Тазовые предлежания плода

В связи с большим количеством осложнений, возникающих, как во время беременности, так и в родах, роды при тазовых предлежаниях считаются патологическими.

Перинатальные потери при тазовых предлежаниях составляют от 0,5 до 14,3%, т.е. в 4-5 раз выше чем при головных предлежаниях.

Тазовые предлежания встречаются в 3-5 %.

Классификация

Различают ягодичные и ножные тазовые предлежания.

Ягодичные предлежания, в свою очередь делятся на чистые ягодичные или неполные ягодичные предлежания (предлежат только ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища) и смешанные (полные) ягодичные предлежания (ягодицы обращены ко входу в таз вместе с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ножками).

Ножные предлежания делятся на полные (предлежат обе ножки), неполные (предлежит одна ножка) и коленные (ножки разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах, предлежат колени).

Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых предлежаний, смешанное ягодичное - в 25%,ножное – в 10% .Коленные предлежания встречаются редко и во время родов переходят в ножные.

Этиология

Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые и плацентарные.

К материнским факторам относят аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры, рубец на матке после операции.

Плодовые факторы включают аномалии развития плода, недоношенность, снижение двигательной активности плода, многоплодие.

К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

Диагностика

Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 неделям беременности, до этого срока плод может менять своё положение и предлежание.

Тазовое предлежание обычно диагностируют без особых затруднений с помощью приёмов наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) и влагалищного исследования.

Так, первый приём Леопольда позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещённую от средней линии живота вправо или влево. Дно матки располагается выше, чем при головном предлежании, так как тазовый конец обычно не вставляется во вход в таз (находится над входом в малый таз) до начала родов.

Третьим приёмом определяют крупную, неправильной формы предлежащую часть мягковатой консистенции, неспособную к баллотированию.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчётливо прослушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева, в зависимости от позиции.

При влагалищном исследовании во время беременности через своды прощупывается объёмистая мягковатой консистенции предлежащая часть или мелкие части плода. А в родах при достаточном раскрытии зева, особенно после разрыва плодного пузыря пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус и стопы (при ножных и смешанных ягодичных предлежаниях).

По крестцу уточняют позицию и вид плода: куда обращён крестец, там и спинка.

Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и смешанное ягодичное – от косого и поперечного положения плода.

Область половых органов и ануса необходимо пальпировать очень бережно, чтобы не нанести травму плоду.

Отличить ножку от выпавшей ручки при поперечном положении плода можно по ряду признаков: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, большой палец не отстаёт и не обладает большой подвижностью. Колено от локтя отличается округлой подвижной надколенной чашечкой.

Уточнить характер предлежания и получить целый ряд других дополнительных данных можно с помощью ультразвукового исследования.

ЭКГ и ФКГ плода позволяет судить не только о состоянии плода и его функциональных возможностях, желудочковый комплекс QRS,обращённый кверху, свидетельствует о тазовом предлежании.

Биомеханизм родов

Продвижение плода по родовому каналу при тазовых предлежаниях начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

1.Ягодицы вступают в таз, вставляясь в один из косых размеров таза, поперечным размером (межвертлужная линия – linea intertrochanterica). В косом размере ягодицы опускаются в таз, при этом передняя ягодица стоит ниже задней и выполняет роль проводной точки, на ней располагается родовая опухоль.

2.Продвигаясь в полости таза ягодицы совершают внутренний поворот, устанавливаясь на дне таза в прямом размере. Передняя ягодица обращается к лобку, задняя – к крестцу.

3.Далее происходит врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица, она подходит под лобковую дугу, область подвздошной кости плода упирается под лонное сочленение, образуя точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, во время которого рождается задняя ягодица, а вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается и передняя ягодица.

После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается сначала до пупка, а затем и до нижнего угла лопаток, при этом оно немного поворачивается спинкой кпереди.

4.Плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, что и головка. В выходе таза они тоже переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под симфизом, рождается вначале заднее, а затем до конца – переднее плечико. Ручки в этот момент выпадают сами, или их освобождают при помощи ручного пособия.

5.Головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза, противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики. В полости она совершает поворот затылком кпереди. Подзатылочная ямка головки упирается в лобковую дугу (точка фиксации). Над промежностью вначале рождается подбородок, затем лицо, лоб, темя и затылок.

Головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру и за счёт быстрого прорезывания, сохраняет свою округлую конфигурацию.

При ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращённая к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Далее механизм родов такой же.

Течение беременности и родов

Первая половина беременности при тазовых предлежаниях наиболее часто осложняется угрозой прерывания (45%) и ранним токсикозом (27,5%).

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения: гестозы (35,6%), угроза прерывания беременности (39,3%), гипотрофия плода (4,9%), обвитие пуповиной (40,8%), маловодие (25,3%) и др.

Самым частым осложнением родов при тазовом предлежании является несвоевременное излитие околоплодных вод, происходящее из-за отсутствия пояса соприкосновения между родовым каналом и тазовым концом. Околоплодные воды не разделяются на передние и задние, во время схваток оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно.

В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины (бывает в 5 раз чаще чем при головном предлежании) и мелких частей плода. Сдавление выпавшей пуповины может привести к гипоксиии и гибели плода.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой деятельности, особенно при несвоевременном излитии вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно, тазовый конец долго остаётся над входом в таз, роды затягиваются. Это в свою очередь ведёт к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и развитию гипоксии плода, а также способствует проникновению инфекции в матку. При этом возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъёмная часть (особенно при ножном предлежании), которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки. При тазовых предлежаниях могут возникнуть отклонения от типичного механизма родов, требующие оказания акушерской помощи: запрокидывание ручек, возникновение заднего вида и разгибания головки.

Запрокидыванию ручек плода способствуют несвоевременные попытки к извлечению плода (при недостаточном раскрытии маточного зева, слабости родовых сил, узком тазе и т.д.). Ручки теряют типичное расположение, отходят вверх. Они могут располагаться впереди личика, по бокам головки, или запрокидываются на затылок (I,II,III степени запрокидывания). Объём головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды не могут закончиться благополучно без оказания срочной помощи - продвижение плода прекращается, плод погибает от асфиксии.

Образование заднего вида (спинка плода обращена кзади) приводит к замедлению родов. Если головка в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Если же головка разгибается, то за симфизом задерживается подбородок. При этом головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Рождение головки задерживается и без акушерской помощи плод погибает от асфиксии.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины и если изгнание верхней части туловища и головки затягивается свыше 3-5 минут, возникает тяжёлая гипоксия плода, которая может привести к его смерти

Все вышеперечисленные осложнения родов ещё больше усугубляются при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности.

При родах в тазовом предлежании нередко возникают травмы матери в виде разрывов шейки матки, влагалища и промежности.