Карағанды мемлекеттік медицина университеті

№2 хирургиялық аурулар, урология кафедрасы

Хирургиялық стационарда ауру тарихын құрастырып толтыру туралы

Әдістемелік нұсқаулар

Карағанды 2009

Тұргынов Е.М, Балықбаева А.М., Калиева Д.К «Хирургиялық стационарда ауру тарихын құрастырып толтыру туралы әдістемелік нұсқаулар» (Оқу-әдістемелік қурал) - Карағанды 2009

Хирургиялық стационарда ауру тарихын қурастырып толтыру туралы әдістемелік кұсқауларда сабақ өту кезінде жазылатын ауру тарихының сызбасы келтірілген, ол науқастарды белгілі бір жоспар бойынша дәйекті зерттеуге, клиникалық диагнозды дұрыс қурастыруға және оны негіздеуге, емдеу әдістерін таңдап алуға және оны негіздеуге көмектеседі.

Әдістемелік нұсқаулар соңында негізгі лабораториялық көрсеткіштердің қалыптағы сандары, наукастармен санитарлық-азарту жүмысын жүргізу үшін дәрістер тақырыптары және мамандық бойынша өтетін практика кезінде үйренуге тиісті тәжрибелік дағдылардың тізімі келтірілген.

Әдістемелік нұсқаулар хирургиялық аурулар пәнін оқитын студенттерге арналған.

Әдістемелік нұсқаулар проф. С.В.Лохвицкий және доцент Я.М. Литвак қурастырған «Хирургиялық ауруларды зерттеу ерекшеліктері және ауру тарихын қурастырып толтыру туралы әдістемелік нұсқаулар» негізінде құрастырылды.

Мазмұны

Кіріспе ...................................................................................................................... 4

Титулды беттің үлгісі................................................................................................ 6

Паспорттық бөлегі..................................................................................................... 8

Науқастың шағымы................................................................................................... 8

Аурудың даму тарихы............................................................................................... 8

Өмір тарихы................................................................................................................ 9

1-кезендегі сурыптау диагнозы................................................................................ 15

Зерттеу жоспары.........................................................................................................15

Алғашқы диагноз және оны негіздеу........................................................................ 15

Қосымша зерттеу (арнаулы) әдіс терінің нәтижелері.............................................16

2-кезеңдегі сүрыптау диагнозы.................................................................................16

Клиникалық дигноз және оны негіздеу.................................................................... 16

Аурудың этиологиясы, патогенезі және патологиялың анатомиясы.................... 16

Емдеу .......................................................................................................................... 16

Күнделік...................................................................................................................... 17

Науқасты динамикалық бақылау беті.......................................................................17

Науқасты шығару немесе кезеңдіге эпикриз........................................................... 17

Әдебиет....................................................................................................................... 17

Лабораториялық көрсеткіштердің қалыптағы деңгейі........................................... 17

Санитарлық ағарту жұмысын жүргізуге арналған дәріс тақырыптары............... 24

Тәжрибелік дағдылардың тізімі....................................................................................25

Кіріспе

Студенттер «Хирургиялық аурулар» пәні бойынша бірінші рет жеке аурулар түрлерін оқуға кіріседі. Сондықтан аса маңызды міндет-хирургияны оқудың басынан бастап ауруларды клиникалық талқылауды бұлжымас ретпен және бірулгі бойынша жүрізуды игеру, өйткі оның үлкен білімділік және тәрбиелік маңызы бар. Науқастарды белгілі бір жоспармен дәйекті тексеру, оларды клиникалық талқылау, ауру тарихин дұрыс жазу дәрігерлік клиникалық ойлануды қалыптастырудың аса нәтижелі тәсілдері.

Мақсат – пропедевтикалық кафедраларда науқастарды зерттеуді оқып білу және ауру тарихын қурастыру негізінде хирургиялық ауруларды зерттеу ерекшеліктерін айқындау, студенттерді хирургиялық аурулар саласында аурулардың шағымдарының даму тарихының, клиникалық зерттеу, клиникалық ойлану аерекшеліктерін үйрету. Сұрыптау диагностикасын жүргізу негізінде клиникалық диагнозды дұрыс және ауқымды қылып құру, операциялық емге дәлел және қайшы көрсеткіштерді анықтау, тиімді хирургиялық ем тәсілін таңдау.

Науқасты зерттегенде және диагноз қойғанда студент жалпы хирургия, іш ауруларының пропедевтикасы және т.б курстардан айған білімдері мен дағдыларын толық қолданады. Ол өз бетімен дайындалғанда курацияға алған науқастың ауруының симптоматологиясын диагностикасын оқиды, ал келесі күні керекті симптомдарды анықтап диагнозды тұжырымдайды.

Жалпы клиникалық зерттеу әдістері негізгі болып есептеледі, дегенмен хирургиялық ауруларда кейбір ерекшеліктері бар. Сонымен, операция жасып емдеу науқастың өміріне белсенді кірісумен байланысты, ол көңіл күйінің және жүйке жүйесінің бұзылуына жиі себеп болады. Анамнез жинаған кезде және зерттеу кезінде жауап бұлыңғыр, дәл болмауы мүмкін, олар диагностиканың қате болуына әкеліп соғады. Хирургиялық патологиясы бар науқастардың зардап шегуі әсіресе аурудың жедел түрі болғанда басқа ауруларға қарағанда өте айқын болады. Жедел ауруы бар науқастарда анамнез жинау және объективті зерттеу жағдайының салмақтылығына байланысты қиындау. Ал бұл аурулар диагнозды жылдам қойып тезарады медициналық көмек көрсетуді қажет етеді. Сондықтан негізгі шағымдарды және анамнезді жинау, ауруды болатын патологиялық өзгерістерді зерттеуге басты көңіл аудару керек. Сонымен қатар басқа органдар мен жүйелердің жағдайын анықтау керек өйткені олардың қызметі патологиялық өзгерісі бар ордандармен тығыз байланысты болады да диагностика мен емдеу шараларымен жүргізуге үлкен маңызы бар.

Зерттеудің барлық кезеңдерінде деонтология ережеледін қатаң сақтау керек. Коммуникациялық дағдыларды игеру пациенттің көңіл күйін есепке алу, пациентпен жақындасу, пациенттің сеніміне кіру– диагностика мен ем қолданууда ең маңызды факторлар болады.

Дәрігерлік қурудың, оның ішінде хирургияның негізінде дұрыс диагноз қою жатады. Ол симптомдар мен олардың өзгеруін білуді қажет етеді. Сондықтан зерттеу ретпен жүйелі болу керек. Лабораториялық, рентгенологиялық, инструментальдық зерттеулер диагностикаға өте маңызды, олар анамнез жинағанда және клиникалық зерттеген кезде дұрыс бағаланған мәліметтерді толықтырып және дәлелдеп отырулары керек.

Ауру тарихы аурудың дамуын және жүргізіліп жатқан емдерді айғақтайтын негізгі құжат, оның емдік, ғылыми және заңдық маңызы бар. Науқысты зерттен оған ауру тарихын толтырғанда дәрігерде клиникалық ойлану үдерісі пайда бола бастайды және игеріледі, ретпен зерттеу, алған нәтижелерді сараптау және тұжырымдау, науқастағы аурудың ерекшелігі айқындалады. Дәрігер зерттеу кезінде алынған фактілерге сүйене отырып негізгі аурудың диагнозын қоялды, оның асқынуларыын және қосымша ауруларды анықтайды, тиісті ем тағайындайды.

Ауру тарихы науқасты әрі қарай емдеуде диспансерлік бақылауда, еңбекке жарамдылығын анықтауда өте маңызды.

Анамнез жинау дәрігердің үлкен творчестволық жұмысы болып есептеледі. Мұнды дәрігер мен науқас бірімен бірі танысады, екеуі жақыңдасады. Еске ұстайтын жағдай науқасқа сұрақ күтіп жауапалған кезде үлкен төзімділік және эдептілік керек. Егер науқастың жағдайы салмақты және ессіз болса анамнездік мәліметтерді науқастың туысқандарынан немесе науқасты хирургиялық бөлімге жеткізген адамдардан жинау керек. Алынған мәліметтердің қуындылығы және шындығы науқастың мәдениеттіліген, есіне ұстай алатындыған немесе ашықтығынын ғана болмайды ол ең алдымен дәрігердің мамандық біліктігіне байланысты болады.

Анамнез жинаған кезде дәрігер белгілі бір ретті ұстайды және әрбір келесі сұрақ аурудың немесе өмірдің кезеңін анықтап отыруға көмектесуі керек. Сұрақтарға алынған алғышқы жауаптардың өзі алғашқы диагностикалық қорытынды жасауға негіз бола алады. Әрі қарай сұқбаттасу керекті аурулардың симптомдарының бар жоғын білу жоспарында жүргізіледі, ол симптомдардың даму желісін анықтайды, бұл сұрыптау диагнозын жүргізуге, яғни клиникалық диагноз қоюға маңызы зор.

Ауру тарихының тараулады

1. Айдарлық бет

1.Оқу орнының және кафедраның аты

2.Кафедра меңгерушісінің тегі, инициалдары

3.Оқытушының тегі, инициалдары

4.Факультеттің аты, топ нөмері, куратордың тегі, инициалдары

5.Науқастың (тегі және инициалдары)

6.Диагноз

7.Курация мерзіндері

8.Ауру тарихын тапсырған күні

Айдарлы беттің үлгісі

Қарағанды мемлекеттік медициналық университет

№2 хирургиялық аурулар, урология кафедрасы

Кафедра меңгерушісі

м.ғ.д. профессор тегі, аты, әкесінің аты

оқытушы:

лауазымы: Тегі, аты, әкесінің аты

Куратор: студент

______________топ

________факультеті

тегі, аты, әкесінің аты

Ауру тарихы

Курация алынған науқастың тегі, аты, әкесінің аты

Қорытынды клиникалық диагноз:

1.негізгі ауру

2.негізгі аурудың асқынулары

3.қосымша аурулары

Курация мерзімі ___________________

Қарағанды 2009 ж

II.Паспорттық бөлемі

Бұл тарауда науқас туралы жалпы мәліметтер жазылады, оған кіретіндері:

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты

2. Науқастың жасы

3.Жынысы

4.Мамандығы

5.Мекен жайы

6.Жұмыс орыны

7.Лауазымы

8.Клиникаға түскен күні және сағаты

9.Аурухана бөлімі

10.Шығарылған күні

11.Қан тобы, резус-фактор

12.Жолдама берген мекеменің диагнозы

13.Алғашқы диагноз

14.Клиникалық диагноз

А.негізгі ауру

Б.негізгі аурудың асқынуы

В.қосымша аурулары

15.Операцияның аты, күні және сағаты, жансыздандыру түрі.

III.Науқастың шағымдары. Шағымдарының науқас ауруханаға түскен незіндегісі жазылады. Науқастың хирургиялық бөлімге түскендегі ауруын сипаттайтын негізгі шағымдарын анықтайды. Шағымдарды ауру тарихынын толтырғанда оларды диагностикаға маңыздылығына қарай орналастырады. Негізгі шағымды жазып болғансыз қысқаша қосалқы ауруларды сипаттайтын шағымдар еске алынады. Хирургиялық ауруы бар науқастардың көбінде негізгі шағымы-аурырсыну болып есептеледі. Сондықтан оның сипатын беру керек: жедел, сырқырап, тесіп, шаншып, кесіп, тұрақты, толғак, тәнізді, ауырсынудың орналасуы, басталған уақыты, ұзақтығы, таралуы, неге байланысты, немен қосарланады, және қандай қолданған шаралардан кейін басылды. Осыған сәйкес басқа шағамдарғада сипаттама беріледі.

IV Шынайы аурудың тарихы (Anamnesis morbi)

Анамнездің бұл тарауы аурудың этиологиясымен патогенезінің кейбір жақтарын аша алады. Науқастың стационарға дейінгі алған емкің егжей тегжейік білудің маңызы өте зар. Сондықтан аурудың басталғанынан бастап стационарға түскенге дейінгі қалай дамығаны туралы мәліметтер жиналады. әсіресе аурудың басталуы кезін білу өте маңызды, оның себебі және алғашқы белгілері. Ауру симптомдарын хронологиялық ретпен жазады да олардың дамуың себебін қоса, аурудың әрбір қайталануы жазылады. Бұрын қандай зерттеу әдістері қолданылғаның, қандай диагноз қойылғанын, қандай ем шаралады қолданылғаны, олардың ұзақтығы және нәтижелігін білу қажет. Егер ауру қайталынып отырса оның женілігін алғашқы қайталанған кездегі симптомдардын анықтау керек және осы белгілердін келесі қайталану кезіндегі өзгерістері, олардың ұзақтығы, пайда болу себептері, ем қолданған ем шаралары және олардың нәтижелігін анықтау керек. Әсіресе ақырғы науқастың ауруханаға жатуына себеп болған қайталануды егжей-тегжей сипаттап жазу керек. Ремиссия кезінде, ауру толастаған кезде шағым бар ма жоқпа. Егер науқасқа бұрын операция жасалса қандай операция жасалды, оның нәтижесі қандай, қай жерде жасалғаны анықталу керек.

Негізгі ауру туралы мәліметтер анықталғаннан кейін қосымша аурулар туралы және олардың негізгі ауруға қатысы бар жоғы анықталады.

V.Өмір тарихы(Anamnesis vitae). Бұл тарауға кіретін сұрақтар:

1.Науқаста бұрын болған аурулар-гепатит, туберкулез, мерез және т.б. Қазіргі кездегі қосымша аурулары (аурудың аты, қай жылдан бастап ауырады, алған ем шаралады)

2.Бұрынғы кезде жасалған операциялар (қашан, қайда, операция қандай ауру туралы жасалған, оның аты, қандай асқынулары болған).

3.Науқаста бұрын болған зақымдалу, жарақ аттар. От басылақ анамнез және тұқым қуалаушылық (жақын туыстарында ауру бар ма-мерез, туберкулез, қатерлі ісік, гемофилия, заталмасу жүйесінің ауруы және т.б. )

4.Зиянды әдеттер (темекі шегу, арақ ішу, нашақорлық)

5.Акушер-геникологиялық анамнез: қай жастан етек кірі басталды және оның сипаты-реттілігі, ұзақтығы, аурутыны; қай жылдан тұрмыста, климакс және оның асқынуы, аборттар саны (өзбетімен, медициналық, криминальдық), әйел ауруларының болуы және оларды емдеу нәтижесі.

6.Аллергологиялық анамнез: дәрі дәрмектерді қабылдау мүмкіншілігі

7.Эксперттік анамнез: жұмысқа жарамсыздық қағазының ұзақтығы.

8.Әлеуметті-тұрмыстық анамнез: тұрмыс жағдайы, пәтерлік және санитарлық жағдайы, метериальды қамтамасыз етілуі, тамақтану жағдайы (уақытында, жеткілікті).

9.Еңбек анамнезі: қай жастан бастап жұмыс істейді, оның мамандығы, мамандық зияндылықтар және оның осы аурумен байланысы, қазіргі кездегі жұмыстағы жағдайы.

VI Нақастың қазіргі жағдайы (Status praesens)

Науқасты зерттеу ретті болу керек, жалпы қараудан бастап біртіндеп пальпацияға, перкуссияға, аускультацияға, дене сегменттерін салыстыра өмнеуге кіріседі. Жазғанда да ретімен жүйелер, аймақтар және органдар болып жазылады. Барлық зерттеу түрлерін демені жалаңаштан аурған жағы мен сау жағып салыстыра отырып жүргізеді:

А) Науқасты жалпы зерттеу. Мұнда айрықша атап көрсетілетін сұрықтар:

1.Науқастың жалпы жағдайын бағалау (жақсы, қанағаттанарлықтай, орта салмақты, ауыр, өте ауыр, агональды)

2.Есі: сақталған болуы мүмкін, есінен айрылған, маңайындағыларға үнсіз, терең патологиялық ұйқы жағдайында, дегенмен қатты айқайлап шақырсаң белгі береді, және жоғалған.

3. Дене қалыпы-белсенді, мәжбүрлі (отырған немесе аяқтарын түсіріп жату, жартылай отыру, шалқасынан, аяқтарын тізесінен бүгін шалқасынан және т.б.), сылбар (өте сылмақты ауруда, агональды жағдайда және т.б.)

4.Бет пішіні (қалыптағыдай, күйзелісті, бейтарапты, қорқынышты, елірген, қамыққан және т.б.). жайылмалы перитонит кезінде жиі байқалатын «Гиппократ бетін » («Facies Hyppocrat») жеке атау керек. Мұндай аурулардың бет пішікі өткір, көздері үңірейген, еріндері құрғақ және көгерген, дем алуға танаулары қатысады.

5. Дене бітімі (астениқалық, нормостеникалық, гиперстеникалық дұрыс, дұрыс емес, туа немесе жүре келе пайда болған ақайлар-жырық ерін, қамыт аяқ және т.б.)

6.Дене қызуы

7. Бойы, салмағы

Б) Жүйелер бойынша зерттеу

1.Тері:

а) түсі-қалыптағыдай, қан азай ғанда бозамық, көкшіл, жергілікті және жалпы қан айналысы бұзылғанда мәрмәр түсті, уланудың ауыр түрінде сарғыш (механикалық, паренхиматоздық және гемолитикалық сарғаюда, тілмеде жалын тілдері тәріздес қызыл, лимфангоидте қызыл жолақ тәрізді, асқазан өкпе қатерлі ісігі болғанда күнгірт жер тәрізді, гангрена болғанда-қара; пигменттелген, бөртпелер, тыртықтардың түрі), қасымалар, кеңейген көктамырлар торы.

б)эластикалығы (созылғыштығы) –жақсы, төмендеген (теріні жиырып қол бергенде ол баяу жазылады)

в)ылғалдығы (қалыптағыдай, жоғарылаған, төмендеген, құрғақ)