МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А.И.Евдокимова

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ №1

(заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Луцевич О.Э.)

преподаватель: к.м.н., доцент Овчаров С.Э.

КУРАТОР студент дневного лечебного факультета

5 курса 503группы

Герасимова Ирина Игоревна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Маркусь Татьяна Петровна

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.

МОСКВА 2014

Паспортные данные:

• Ф.И.О. больной: Маркусь Татьяна Петровна

• Возраст: 1946 г.

• Семейное положение: Замужем

• Образование: Среднее- техническое

• Профессия, должность, место работы: на пенсии с 2002 г.

• Место жительства: Московская область., Истринский район, г. Дедовск , Керамическая ул.

• Время поступления: 14.10.2014г.

Жалобы при поступлении:

На момент поступления в стационар больная предъявляет жалобы на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, увеличивающегося при физической нагрузке и уменьшающегося в покое и в положении лежа.

История настоящего заболевания:

(Anamnesis morbi)

Со слов больной в ноябре 2013 г. была проведена операция: "Верхняя срединная лапоротомия по Ру по поводу рецидивирующего полипоза желудка (мед. документы не представлены). Через два месяца после оперативного вмешательства (в феврале 2014 года) заметила грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке в проекции послеопера ционного рубца размером с "горошину". В динамике (последние 6 месяцев) стала отмечать увеличение последнего, а так же дискомфорт в этой области при незначительной физической нагрузке. Наблюдалась у хирурга, в поликлинике по месту жительства, было рекомендовано проведение планового хирургического вмешательства. Направлена в НУЗ ЦКБ ОАО РЖД №2 в Хирургическое отделение для дообследования и последующей тактики лечения.

История жизни:

(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родилась в 1946 г. в Минской области, в полной семье вторым ребенком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. Образование среднее- техническое.

Семейно - половой анамнез: Начало менструаций - 15 лет, цикл установился сразу. Менструации беболезненные, обильные, продолжительность 5-дней. Цикл - 26дней. Климакс с 1998г. Замужем, имеет двоих детей. Беременности и роды протекали без патологии ( 2 беременности, 2 родов).

Трудовой анамнез: С 1994 г. Дежурным подстанции на железной дороге. В настоящее время на пенсии ( с 2002 года). Условий труда и работ связанных с профессиональной вредностью в прошлом не было.

Бытовой анамнез: Проживает в местности, благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях, в благоустроенной квартире с раздельным санузлом и централизованным водоснабжением. Правила личной гигиены соблюдает.

Количество проживающих на данной жилплощади – 1 человек. Площадь 70 кв метров.

Питание Регулярное, 3-4 разовое небольшими порциями. Пища разнообразная умеренно калорийная.

Вредные привычки: наркоманию, алкоголизм - отрицает.

Перенесенные заболевания: В детстве: ангина, корь, ОРЗ. Сведениями об остальных перенесенных детских заболеваний не располагает. Переливание крови отрицает . Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Травм и ранений не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток, пищевых продуктов, наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, отека Квинке, сывороточной болезни) отрицает.

Наследственность: наличие наследственных заболеваний отрицает.

Настоящее состояние больного:

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Осанка: прямая

Конституция: геперстенический тип

Рост: 158 см

Вес : 88 кг

Температура тела: на момент осмотра 36.8 С.

Осмотр лица:

- выражение лица: спокойное;

- патологическая маска отсутствует;

- форма носа: правильная;

- носогубная складка симметричная;

- осмотр век: обычной окраски, не отечны, птоз не выявлен.

-осмотр глаз: глазные щели обычной формы и размеров, симметричны, одинаковы, конъюктивы бледно-розовые, склеры бледные, расширения сосудов не отмечается, зрачки правильной формы (круглые), одинакового размера, реакция на свет сохранена.

Осмотр головы: Симптом Мюссе не выявлен, форма головы правильная, размер пропорционален другим частям тела, движение в полном объёме. Деформации шеи в переднем отделе не выявлено. Увеличение лимфатичсеких узлов, пульсации сонных артерий, пульсации и набухания яремных вен, наличие воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы:

Кожные покровы умеренно обычной окраски, сухие, тургор снижен. Пигментации, депигментации, кожные высыпания, гемморагии, лихорадочных высыпаний, сосудистых изменений: телеангиэктазий, "сосудистых звездочек"; кровоизлияний, трофических изменений: язв, пролежней; видимых опухолей не выявлено. Имеется рубец на передней брюшной стенки по срединной линии живота длиной 15 см, светло- розового цвета, безболезненный.

Придатки кожи:

Цвет волос на голове: светло-русый с проседью, волосы истонченные. Преждевременное выпадение волос не выявлено. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, имеется продольная исчерченность , не ломкие.

Видимые слизистые:

Слизистая конъюктивы бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен нерезко; склеры бледные, отсутствуют патологические изменения; слизистая полости носа бледно-розовая, умеренно влажная ; слизистая полости рта розовая, умеренно влажная, отсутствуют патологические изменения.

Подкожно–жировая клетчатка: развита выраженно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на животе около пупка 4.0 см, толщина кожной складки на спине под углом лопатки 4.0 см. Отеки отсутствуют.

Молочные железы: кожные покровы без изменений, локального отека в виде «лимонной корки» - нет, втяжения- отсутствуют. Молочные железы симметричны. Сосок без особенностей; эрозии, язвы и деформации желез –нет. Выделения из сосков – нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Суставы: В обьеме не увеличены, конфигурация не изменена. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранен. При пальпации болезненности не выявлено. Цвет кожи и местная температура над суставами соответствует цвету кожи и температуре близлежащих тканей. Кожа над суставами не натянута. Анкилозы и контрактуры отсутствуют, хруст при движениях не определяется.

Кости:

При осмотре костной системы видимой деформмации не выявлено. Конечности симметричны, контуры их правильные. При пальпации безболезненны. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без изменений. Симптом барабанных палочек отрицательный.

Мышечная система:

Степень развития - средняя, тонус снижен, сила симметричных групп мышц снижена. Болезненности, уплотнения мышц при пальпации не выявлено.

Кисти и стопы:

Кисти: бледно-розового цвета, подкожно-жировая клетчатка не отечна. Атрофии мышц, узелков Бушара, Гебердена, тофусов, выраженных деформаций, печеночных ладоней не выявлено.

Стопы: правильной формы, бледно-розового цвета, отеков, атрофии мышц не выявлено. Тофусов, выраженной деформации не выявлено. Ногтевая пластина не изменена.