Билет 14 Виды государственного социального страхования в рф: социальное страхование

Социальное страхование представляет собой систему отношений по перераспределению национального дохода путем формирования из обязательных страховых взносов работодателей и работников специальных страховых фондов для компенсаций утраты трудового дохода или его поддержания вследствие действия определенных социальных рисков.

Принципы социального страхования:

1) обязательность для всех участников (работни

ков, работодателей, государственных учреждений);

2) распределение обязанностей по уплате страховых взносов в фонды социального страхования между работниками и работодателями с привлечением по мере необходимости средств государственного бюджета;

3) соответствие размеров страхового взноса той степени социальной защиты, которая необходима населению исходя из установленных общественных стандартов уровня и качества жизни;

4) соразмерность страховых выплат степени потребности в социальной помощи с учетом размеров, сроков и других условий уплаты страховых взносов;

5) право на получение социальной выплаты определяется фактами наступления социального риска и уплатой страховых взносов без дополнительной проверки нуждаемости в доходе.

К финансовой основе социального страхования можно отнести обязательные (в силу закона), всеобщие (для всех работодателей и в отдельных случаях работников) и равные (в одинаковой доле от фонда оплаты труда) страховые взносы.

Социальное страхование не преследует цели получения прибыли, и все доходы, например от инвестирования временно свободных средств, направляются только на социальные цели.

Социальное страхование основано на принципах солидарности (равные условия и равные по отдельным видам социального страхования размеры страховых выплат при существенно различном абсолютном размере страховых взносов для разных страхователей).

Система социального страхования включает четыре отрасли, управляемые тремя внебюджетными государственными фондами:

1) государственное социальное страхование (ФСС);

2) обязательное страхование от несчастных случаев (ФСС);

3) обязательное медицинское страхование (федеральный и территориальные фонды ОМС и ПФР);

4) обязательное пенсионное страхование (ПФР).

Билет 15 Виды государственного социального страхования в рф: медицинское страхование

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд. .

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании».

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция Российской Федерации, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

• Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, принятый в 2010 году;

• Закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (1992 год);

• Основы законодательства об охране здоровья населения (1993 год);

• О мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О  рекламе» (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения).

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Договор ОМС

• в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;

• является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

• содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

• включает в качестве неотъемлемых частей:

(1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащим страхованию;

(2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

Права страхователя

• участие во всех видах медицинского страхования;

• свободный выбор страховой медицинской организации;

• контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Обязанности страхователя

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

• вносить страховые взносы в установленном порядке;

• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);

• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности также декларируются Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соотвнетствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

Ответственность страхователя

• за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;

• за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ

• орган исполнительной власти субъекта РФ

• страхователи (работодатель)

Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)

• страховые медицинские организации и их ассоциации

• орган управления здравоохранением

• профессиональные медицинские ассоциации

• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

• лицензионно-аккредитационные комиссии

• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)

• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.