Migraña Árbol de decisiones para su diagnóstico y tratamiento

La migraña es una condición cerebral crónica, determinada genéticamente y caracterizada por ataques paroxísticos de dolor de cabeza de carácter pulsátil, intensidad moderada a severa, con síntomas asociados que pueden incluir náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia. Hasta un tercio de los pacientes con migraña se presentan con síntomas neurológicos focales (usualmente visuales), conocidos como aura.

La migraña comúnmente se inicia durante la niñez o la adolescencia, prevaleciendo y siendo de mayor severidad en las mujeres, aunque en los pre-púberes es más frecuente en varones. A pesar de que no supone un riesgo importante para la vida, se asocia con un riesgo incrementado de accidentes cerebrovasculares y de pre-eclampsia.

Fisiopatología

Se cree que el mecanismo fisiopatológico de la migraña está basado en la interacción entre los sistemas neurales y vasculares, produciéndose una depresión cortical propagada y la activación vascular de los núcleos trigeminales en el tallo cerebral, con transmisión a través del tálamo a estructuras corticales superiores.

El riesgo de desarrollar migraña depende de la carga genética y elementos ambientales que contribuyen a la expresión fenotípica. Apenas se empieza a comprender el rol de genes individuales en el desarrollo de la migraña. Algunas mutaciones de genes que codifican para canales de calcio, bombas de sodio/potasio y canales de sodio han sido implicados en la fisiopatología de la migraña hemipléjica familiar. Adicionalmente se ha reconocido recientemente que un gen expresado por astrocitos tendría vinculación con la migraña.

Aunque actualmente no existen marcadores biológicos para la migraña, se han identificado algunos biomarcadores potenciales, como niveles aumentados del péptido relacionado al gen de la calcitonina 4 y niveles disminuidos de la coenzima Q.

Cambios inflamatorios e inmunológicos han sido encontrados en niños con migraña, hallándose niveles aumentados de interleukina 1, TNF y receptor 1 para TNF.6 Cambios hormonales pueden alterar el curso de la migraña. A partir de la menarquia se observa un incremento en el riesgo de sufrir cefaleas recurrentes.

Incidencia y Prevalencia

La migraña es un desorden común que afecta cerca del 11% de la población adulta en los países occidentales. La prevalencia es mayor durante los años de mayor productividad (entre los 25 y 55 años) y es mayor en mujeres que hombres en todas las edades posteriores a la pubertad. Estudios conducidos en Norteamérica y Europa indican que la incidencia es de 580 a 601 casos por 100.000 mujeres y de 160 a 222 casos por 100.000 hombres.

Con la publicación del World Health Report 2001 y la evidencia del alto impacto que ésta genera en la salud de la población, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido los desórdenes que se manifiestan con cefalea, como un problema de salud pública de alta prioridad. Actualmente es la causa No19 en discapacidad en ambos sexos en todas las edades, ocupando el No12 en discapacidad en el sexo femenino.

Clasificación de la Migraña

La migraña puede ser clasificada en dos grandes subtipos: a) migraña sin aura y b) migraña con aura. La migraña sin aura es un síndrome clínico caracterizado por cefalea de características específicas y síntomas asociados. La migraña con aura está principalmente caracterizada por síntomas neurológicos focales que usualmente preceden o algunas veces acompañan la cefalea. Algunos pacientes experimentan una fase premonitoria (horas o días antes del dolor de cabeza) y una fase resolutiva (posterior al dolor de cabeza).

Síntomas de las Fases Premonitoria y Resolutiva.

• Hiperactividad.

• Hipoactividad.

• Depresión.

• Antojos o deseos por comidas particulares.

• Bostezo repetitivo.

• Otros síntomas menos típicos.

Abuso y Sobreuso de Medicamentos

Un aspecto del tratamiento agudo de la migraña que debe ser incluido en el plan de tratamiento, es evitar el abuso y/o el sobreuso de medicamentos empleados para la terapia abortiva de la migraña. El abuso o sobreuso de medicamentos abortivos es un factor común y determinante en el desarrollo de cefaleas crónicas diarias, que puede ser evitado limitando el número de cefaleas tratadas con esta clase de medicamentos. Los analgésicos no específicos no deben ser usados más de 2 ó 3 veces por semana y los agentes antimigrañosos no deberán usarse más de 6 veces al mes.

Tratamiento Preventivo

Cuando los ataques de migraña ocurren más de una vez a la semana o producen discapacidad, el tratamiento preventivo debe considerarse. El objetivo de este tratamiento es disminuir la frecuencia e intensidad de las cefaleas, por lo menos a 1 ó 2 eventos por mes y deberá ser mantenido por un tiempo de 4 a 6 meses. El perfil de efectos secundarios deberá discutirse con el paciente y se debe reforzar la importancia de la adherencia al tratamiento para lograr los objetivos planteados.2 Medicamentos que se utilizan como profilácticos o preventivos de migraña incluyen: flunarizina,amitriptilina, propranolol, topiramato, ácido valproico y ciproheptadina.

Terapia Bio-Conductual

La terapia bio-conductual que implica la incorporación de educación para aumentar la adherencia al tratamiento, ajustes del estilo de vida y técnicas de afrontamiento, son esenciales en el manejo de la migraña.17 Estos cambios incluyen mantener una hidratación adecuada, disminuir el uso de bebidas cafeinadas, mantener una dieta saludable, evitar omitir comidas, realizar ejercicio regularmente y respetar los horarios del sueño

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