Лекция №11 тема «сестринский уход при системных заболеваниях опорно-двигательной системы у лиц пожилого и старческого возраста»

Цели занятия:

Учебная: обучить студентов правильной методике обследования больного с заболеваниями опорно-двигательной системы, диагностике проблем, возникающих при этих заболеваниях, выбору правильной тактики ведения этих больных, оказанию помощи и уходу за больными с данной патологией.

Воспитательная: воспитывать чувство ответственности за профессиональное выполнение манипуляций, за своевременный диагноз болезни и за своевременное распознавание угрожающих жизни больных симптомов болезни и принятие соответствующих мер.

Развивающая: - развивать внимание, клиническое мышление, навыки общения с пожилыми больными, умение анализировать клинические данные.

ПЛАН

1. Сестринский уход при остеопорозе.

2. Падения в пожилом возрасте.

СУ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

Остеопороз – это системное заболевание скелета, которое характеризуется прогрессирующим снижением плотности кости и нарушением икроархитектоники костной ткани. Это приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, в которой на протяжении жизни постоянно происходят изменения, включающие два основных процесса: разрушение старой кости и образование новой. В среднем пик костной массы формируется к 20 годам, затем наступает период относительного равновесия, а с 35 – 40 лет начинается возрастная физиологическая потеря массы кости. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов.

Состояние костного скелета человека в течении жизни зависит от трёх аспектов: достаточного поступления в организм кальция, физической активности и образования половых гормонов – причём на каждый из них влияет множество факторов, как обратимых, так и необратимых.

Этническая принадлежность ( белая и азиатская расы), пол ( женский), возраст, позднее начало менструаций и ранняя менопауза, бесплодие, заболевания эндокринной системы, сухощавость – всё это генетические и гормональные факторы риска развития остеопороза. Избыточная или недостаточная секреция большинства гормонов в любом возрасте ведёт к остеопорозу. Так, после наступления менопаузы у женщин, когда количество эстрогенов в организме снижается, потери костной ткани увеличиваются до 2-5% в год и сохраняются на таком уровне до 60 – 70 лет. Установлено, что остеопороз развивается примерно у 30 – 40% женщин старше 40 лет, а у каждой третьей женщины старше 65 лет случается хотя бы один перелом кости. Каждая третья женщина после наступления менопаузы и около 2/3 75 – 80-летних людей ( и мужчин и женщин) страдают остеопорозом.

Вредные привычки и неправильный образ жизни повышают риск развития остеопороза. Курение, злоупотребление алкоголем и кофеином, малоподвижный образ жизни и избыточная физическая нагрузка, низкое потребление кальция и избыточное потребление мяса, дефицит витамина Д в пище, длительное употребление некоторых лекарственных препаратов ( преднизолон, препараты лития, тетрациклин, антацидов и других) вызывают потерю костной массы.

Этому же способствуют и некоторые сопутствующие заболевания ( сахарный диабет, алкоголизм, ревматоидный артрит, заболевания органов пищеварения, печени, почек, крови.

Лечение остеопороза представляет сложную задачу, т.к. заболевание обычно поздно диагносцируется, длительно протекает и требует участия многих специалистов: терапевтов, гинекологов, травматологов, ревматологов. Поэтому предотвращение потери массы кости является более эффективным.

Наличие одного или нескольких факторов риска развития остеопороза или появление признаков этого заболевания ( уменьшение роста, появившаяся сутулость, выпадение зубов) должно стать сигналом, чтобы посетить врача. В дальнейшем, исключая и контролируя факторы риска, человек может предотвратить развитие остеопороза.

Женщине в период менопаузы, может быть назначена заместительная гормонотерапия, если нет противопоказаний. Регулярные прогулки в течении 20 минут и более в дневное время оказывают хорошее действие на состояние костей, при этом организм одновременно получает и витамин Д, который способствует усвоению кальция. Физические упражнения имеют особое значение для предотвращения переломов костей. Повышая мышечный тонус, подвижность суставов и мышц, человек становится менее восприимчивым к различным травмам. Правда, если женщина уже больна остеопорозом, для выбора адекватной физической нагрузки ей необходимо предварительно посоветоваться с врачом.

Следует отказаться от вредных привычек и бесконтрольного приёма лекарств, которые приводят к потере костной массы. Курение способствует развитию ранней менопаузы и снижает эффективность гормональной заместительной терапии. Избыток соли, большое количество белков и фосфора ( которые содержатся в мясных продуктах) увеличивают выведение кальция с мочой. Избыточный приём грубоволокнистой пищи уменьшает всасывание кальция в кишечнике. Кофеин стимулирует выведение кальция с мочой. Алкоголь оказывает токсическое действие на костную ткань и способствует потере костной массы.

Кальций – важнейший естественный компонент кости. Лучшим источником кальция являются продукты питания. Если этого недостаточно, то следует использовать специальные препараты кальция или пищевые добавки. При этом нужно помнить, что избыток кальция также вреден для организма.

В возрасте до 24 лет женщине необходимо потреблять 1200 мг кальция в сутки, в возрасте от 25 лет до наступления менопаузы – 1000 мг в сутки, во время менопаузы – 1200 мг, после менопаузы – 1500 мг в сутки.

Зная количество кальция, содержащихся в распространённых продуктах питания, можно легко подсчитать, достаточно ли кальция получает человек с пищей. Например, одна чашка молока содержит 300 мг кальция, чашка йогурта – 450 мг, 16 г швейцарского сыра – 270 мг, чашка варёной фасоли – 90 мг, а 48 г консервированного лосося – 170 мг кальция.

Если человек уже болен остеопорозом, в его силах уменьшить влияние этого заболевания на качество его жизни. Самыми распространёнными переломами у людей с остеопорозом являются переломы в области запястья, позвоночника и бедра.

Поэтому медицинская сестра должна дать пациенту и его близким следующие рекомендации по безопасности окружающей среды:

1. Необходимо убрать ковры и другие помехи ( электрические и телефонные шнуры) в зоне перемещения человека, особенно если при движении он использует вспомогательные средства ( трость, ходунки и т.п.).

2. Нужно сделать поручни в туалете и ванной комнате.

3. Следует перемещаться, придерживаясь за стену.

4. Нужно использовать только безопасную обувь ( без каблука, с задником, нескользкую).

5. Следует правильно подбирать трость и быть уверенным в её исправности.

6. При использовании инвалидного кресла необходимо быть уверенным в исправности блокирующих устройств и обязательно ими пользоваться.

7. Необходимо обучить пациента безопасному использованию вспомогательных средств перемещения.

8. Нужно избегать перемещения по мокрому полу.

9. Пациенту следует использовать пандусы даже при небольших перепадах поверхностей ( например, между уровнем пола в туалете и коридоре).

10. Хранить вещи, которыми пациент часто пользуется, надо в легко доступных местах.

11. Жилое помещение должно быть оборудовано хорошими осветительными приборами. Например, рядом с кроватью обязательно должна стоять ночная лампа.

12. Следует избегать любых действий, связанных с подъёмом на стул, стремянку и др.

Ещё одна мера – это обсуждение с пациентами вопросов безопасного передвижения по улице, при переходе дороги и т.п.

Пациентам преклонного возраста следует:

1. Ходить пешком или с чьей-либо помощью не менее 3 раз в день по 20 мин.

2. Перемещаться с кровати на стул и обратно с чьей- то помощью.

3. Мыть лицо, руки, туловище самостоятельно.

4. Перемещаться к краю кровати самостоятельно, но только при наличии поручней.

5. Выполнять активно – пассивные упражнения в суставах в пределах их подвижности ( из-за болей в суставах пожилые люди часто ограничивают движение, что в свою очередь вызывает прогрессирование остеопороза и увеличивает риск переломов).

6. Участвуя в перемещении пациентов старшего возраста, нужно помнить о хрупкости их костей и все действия, связанные с перемещением, выполнять очень бережно. Это должны учитывать все лица, участвующие в перемещении.

ПАДЕНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ.

Падения у пожилых встречаются довольно часто: с возрастом, особенно в 80-89 лет, риск падений увеличивается. Одно или несколько падений в течение года случаются у 28-45% пожилых, а среди пациентов стационаров и домов престарелых (т.е. требующих ухода, с неврологической или соматической патологией) – у 40-60%. Осложнения при падениях отмечаются в 10-20% случаев: переломы проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков, повреждения мягких тканей, хроническая субдуральная гематома, пневмония. Летальность возрастает у пациентов, пролежавших на земле после падения 6 ч и более.

В большинстве случаев падения у пожилых обусловлены сочетанием внешних причин и имеющимися заболеваниями. В основе падений могут лежать возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, неврологические и соматические заболевания, приём некоторых лекарственных средств и внешние причины (недостаточная освещённость, крутые лестницы, обледенение тротуаров). Предрасполагает к падениям изменение походки у пожилых – она становится более медленной, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры и увеличивается период опоры на обе ноги. Нарушения равновесия у пожилых связаны не столько со старением, сколько с заболеваниями, часто клинически не проявляющимися. У большинства пожилых с «сенильной походкой» выявлялись ранее не диагностированные заболевания – миелопатия, болезнь Паркинсона, нормотензивная гидроцефалия и др.

Наиболее часто больные, предрасположенные к падениям, жалуются на головокружение. У пожилых женщин падения встречаются чаще, чем у мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку, с близкорасположенными ногами; у мужчин чаще встречаются тенденция к походке мелкими шагами, с широко расставленными ногами.

Заболевания, которые могут приводить к падениям у пожилых, многочисленны. Это такие острые состояния, как обмороки, дегидратация или кровопотери, аритмия, острые нарушения мозгового кровообращения, гипертермия. Причиной падений могут быть и различные хронические состояния: сенсорные расстройства, снижение зрения, вестибулярная дисфункция, паркинсонизм, цереброваскулярные расстройства, дисциркуляторная энцефалопатия, парезы, деменция, полинеропатии, миелопатия, лекарственные причины, артропатии, деформации стоп.

Падения могут возникать на фоне приёма снотворных, транквилизаторв, гипотензивных препаратов, диуретиков, нитропрепаротов. Наиболее частой причиной ортостатической гипотензии являются нитропрепараты, особенно при сублингвальном их приёме или в комбинации с b-блокаторами, диуретиками, при одновременном приёме алкоголя. К ортостатической гипотензии может приводить также приём антидепрессантов, нейролептиков, противопаркинсонических препаратов.

Падения чаще происходят при спуске по лестнице, вставании с кресла или постели. Способствуют падениям недостаточно внимательный уход за больными, особенно с мнестико-интеллектуальными нарушениями. Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима. К предрасполагающим факторам, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, относятся кашель, чихание, резкое изменение положения тела (при вставании). У пациента или его родственников уточняют, какие лекарства он принимал в последнее время, не было ли перерыва в приёме препаратов (особенно антиаритмических), не менялись ли дозировки, режим приёма, не назначались ли в последнее время новые лекарства.

При наличии в анамнезе падений обстоятельно выясняют условия их возникновения, сопутствующие симптомы (головокружение, судороги, аритмия), в какое время произошло падение, поведение больного сразу после происшедшего. Подобная оценка особенно важна для определения причины падений у пациентов с множественными факторами риска. Быстрое развитие потери сознания с последующим его восстановлением характерно для аритмий.

Важное значение имеет коррекция наиболее значимых внешних факторов.

Рекомендуют в ванных комнатах использовать шероховатую плитку или класть на пол коврики; линолеум покрывают предохраняющей от скольжения пастой с минимальной полировкой. Чтобы коврики не скользили по полу, их с изнанки обклеивают двусторонней липкой лентой. Не рекомендуется использовать в комнатах толстые ворсовые ковры. Следует обеспечить достаточное освещение опасных в плане падений мест: лестницы, ванной комнаты, спальни. Для уменьшения отражённого света от блестящего пола рекомендуют использовать прозрачные шторы на окнах, что не снижает освещённости. Подбирают оптимальные места для размещения искусственных источников света. Края ступеней лестницы для лучшей видимости обклеивают полосками контрастного материала. В ванных комнатах следует предусмотреть поручни для поддержки, на дно ванны можно приклеить нескользкий резиновый коврик. Следует избегать как чрезмерно высоких, так и низких кроватей, кресел, полок. Пациентам с нарушением мочеиспускания, эпизодами спутанности сознания рекомендуют в ночное время пользоваться судном.

Больному следует избегать резких движений (при внезапном телефонном звонке или звонке в дверь). Полезны специальные занятия под контролем специалиста по лечебной физкультуре с включением упражнений для нижних конечностей. Тренировки равновесия и ходьбы. С учётом повышенной хрупкости костей у пожилых упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке. Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения. Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок, По поводу заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т.д.).