоть до развития кардиальной астмы с переходом в острый отек легких и неблагоприятным исходом. У преобладающего большинства больных развивается артериальная гипертензия. Мочевой синдроме в этой группе больных в большинстве случаев бывает незначительно либо умеренно выраженным.

Хотя по частоте отдельных клинических форм ОГН у людей старших возрастов существенно не отличается от таковых у лиц молодого и среднего возраста, однако тяжесть клинических проявлений при, казалось бы, благополучном его течении более выражена у гериатрических больных. ОГН у них чаще и раньше осложняется ОПН и сердечной недостаточностью, поражением печени, нарушением эритропоэтической функции и функции дыхания.

Иногда симптомы поражения других органов с нарушением их функций выступают в клинической картине ОГН на первый план, затушевывают основные проявления этого заболевания и существенно затрудняют его диагностику.

Развитие ОГН на фоне разнообразной старческой патологии внутренних органов ставит перед врачами-клиницистами порой очень сложные задачи, направленные на выяснение причин появления или нарастания симптомов сердечной недостаточности у больных с предшествующими заболеваниями сердца, установление причины отечного синдрома и ПН.В связи с этим трудно распознать ОГН у больных старших возрастов.

ДИАГНОСТИКА

При диагностике ОГН у лиц этой возрастной группы следует учитывать скудность мочевого синдрома (протеинурии, эрйтроцитурии), хотя в отдельных случаях гематурия может быть выраженной и достигать степени макрогематурии. У пожилых людей ОГН чаще, чем у молодых, сопровождается умеренной нормохромной анемией; реже у них наблюдается лейкоцитоз; чаще определяются гипо- и диспротеинемия, развивается почечная недостаточность с явлениями ацидоза, снижение клубочковой фильтрации.

Рентгенологические и радиоизотопные методы в диагностике ОГН используют редко, поскольку они малоинформативны. Чаще прибегают к ультразвуковым методам исследования, достаточно информативным и не дающим осложнений

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ОГН у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности и трудности. В связи с отрицательным влиянием на функции стареющего организма гиподинамии не рекомендуется назначать постельный режим на длительный срок; пребывание в постели должно быть не только по возможности коротким, но и активным. Таким больным не показано ограничение жидкости в связи со снижением в этом возрасте концентрационной функции почек. Хотя ограничение соли (главным образом натрия) и является весьма важным лечебным фактором, однако оно не должно превышать 5-6 г в сутки из-за возможности нарушения водно-солевого баланса и развития внеклеточной дегидратации и внутриклеточной гипергидратации. С целью предупредить гипергидратацию в связи с нередко наблюдаемой олигурией суточное потребление жидкости у них не должно превышать объема мочи за предыдущий день с добавлением 400-500 мл (с учетом внепочечных потерь жидкости). При отсутствии признаков ПН (прежде всего азотовыделительной), а также при повышении катаболических процессов в старческом возрасте белок в суточном пищевом рационе должен содержаться в пределах физиологической нормы (от 0,8 до 1,0 г на 1 кг массы тела).

Из медикаментозных средств лечения ОГН используются те же препараты, что и у больных молодого возраста, но с учетом некоторых особенностей гериатрического возраста. В связи с частым обнаружением у них очагов инфекции в комплексную терапию необходимо обязательно включать антибактериальные средства, не обладающие выраженной нефротоксичностью (пенициллин и его полусинтетические аналоги, ампиокс и др.), в обычных дозах продолжительностью до 2 недель, а при необходимости и более.

Показано назначение антигистаминных средств и витаминов, особенно витаминов С, Р, Е и группы В.

При ОГН с нефротическим синдромом и затянувшимся течением назначают под строгим контролем в относительно небольших дозах и в сочетании с анаболическими гормонами глюкокортикостероиды. При отсутствии противопоказаний более эффективна бывает их комбинация с гепарином.

Использование истинных иммунодепрессантов, в частности цитостатиков, из-за снижения иммунных реакций организмов в этом возрасте обычно не рекомендуется. Лишь в отдельных случаях, при отсутствии эффекта от других методов и средств лечения, их можно назначать в небольших дозах и в комбинации с глюкокортикостероидами, гепарином и антиагрегантами (курантил, персантин и др.). При необходимости с соблюдением принципов гериатрической фармакотерапии назначают симптоматические средства - сердечные гликозиды, мочегонные, гипотензивные, спазмолитики, при выраженной гематурии - препараты кальция, дицинон и др. Прогноз при ОГН в старческом возрасте в большинстве случаев неблагоприятный, так как практически у всех больных старше 60 лет он переходит в ХГН.

СУ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ

У лиц пожилого и старческого возраста преобладает первично-хронический гломерулонефрит, что связывают со снижением иммунобиологических свойств организма. Морфологически превалирует мембранозный тип и минимальные изменения. Нередко ХГН у лиц этого возраста осложняется пиелонефритом или амилоидозом почек, что во многом изменяет его клиническую картину и способствует более быстрому развитию ХПН.

КЛИНИКА

Клиническая картина при латентной форме, как и у лиц молодого возраста, весьма скудна. Экстраренальные симптомы (отеки, гипертония) отсутствуют, а мочевой синдром выражен слабо либо умеренно (протеинурия чаще не превышает 1 г в сутки, реже достигает 2-3 г; эритроцитурия также незначительная). В результате заболевание протекает скрытно и если анализы мочи не проводятся, то диагноз устанавливается только в стадии ХПН.

Для гипертонической формы ХГН характерно неуклонное нарастание уровня артериального давления с последующей его стабилизацией, с незначительно выраженным мочевым синдромом и отсутствием отеков (последние могут появиться лишь при обострении заболевания или присоединении сердечной недостаточности). Во многих случаях у больных с этой формой ХГН на первый план в клинической картине выступают кардиальные симптомы в виде ишемической болезни, недостаточности кровообращения чаще по левожелудочковому типу.

Смешанная форма ХГН в старческом возрасте практически не встречается либо наблюдается в виде исключения.

При всех клинических формах ХГН происходит неуклонное прогрессирование заболевания и переход его в стадию ХПН. При этом с возрастом время до наступления ХПН закономерно укорачивается.

ДИАГНОСТИКА

В связи с преимущественно атипичным течением ХГН на фоне ряда других хронических заболеваний диагностика его в пожилом и старческом возрасте представляет определенные трудности. Тем не менее настороженность врача в отношении возможности такой патологии почек в этом возрасте и использование комплекса современных методов исследования, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почки, позволяют своевременно и правильно установить диагноз ХГН.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении этого контингента больных должны соблюдаться все те же основные принципы комплексной терапии, что и у лиц молодого и среднего возраста. Однако при этом необходимо учитывать как особенности старческого организма в целом, так и возрастные особенности состояния структуры и функции почек.

Режим у таких больных должен быть более щадящим, без больших физических и нервных нагрузок. Им необходимо рекомендовать более продолжительное в течение суток пребывание в постели. Должна проводиться тщательная санация всех очагов инфекции, профилактика интеркуррентных заболеваний.

Диета (при отсутствии признаков ХПН) должна быть примерно такой же, как и у больных с ОГН в этой возрастной группе, и содержать достаточное количество белков и углеводов, с некоторым ограничением жиров (особенно животного происхождения), богата витаминами. Не следует также при отсутствии экстраренальных симптомов заболевания ограничивать жидкость и соль. Даже при наличии отеков и артериальной гипертензии количество поваренной соли в суточном пищевом рационе должно быть не менее 5-6 г.

Учитывая повышение в старости катаболических процессов и возможность их нарастания, не рекомендуют таким больным и малобелковую диету.

Лекарственная терапия ХГН в пожилом и старческом возрасте осуществляется практически теми же средствами, что и ОГН, но в несколько меньших дозах, особенно на фоне начинающейся ХПН. Глюкокортикостероиды назначают только при отсутствии признаков ХПН в индивидуально подобранных дозах, по строгим показаниям и под тщательным контролем. При наличии артериальной гипертензии наряду с другими антигипертензивными средствами предпочтение отдают антагонистам кальция, увеличивающим почечный кровоток, а в последнее время широко используют ингибиторы АПФ в индивидуально подобранных дозах, особенно при высокой и стойкой гипертензии и при наличии выраженной гипертрофии левого желудочка сердца и недостаточности его сократительной способности.

Санаторно-курортное лечение у лиц пожилого и старческого возраста как при ОГН, так и при ХГН ограничено в связи с возможностью высокой артериальной гипертензии и ранним развитием ХПН.

Прогноз при старческом ХГН всегда неблагоприятный. С возрастом отмечаются нарастание тяжести клинических проявлений и течения этого заболевания, более быстрое его прогрессирование с развитием ХПН и сокращением продолжительности жизни больного.

СУ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Пиелонефрит – это неспецифический воспалительный процесс почечной лоханки, чашек, паренхимы с преимущественным поражением межуточной ткани.

Классификация

По течению:

пиелонефрит делится на острый ( серозный, гнойный, некротический ), хронический ( фаза активного, латентного воспаления, ремиссия).

В зависимости от пути проникновения инфекции пиелонефрит подразделяется на: гематогенный (нисходящий) и уриногенный ( восходящий).

Уриногенный пиелонефрит возникает при:

нарушении проходимости мочевых путей; калькулёзных заболеваниях; туберкулёзе почек; других заболевания почек.

Острый пиелонефрит:

характерна триада симптомов: повышение температуры и озноб, боли в поясничной области и изменения в моче. Но в пожилом возрасте пиелонефрит имеет в основном стёртое течение и наиболее постоянным симптомом является лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия. Озноб и повышение температуры могут быть невыраженными и даже отсутствовать. Характерен также для данного возраста быстрый переход острого серозного воспаления в гнойный, что приводит к летальному исходу из-за уросепсиса. В течении выделяют две фазы: 1. Начало и развитие болезни ( продолжается 7 – 10 дней). Проявляется в ознобах, повышении температуры, потливости, головной боли и болях в мышцах, суставах, тошноте, рвоте, т.е. клиника может симулировать разные инфекционные заболевания; боль в поясничной области может быть по типу почечной колики или может иррадиировать в спину или в грудную клетку. 2. Генерализация процесса ( нагноение) протекает с нарастающей интоксикацией, но в этот период может наблюдаться из-за снижения сопротивляемости у пожилых нормализация температуры, снижение лейкоцитоза на фоне ухудшения общего состояния. Отмечается умеренная анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, азотэмия, гипо- и диспротеинэмия.

Хронический пиелонефрит: Атипичность проявляется в отсутствии температуры; лейкоцитоза, боли. На первый план могут выспупать урологические симптомы, длительно беспокоящие больного: дизурия, поллакиурия, недержание мочи, задержка мочи, а при обследовании выявляются признаки хронической почечной недостаточности. В связи с чем диагностика представляет определённые трудности, т.к. заболевание протекает по типу других урологических болезней.

В диагностике применяют общеклинические методы, УЗИ, контрастное, радиоизотопное исследование почек и мочевого пузыря. Инструментальные методы исследования применяют по строгим показаниям.

Лечение Лечение должно оставаться комплексным, этиотропное, включает антибиотики и уросептики, обязательно с учётом бактериальной флоры, выделенной из мочи. Лучше применять сочетание двух антибиотиков, обладающих синергизмом действия, хорошо растворяющихся в воде и не менее 80% выводящихся с мочой в неизменённом виде, обладающих наименьшей нефротоксичностью. Длительность курса лечения 1,5 – 2 года. Для увеличения концентрации антибиотиков и уросептиков в моче требуется увеличить диурез, что достигается применением мочегонных и растительных диуретиков. Антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно не менее двух месяцев, со сменой препарата каждые 7 – 10 дней. При стойком исчезновении лейкоцитурии, бактериурии, нормализации анализов крови и мочи можно перейти к применению прерывистых курсов антибактериальных средств, сначала с интервалом 1 – 2 недели, а затем более продолжительными. В фазе ремиссии оправдано применение в осенне-весенний период профилактических курсов антибактериальными препаратами на протяжении 2 – 4 недель. Кроме того, необходимо уделять должное внимание диете, питьевому режиму, применению растительных диуретиков, симптоматической терапии.

СУ ПРИ ЦИСТИТЕ

Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря ( преимущественно в слизистой оболочке ) – одно из самых наиболее частых урологических заболеваний.

Этиология. Цистит относится к полиэтиологическому заболеванию, к которому предрасполагают многочисленные факторы. Возбудителем цистита обычно является кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др.

Патогенез. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим – из мочеиспускательного канала(уретральный), нисходящим – из почки, лимфогенным – из соседних тазовых органов, гематогенным – из отдаленных очагов. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь встречается наиболее часто.

Классификация

Циститы классифицируются по стадии(острый, хронический) , по этиологии и патогенезу(инфекционный, химический, лучевой, аллергический и др.), по локализации и распространенности патологического процесса(очаговый, диффузный, шеечный тригонит –воспаление зоны мочепузырного треугольника), по характеру морфологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, интерстициальный и др.).

Клиническая картина Внезапное начало, через несколько часов после переохлаждения или другого провоцирующего фактора. Характерные симптомы острого - цистита частое и болезненное мочеиспускание(дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия и терминальная гематурия. Чем сильнее выражен воспалительный процесс ,тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20-30 минут, при этом отмечают резкие боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Гематурия при остром цистите обычно бывает терминальной вследствие выделения крови из разрыхленной и кровоточащей воспаленной слизистой оболочке мочевого пузыря при его сокращении, особенно часто она возникает при преимущественном поражении шейки мочевого пузыря и мочепузыпного треугольника. Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7-10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается.

Лечение. Из пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения диуреза с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье ( щелочные воды соки до 2 л в сутки ). Хороший эффект дают мочегонные средства: медвежьи ушки, полевой хвощ, толокнянка, спорыш, брусничный лист.

Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного течение 3-4 суток. Обычно назначают нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день ), сульфаниламиды ( этазол по 0,5 6 раз день, уросульфан по 0,5 4 раза в день), антибиотики ( левомицетин по 0,5 4 раза в день,олететрин по 0,25 4 раза в день). Для ликвидации дизурии используют прием внутрь метиленового синего в виде капсул ( по0,1 3-4 раза вдень ) в сочетании со спазмолитиками (но- шпа и папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Однако для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не менее 3 недели. При хроническом цистите, который в большинстве своем вторичный, решающее значение в лечении имеет устранение причин, поддерживающих воспалительный процесс в мочевом пузыре. Больным хроническим циститом наряду с антибактериальными препаратами назначают инстилляции в мочевой пузырь раствора серебра нетрата (0,25- 0,5%, 20- 40 мл) или колларгора (1- 3%, 20-40 мл), 20- 30 мл 0,5% раствора диоксидина, масло шиповника, облепиховое масло. При лечении цистита в гериатрии нужно помнить: больные пожилого и старческого возраста больше, чем молодые люди, повреждены побочным и токсическим влиянием антибактериальных препаратов.

СУ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ

• основной причиной развития хронического простатита считают нарушение внутриорганной гемодинамики и дренирования простатических ацинусов.

Факторы риска

• ДГПЖ (которой хронический простатит сопутствует почти в 100%);

• снижение инкреторной функции яичек – приводит к развитию атрофических и деструктивных изменений в предстательной железе, которые проявляются в нарушении секреторной и выделительной функций органа;

• малоподвижный образ жизни;

• распространенность нарушений моторной функции кишечника;

• аноректальные заболевания – приводят к повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и риск инфицирования предстательной железы.

Клиника

• нарушение мочеиспускания, болевые и сексуальные расстройства

• преобладают абактериальные формы хронического простатита, в основе которых почти исключительно лежат расстройства внутриорганной гемодинамики и нарушение дренирования простатических ацинусов.

• Наиболее частыми и ведущими симптомами хронического простатита у пожилых мужчин являются расстройства мочеиспускания, которые отмечаются в 38-82%.

• В пожилом возрасте отмечается увеличение частоты калькулезных форм хронического простатита, что обусловлено более глубоким нарушением сократительной функции предстательной железы, реже встречается бессимптомное течение заболевания.

Диагностика

• жалобы больного

• пальцевое ректальное исследование,

• микроскопия секрета предстательной железы

• УЗИ

• обязательно исследование сывороточного ПСА (простат-специфического антигена)

• исследование морфологической картины секрета предстательной железы.

Лечение

• Антибактериальная терапия, предпочтение должно отдаваться группе фторхинолонов (ципрофлоксацин)

• НПВС целесообразно в ректальных свечах, так как данный метод введения уменьшает их отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт

• фитотерапевтические и гомеопатические препараты, такие, как простонорм, спеман, гентос, простамол-уно и многие другие. Их применение отличает низкая частота побочных эффектов, возможность длительного приема. Следует отметить, что их целесообразно использовать в составе комплексной терапии

• Физиотерапия: гипертермия

ЛЕКЦИЯ № 7

ТЕМА «СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МУЛЬТИФАКТОРНОГО ГЕНЕЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с заболеваниями МЧП, дифференциальной диагностике этих заболеваний, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию экстренной помощи и уходу за больными с патологией мочевыделительной системы.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН

1. Сестринский уход при мочекаменной болезни.

2. Сестринский уход при аденоме предстательной железы.

3. Сестринский уход при раке предстательной железы.

4. Сестринский уход при раке мочевого пузыря.

5. Сестринский уход при хронической почечной недостаточности.

СУ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Факторы влияющие на камнеобразование в мочевых путях у пожилых людей: Нарушение ферментообразования; Заболевания других органов и систем ( заболевания желудочно-кищечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем), что также усугубляет нарушение электролитного баланса крови и мочи, вызывает ишемию почечной ткани, дистрофию канальцевого эпителия почек, что приводит к выделению повышенного количества мукополисахаридных образований в мочу, нарушает её коллоидно-кристаллоидное равновесие в сторону уменьшения коллоидной фракции, приводит к выпадению кристаллоидов в осадок и к возможному камнеобразованию. Нарушение уродинамики на любом уровне мочевыделительного тракта, а также присоединение инфекции в моче усугубляет неблагоприятные факторы камнеобразования. Недостаток витаминов А, Д, В6, что вызывает вымывание из костей солей кальция и нарушение фосфорно-кальциевого баланса. К нарушению фосфорно-кальциевого баланса приводит и заболевание эндокринной системы – первичный гиперпаратиреоидизм, диабет, инволюция половых желёз. Нарушения пуринового обмена в организме. Значительным фактором риска в образовании уратных камней в мочевыделительной системе является пища, богатая пуриновыми основаниями и солями мочевой кислоты.

КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Клиника: Клиника часто нечёткая, смазанная, а у 30% больных камни почек и мочеточников у пожилых людей не имеют клинического проявления до тех пор, пока не возникают осложнения мочекаменной болезни

Наиболее частыми симптомами камней почек и мочеточников являются острые боли ( в виде симптомокомплекса почечной колики) или тупые боли в поясничной области, связанные с движением , тряской , ездой, иррадиирующие в подвздошную область, гематурия, пиурия, дизурия различной степени выраженности. Такой симптом как отхождение мелких камней с мочой, у пожилых людей встречается реже, так как камень, вышедший из мочеточника, может задержаться в мочевом пузыре из-за наличия у пациента аденомы предстательной железы.

Диагностика. Анализ мочи - нарушения РН мочи в кислую или щелочную сторону, свежие эритроциты или гематурия, лейкоцитурия.

УЗИ почек. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря, а также экскреторная урография, которая проводится с учётом функции почек и сердечно-сосудистой системы пожилого пациента, согласно инструкции к контрастному веществу, применяемому для урографии. Этот метод позволяет распознать локализацию камня, его форму и размеры.

В сложных случаях компъютерная томография почек.

Лечение Медикаментозное: спазмолитические, обезболивающие и седативные средства. Из лекарственных средств применяют: Анальгин 50% - 2,0 + Папаверин 2% - 2,0 + Димедрол 1% - 2,0 в/ м или в/в. При отсутствии или недостаточном эффекте можно применять наркотические анальгетики: Промедол 1-2% 1.0 или Морфин 1% 1.0 или Омнопон 1% 1,0 в/м или в/в. Хорошо зарекомендовали себя Баралгин 5.0 или Спазмалгон 5.0, которые обладают комбинированным действием. При неэффективности этих средств или по другим причинам применяют новокаиновые блокады. Оптимальной новокаиновой блокадой является блокада по Лори – Эпштейну, в область семенного канатика со стороны почечной колики.

При тупых постоянных болях вне приступа почечной колики применяют препараты: Цистон по 1 капсуле 3 раза в день; Цистенал 15 – 20 капель 3 раза в день; Ависан по 1 тб 3 раза в день; Олиметин по 1 капсуле 3 раза в день; Уролесан по 10 – 15 капель в день. Антибиотики следует применять строго по антибиотикограмме мочи. Если нет возможности получить антибиотикограмму, следует применять уросептики: фурагин, фурадонин, фуразолидон, салофур, невиграмон, трианол и др. в обычных дозировках. Мочегонные средства, широкое применение нашли растительные препараты: медвежьи ушки, спорыш, полевой хвощ, почечный чай,укроп, петрушка и др. Наиболее сложным разделом медикоментозной терапии мочекаменной болезни является выведение камней из почек.

Для этого необходимо улучшить кровоснабжение почки, уродинамику, микроциркуляцию в ней. Для этого назначают: Эуфиллин по 0,15 г три раза в день курсами по 7 – 10 дней; Курантил по 0,05 три – шесть раз в день; Трентал 0,5 х 3 раза в день. Витамины А,Д, В6 ( пиридоксин), никотиновую кислоту ( вит. РР) по 0,05 х 3 раза в день, фуросемид по 400 мг 2 –3 раза в неделю в течении 3 –4 месяцев.

При мочекислом уролетиазе вследствие нарушенного синтеза мочевой кислоты, содержание её в крови и моче повышается. РН мочи падает до 6,0 – 4,0. Больным этой группы проводят лечение, направленное на восстановление синтеза мочевой кислоты. Назначают аллопуринол, милурит, этомид, индометацин, бруфен и др. А также соблюдения диеты.

При смешанных оксалатно-уратных камнях назначают магурлит (окись магния), который назначают курсами по 4 –5 недель с перерывом в 1 – 2 недели. Кроме этого следует назначать препараты, которые препятствуют всасыванию кальция в кишечнике – алмагель, активированный уголь.

При фосфатных камнях следует назначать препараты, окисляющие мочу - вит. С, бензойная кислота по 0,05 х 3 раза в день, борная кислота 0,3г.

Диета при мочекаменной болезни. При уратном нефролетиазе необходимо ограничить употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, к которым относятся бобовые – горох, фасоль, соя, бобы, шоколад, какао, ограничиваются блюда из печени,мозгов, почек, сельди, шпроты, свинина и баранина. Но разрешается употреблять отварное мясо птицы, говядину, отварную рыбу, паровые котлеты. Рекомендуется увеличить в рационе молочные продукты, а также овощи и фрукты, особенно цитрусовые.

При фосфатных камнях, наоборот, ограничивают молочные продукты и шире используют в рационе мясные продукты. Полезно употреблять кисели, которые из-за обволакивающих свойств, препятствуют всасыванию в кищечнике солей кальция и фосфора.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Основная причина - нарушение пассажа мочи из мочевого пузыря.

Клиника. Выраженная дизурия, усиливающаяся при движении ( когда пациент лежит неподвижно, то дизурия стихает, чем больше пациент двигается, тем чаще позывы на мочеиспускание при отсутствии мочи в мочевом пузыре). Нередко бывает прерывистое мочеиспускание или резкое прерывание струи мочи, которая возобновляется при перемене положения тела. Камни мочевого пузыря вызывают гематурию. Вклинение камня во внутреннее отверстие уретры вызывает острую задержку мочи.

Диагностика.

Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером даёт симптом «стука трости о мостовую» ( металлический катетер стучит по камню).

Рентгенограмма мочевого пузыря. В 15% камни видны на цистограмме, как дефекты заполнения округлой формы. УЗИ мочевого пузыря. Лечение

Инструментальное удаление . Литотрипсия показана в том случае, если у пациента нет стриктуры уретры, аденомы или рака простаты, или воспалительных заболеваний органов мошонки.

Оперативное удаление - цистолитотомией.

СУ ПРИ АДЕНОМЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

Классификация

Стадия 1 – компенсации : без образования остаточной мочи и существенных изменений со стороны верхних путей и почек.

Стадия 2 – субкомпенсации : в мочевом пузыре выявляется остаточная моча , а почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния (стадия компенсации или латентная стадия хронической почечной недостаточности ).

Стадия 3 – декомпенсации : полная задержка мочеиспускания и поздняя (интермиттирующая или терминальная ) стадия хронической почечной недостаточности.

Клиника.

Стадия 1 - Мочеиспускание становится менее свободным, менее интенсивным и более частым. Ночной сон, ранее непрерывный, теперь требует дополнительного пробуждения до двух и более раз, акт мочеиспускания наступает не сразу, а после некоторого периода ожидания. Характерно появление императивных (повелительных ) позывов к мочеиспусканию, при которых больной лишен возможности удержать сокращение детрузора и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь. Моча выделяется вялой струей, она падает почти вертикально, а не образует кривую.

Стадия 2 - Мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью , появляется остаточная моча в количестве 100-200 мл, которое увеличивается , достигая сотен миллилитров и более. Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены натуживаться, напрягать мышцы живота и диафрагмы на протяжении всего акта мочеиспускания, что является дополнительным фактором повышения внутрипузырного давления. Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью , горечью во рту, полиурией и другими характерными проявлениями.

Стадия 3 мочевой пузырь переполнен мочой, больной ощущает непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь, оно не стихает и может приобретать характер постоянной сильной боли внизу живота .Моча выделяется не струей,а только каплями или малыми порциями и очень часто.

Длительная хроническая задержка мочи больших объемов мочи вызывает также ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений. Больные отмечают периоды ночного, а затем дневного постоянного выделения мочи каплями без волевого участия, считают это состояние «недержанием мочи». Между тем мочевой пузырь по-прежнему переполнен мочой, она непроизвольно по каплям выделяется наружу. Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, что получило название – парадоксальной задержки мочи. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, жажду, сухость во рту, тошноту и даже рвоту, запоры.

Осложнения

Острая полная задержка мочеиспускания. Причинами для развития этого осложнения могут служить нарушения диеты, например приём алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждения, запор и несвоевременное опорожнение мочевого пузыря. Острая задержка мочеиспускания редко разрешается самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. Гематурия. Особенно часто кровотечения возникают после лечебной или диагностической катетеризации. Камни мочевого пузыря являются распространённым осложнением аденомы предстательной железы. Они формируются в мочевом пузыре в условиях застоя мочи. Для клинической картины камней мочевого пузыря характерно дополнение клинической картины аденомы предстательной железы учащением мочеиспускания и иррадиацией болей в области головки полового члена в вертикальном положении и при движении, ходьбе, симптом « закладывается струи мочи». В положении лежа перечисленные жалобы уменьшаются, исчезают.Наиболее серьезными осложнениями аденомы предстательной железы являются инфекционные: пиелонефрит ( хронический и острый ), уретрит, простатит, аденомит, везикулит, эпидидимит и эпидидимоорхит.

Диагностика. Опрос больного, детальное изучение истории жизни, изменений самочувствия и жалоб, связных с мочеиспусканием. При физикальном исследовании любого мужчины следует тщательно пальпировать и перкутировать надлобковую область. Эти приемы позволяют выявить увеличение мочевого пузыря, связанное с накоплением остаточной мочи. Растянутый мочевой пузырь шаровидной формы может быть выявлен визуально, диагноз подтверждается определением тупого перкуторного звука над лоном. Выполняется также ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Для этого указательный палец правой руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в ампулу прямой кишки и определяют увеличение предстательной железы. Выполняют ультразвуковое исследование предстательной железы, мочевого пузыря, почек. Проводят урофлоуметрию (исследование объемной скорости потока мочи ). У здорового человека скорость мочеиспускания 20-30 мл\с, при обструкции-20-18 и менее мл\с. Лечение.

Лечение ДГПЖ можно разделить на 3 периода.

1-й период хирургического лечения ДГПЖ начался в прошлом столетии, когда была введена открытая энуклеация аденомы предстательной железы.

2-й этап-трансуретральная простатэктомия или трансуретральная резекция предстательной железы. 3-й, период в лечении ДГПЖ отмечен быстрым развитием новых фармакологических воздействий и технологических подходов, которые конкурируют с хирургическими методами и особенно значимы для престарелых пациентов. Для этого используют: растительные экстракты ( пермиксон, таденан, и др. ), ингибиторы 5а – редуктазы (финастерид); а 1-адреноблокаторы (дальфаз, хайтрин, теразозин, доксазозин и др.)

СУ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация.

Т0- отсутствуют проявления (признаки) опухоли либо рак выявляется случайно при биопсии и гистологическом исследовании материала, удаленного в ходе операции;

Т1-внутрикапсулярные опухоли (одиночные или множественные), выявляемые при пальпации, окруженные нормальной тканью предстательной железы;

Т-2 опухоль ограничена пределами железы;

Т3-опухоль распространяется за приделы капсулы с вовлечением или без него латеральных углублений и (или) семенных пузырьков;

Т4- фиксированная опухоль, распространяющаяся на окружающие стриктуры.

Симптоматика и клиническое течение. В начальной стадии рака предстательной железы клинические проявления отсутствуют. Распространение рака предстательной железы от ее периферийных отделов к просвету мочеипускательного канала может рано вызывать боли в промежности, учащение мочеиспускания, микро- и макрогематурию, гемоспермию и лишь при его сдавлении – симптомы инфравезикальной обструкции.

Метастазы рака предстательной железы могут возникать очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Боли в костях позвоночника, таза, тазобедренных суставов метастатической природы могут быть первыми, но уже поздними признаками заболевания.

Это делает необходимым внимательно относиться к жалобам на боли в позвоночнике и суставах у мужчин в возрасте после 45 лет.

Диагностика. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Трансректальная биопсия предстательной железы выполняется тонкой иглой, позволяющей получить материал на предметное стекло для последующего цитологического исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять изменения акустической плотности тканей предстательной железы и более точно определить распространенность опухоли. Лабораторные приемы диагностики рака: радиоиммунологического и иммуноферментнного исследования можно выявить активность кислой фосфатазы в крови больных раком предстательной железы, а также повышенние содержания в крови специфического антигена предстательной железы и альфа- семинопротеина. Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остеобластических и смешанных (остеобластических с элементами остеолизиса) костных метастазов метастатического поражения легких, анатомо- функционального исследования почек и мочевых путей.

Лечение. При выборе метода лечения РПЖ следует учитывать прежде всего возраст больного. Злокачественные, гормонально- зависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцированности опухоли, с учетом состояния больного. Радикальная простатэктомия. Лучевая терапия. Лечение эстрогенами, предложенное Хаггинсом в 1941 г., основано на трех положениях. 1.Эстрогены подавляют активность гипофиза, в том числе секрецию гонадотропного гормона (стимулирующего продукцию андрогенов) 2.Эстрогены вступают с андрогенами в конкуренцию на периферических тканевых рецепторах и путях метаболизма. 3.Эстрогены оказывают прямое отрицательное влияние на метоболизм тканей предстательной железы. Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений. У больных пожилого и старческого возраста по возможности следует избегать использование эстрогенов вследствие их значительного токсического влияния на сердечно-сосудистую систему, изменения метаболизма липидов и свертывания крови. Лечение синтетическими антиандрогенными препаратами.

СУ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Этиология и патогенез. Стаз мочи: значительно чаще возникают в мочевом пузыре, чем в лоханке и мочеточнике, и, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря ,где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.

Канцерогенные факторы окружающей человека среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т. д. Сравнительно большое число курильщиков среди больных раком мочевого пузыря позволяет считать, что имеется определенная связь между курением и возникновением опухолей мочевого пузыря.

Морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря: типичная папиллярная фиброэпителиома; атипичная папиллярная фиброэпителиома; папиллярный рак; солидный (первично-инфильтрирующий рак).

Типичная папиллярная фиброэпителиома.

Это беловато-серое или желто-розовое, нежное, на тонкой ножке, разветвленное новообразование, длинные и тонкие ворсинки которого колышутся. Консистенция папилломы мягкая, она легко кровоточит. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли, без патологических изменений. Самым важным признаком опухолей этой группы является то, что эпителиальное разрастание строго ограничено слизистой оболочкой, обращено только в просвет пузыря и свободно подвижно на своем узком основании.

Атипичная папиллярная фиброэпителиома.

Макроскопически эта форма отличается от типичной тем, что имеет более широкую и плотную ножку, более короткие, утолщенные, грубые ворсины. Чаще это множественная опухоль. Величина различна, характер роста более быстрый.

Папиллярный рак.

Это наиболее частая форма рака мочевого пузыря. Внешне он может напоминать атипичную папиллярную фиброэпителиому, но имеет большие размеры, располагается на широком основании. Ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъязвлению и некрозу.

Солидный, или первично - инфильтрирующий рак.

Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению в глубь стенки мочевого пузыря и к изъявлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности. Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные лимфоузлы. По мере развития опухоли в отдаленные органы (легкие, печень, скелет), однако такие метастазы наблюдаются редко.

Симптоматика и клиническое течение.

Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия – более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли при сокращении мочевого пузыря. При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно. Или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда кратковременна, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. Иногда длится несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер. Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание, или даже вызывающих полную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии могут отмечаться и другие патологические изменения мочи.

Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли- фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствуют о пространии нервных узлов или ветвей.

Диагностика:

Цитологическое исследование осадка мочи. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: наличие крупных клеток; полиморфизм клеток; различные размеры клеток; изменение ядра.

Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия .Она позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состояние слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников. Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определение ее стадии и оценки состояния верхних путей. Трансабдоминальную и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое сканирование ) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки. Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря можно проводить только при наполненном мочевом пузыре.

Лечение.

1.Если опухоль распознана на той стадии, когда она ограничена слизистой оболочкой или собственной пластинкой слизистой оболочки мочевого пузыря, ее можно успешно удалить наименее травматичным путем- посредством ТУР с последующей внутрипузырной терапией или без таковой с большой клинической эффективностью. 2. У больных инвазивным РМП (Т2- Т3) возможно сохранение мочевого пузыря или цистэктомия с деривацией мочи. В США и Западной Европе «золотым стандартом» в лечении инвазивного РМП признается радикальная цистэктомия с удалением тазовых лимфатических узлов. 3. Внутрипузырная химиотерапия и иммунотерапия в значительном проценте случаев предотвращают поверхностные рецидивы рака . 4. Системная химиотерапия, которая позволяет значительно уменьшить размеры опухоли левого очага и ликвидировать микроскопически определяемую резидуальную опухоль, расширяет возможности ТУР как метода альтернативного радикальной цистэктомии. 5. Лучевая терапия также используется у больных РМП, не подлежащих радикальному хирургическому вмешательству.

СУ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Почечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором почки частично или полностью утрачивают способность поддерживать постоянство внутренней среды организма. Различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность – внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции почек вследствие патологического воздействия на ее паренхиму различных экзогенных и эндогенных факторов. У пожилых пациентов чаще всего постренальные факторы: окклюзия мочевых путей конкрементами или сгустками крови и сдавление мочеточника опухолевым процессом.

Клиника: наиболее отчетливый симптом ОПН является олигоанурия или анурия с последующим резким нарушением состояния больного( снижение тургора кожи, впалые глаза, беспокойство, значительное повышение АД, одышка) Хроническая почечная недостаточность – осложнение прогрессирующих хронических заболеваний почек вследствие гибели большого числа нефронов.

Этиология: хронический гломерулонефрит, хронический пиельнефрит, камни и опухоли почек, стриктура уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, заболевания почек обменного генеза(сахарный диабет, подагра).

Классификация. ХПН разделена на 4 стадии: 1.Латентная характеризуется скудностью симптоматики клинические проявления болезни могут носить стертый характер или отсутствовать, ее выявляют лишь после всестороннего и углубленного клинического обследования. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60мл/мин, осмолярность в пределах 400-500мосм/л, периодическая протеинурия.

2.Компенсированная ХПН характеризуется быстрой утомляемостью, снижением аппетита, головной болью, отеками конечностей и лица, вялостью , ограничением движений, замедленными эмоциональными реакциями. Суточный диурез до 2,5 л, клубочковая фильтрация снижена до 30мл/мин, осмолярность 350мосм/л

3.Интермиттирующая стадия характеризуется резко выраженным характером вышеперечисленный симптомов, развивается ацидоз, характерна смена улучшения и ухудшения состояний больного, клубочковая фильтрация до 25мл/мин, периодическая гиперазотемия мочевина плазмы крови 13-16млмоль/л.

4.Терминальная стадия симптомы болезни нарастают: кожные покровы бледно-желтого цвета с иктеричным оттенком, отличаются сухостью и снижением эластичности, сильный зуд особенно в ночные часы, подкожная клетчатка и мускулатура атрофичны, тяжелая гипертензия, нарастающая сердечная недостаточность(одышка, тахикардия, ритм галопа, сердечная астма), дурной привкус во рту, сосочки языка гипертрофированы , желтовато-коричнего цвета, суставной синдром, психические нарушения, резко выраженная анемия, клубочковая фильтрация 15мл/м, концентрация мочевины плазмы крови 25ммоль/л и выше.

Диагностика ХПН биохимия крови, УЗИ, рентгенограмма, компьюторная томография.

Лечение: Щадящий режим, малобелковая ( 40-60 г) , энергитически емкая диета, достаточное потребление жидкости(1500-2000мл) при контроле за суточным диурезом. Дезинтоксикационная терапия включает назначение 5% раствор гидрокарбоната натрия(до 500мл) ,раствор глюкозы 5-20% (300-500мл). Для снижения катаболических процессов назначают анаболические гормоны неробол по 0,005г 3раза в день в течение 20дней или препараты растительного происхождения леспенефрил по 1 столовой ложке 3 раза в день. Для стимуляции диуреза 10-20% р-р глюкозы с инсулином и маннитом по 500мл в/в капельно. В поздних стадиях ХПН для лечения используют постоянный перитониальный диализ, гемодиализ и трансплантация почки.