Алгоритм лечения хронического гломерулонефрита
1. Ранняя госпитализация и назначение постельного режима до схождения отеков и нормализации артериального давления. При их отсутствии постельный режим назначается не менее чем две недели, до уменьшения мочевого осадка в 10 раз и восстановления диуреза.
2. Диетотерапия, соответствующая разным формам нефрита, но питание достаточно разнообразное и калорийное, незыблемым остается принцип ограничения воды и поваренной соли (не более 10 г в сутки).
3. Этиотропная (противострептококковая) терапия.
4. Патогенетическое лечение гормональными и негормональными иммунодепрессантами, НПВС, гепарином и антиагрегантами, аминохинолиновыми соединениями.
5. Симптоматическое лечение.
6. Назначение лечебной физкультуры с учетом формы нефрита и степени поражения почек, состояния сердечно-сосудистой системы, поражения опорно-двигательного аппарата (остеопороз), нервной системы (полинейропатия) и др.
7. Применение физиотерапевтического лечения с целью равномерного прогревания тела, уменьшения спазма сосудов и снижения артериального давления (соллюкс, грелки и т. д.).
Методы лечения хронического гломерулонефрита определяются морфологической картиной полученной при биопсии почек, формой (латентной, гематурической, нефротической, гипертонической, смешанной), наличием или отсутствием обострения, развивающимися осложнениями, функцией почек.
Медикаментозная терапия ХГН
Активная терапия, направленная на ликвидацию обострения процесса:
-иммунодепресанты (кортикостероиды- в дозе 1 мг/кг в течение 6-8 мес с последующим медленным снижением до поддерживающей – при нефротической форме;
цитостатики – при гипертонической и смешанной, стероидрезистентной форме НС (циклофосфамид 100-200 мг/сут в течение 6-8 мес под контролем уровня лейкоцитов, тромбоцитов крови);
селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А 150 мг/м, целевой уровень – 80-150 нг/мл, мофетил микофенолат (Селл Септ)- 10 мг/мл, такролимус 0, 15-0,3 мг/кг постоянно, целевой уровень 8-12 нг/мл);
при прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) – большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов;
при латентном нефрите с протеинурией больше 1 г/сут показаны ингибиторы АПФ
Симптоматическая терапия:
- гипотензивные препараты – ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- диуретики петлевые (фуросемид, урегит);
- ограничение поступления в организм белка и фосфора с целью замедления скорости прогрессирования почечной недостаточности.
Диетотерапия при ХГН рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). При латентной и гематурической формах ограничения в диете должны быть минимальными. Питание соответствует физиологическим потребностям, содержание белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1 г/кг массы при незначительном ограничении поваренной соли (до 8-10 г/сут) без существенного ограничения жидкости. Для больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости. В пищевой рацион необходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимоны, настой шиповника, черную смородину и др.), укрепляющие стенки сосудов и уменьшающие их проницаемость. Большие и упорные отеки у больных с нефротическим синдромом требуют весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли (в тяжелых случаях - до 1-2 г/сут с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости, количество которой, с учетом жидких блюд, не должно превышать 600-800 мл/сут. Мочегонное действие оказывают арбузы, тыква, дыни, виноград, курага, бананы. Количество белка в суточном рационе должно составлять в среднем 0,6-0,8 г/кг массы. При смешанной форме ХГН диетотерапия строится с учетом отеков и гипертензии.
В стадии ХПН более строго ограничивается употребление белка, особенно животного происхождения (до 40-25 г).
В комплексной терапии используются методы и средства симптоматической и патогенетической терапии.
С целью быстрейшей ликвидации основных внепочечных проявлений гломерулонефрита целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие лекарственные средства.
Используются те же мочегонные и гипотензивные средства, что и при ОГН, однако при ХГН применение их должно быть более длительным.
Наиболее существенным звеном в комплексной терапии ХГН является использование методов и средств патогенетической терапии - глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Применение глюкокортикостероидных гормонов (преднизолона, метилпреднизолона) наиболее показано и эффективно при нефротическом синдроме, а также при затянувшемся течении ОГН и отсутствии эффекта от симптоматической терапии. Под влиянием этих препаратов увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью ликвидируется мочевой синдром, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. Противопоказаны они при выраженном гипертензивном синдроме, поскольку сами обладают способностью повышать АД.
Оптимальная суточная доза преднизолона - 60-80 мг - применяется 3-4 нед, после чего постепенно уменьшается (по 2,5-5 мг каждые 2-3 дн) и отменяется. Курс лечения - 4-6 нед, при необходимости повторяется через 3-6 мес. Лечение проводится на фоне антибиотиков, препаратов калия, антацидов, анаболических гормонов, ограничения в диете поваренной соли, под тщательным контролем, с учетом противопоказаний и возможных осложнений, после предварительной санации очагов инфекции.
Иммунодепрессанты (имуран (азатиоприн), циклофосфамид, лейкеран) применяются при стероидорезистентных формах ГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и развитии тяжелых побочных действий после приема последних. Азатиоприн (имуран) назначается по 2-3 мг/кг массы (150-200 мг/сут), циклофосфамид -по 1,5-2 мг/кг массы (100-150мг/ сут), лейкеран - по 0,2 мг/кг массы. Лечение проводится в стационаре на протяжении 4-8-10 нед, а затем амбулаторно в поддерживающей дозе, равной 1/2-1/3 стационарной, до 8-12 мес. Артериальная гипертензия не является противопоказанием для назначения этих препаратов. Необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, так как возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. Циклофосфамид, кроме того, может вызывать азооспермию, упорный и мучительный геморрагический цистит, а также алопецию. Для уменьшения побочного действия цитостатиков рекомендуется назначать их в сочетании со стероидными гормонами (преднизолоном - по 20-30 мг/сут) и другими средствами, усиливающими лейкопоэз (лейкогеном, пентоксилом и др.).
Для лечения гломерулонефрита используются и антикоагулянты прямого (гепарин), реже непрямого (фенилин и др.) действия. Гепарин показан прежде всего больным с нефротическим синдромом, в патогенезе которого большую роль играет повышение внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в клубочках и нарушением микроциркуляции в них. Гепарин значительно увеличивает диурез, благодаря чему во многих случаях удается добиться ликвидации отечного синдрома, не поддавшегося никаким другим методам и средствам лечения. Под влиянием гепарина уменьшается либо полностью исчезает протеинурия, снижаются диспротеинемия и гиперхолестеринемия. Суточная доза гепарина - от 20 до 40 тыс ЕД. Курс лечения - от 3 до 10 нед. Возможны два метода введения препарата: 1) утром 10-15 тыс ЕД внутривенно капельно и вечером 10-15 тыс ЕД внутримышечно; 2) внутримышечно или подкожно (в область передней стенки живота) по 5-10 тыс ЕД через каждые 4-6 ч. Лечение проводится под контролем тромбинового времени, которое должно быть удвоено по сравнению с исходным.
При проведении антикоагулянтной терапии следует помнить о противопоказаниях к назначению этих препаратов и о возможных серьезных побочных явлениях, прежде всего геморрагических.
Однако предложены и другие схемы лечения глюкокортико-стероидными гормонами. Например, чтобы избежать развития тяжелых побочных явлений при длительном лечении большими дозами, применяется методика прерывистого пролонгированного лечения, согласно которой в конце обычного курса продолжается длительное (в течение нескольких месяцев) лечение поддерживающими дозами гормональных препаратов (10-20 мг в сутки преднизолона) по три дня в неделю либо непрерывно.
Глюкокортикостероидная терапия наиболее эффективна у больных с нефротическим синдромом; при латентной форме она не имеет преимуществ перед симптоматическими средствами, а при гипертонической и смешанной формах стероидные гормоны не показаны.
Иммунодепрессанты (цитостатики) в настоящее время для лечения гематурической и латентной форм ХГН практически не используются. Целесообразность изолированного применения иммунодепрессантов при нефротической, гипертонической и смешанной формах ХГН вызывает сомнение в связи с их недостаточным эффектом.
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, как самостоятельная, так и в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками, назначается при нефротической и смешанной формах ХГН, при обострении заболевания и отсутствии эффекта от других видов терапии.
При тяжелом обострении ХГН, высокой активности воспалительного процесса (остронефритический синдром), упорном нефротическом синдроме, отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии используются ударные дозы (пульс-терапия) глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также плазмаферез и гемосорбция. Пульс-терапия сверхвысокими дозами кортикостероидов состоит во внутривенном капельном (в течение 10-20 мин) введении 1000 мг преднизолона или метилпреднизолона в изотоническом растворе хлорида натрия ежедневно в течение 3 дн.
Плазмаферез, как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов), проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2 л) и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином. Всего осуществляется 3-5 сеансов плазмафереза с периодичностью 1-2 раза в неделю.
В комплексной терапии хронического гломерулонефрита весьма важная роль отводится санаторно-курортному лечению. Сухой и жаркий воздух климатических курортов (курорты пустынь и приморские), вызывая усиленное потоотделение, способствует выведению из организма хлоридов, азотистых шлаков, приводит к увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижению АД, уменьшению мочевого синдрома, прежде всего протеинурии. Санатории нефрологического профиля с климатом пустынь имеются в Туркменистане (Байрам-Али) и Узбекистане (Ситораи-Махи-Хаса), а приморские климатические курорты - на Южном берегу Крыма (“Запорожец”, “Энергетик”, “Киев”).
Профилактика ХГН основывается на современных представлениях о его этиологии и заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение и тщательное лечение острых и обострения хронических очагов стрептококковой инфекции (ангины, хронического тонзиллита, фарингита и др.). Необходимо избегать длительного переохлаждения и особенно действия влажного холода, соблюдать особую осторожность в отношении повторных введений сывороток, лекарственных препаратов и вакцин лицам, у которых ранее на их введение наблюдались аллергические реакции, сопровождающиеся патологическими изменениями в моче.
Больным, перенесшим стрептококковую или вирусную инфекцию либо подвергшимся воздействию других факторов, угрожающих развитием ОГН, рекомендуется в течение месяца проводить 2-3 исследования мочи с интервалами 10-14 дн.
Таким образом, медикаментозноое лечение на поликлиническом этапе проводится:
Поддерживающий альтернирующий курс преднизолонотерапии с постепенным снижением дозы (3-6 мес, редко до 12 мес.).
Поддерживающее лечение циклоспорином А в сочетании с небольшими дозами преднизолона (минимум 1 год, до 2-5 лет);
Поддерживающий курс лечения циклофосфамидом (2-3 мес).
Поддерживающий курс лечения микофенолатом мофетил (Селл Септ) (1 год и более0.
Поддерживающий курс лечения азатиоприном (3-6 мес).
Постоянно проводится профилактика и лечение побочных действий (гипокалиемия, остеопороз, инфекции, повышение АД, ухудшение функции почек).
Нефропротективная терапия: иАПФ, БРА, статины, коррекция анемии препаратами эпоэтина.
Экспертиза трудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности зависят от клинической формы заболевания и состояния функции почек, которое наступает при обострении заболевания:
1) Обострение латентной формы - сроки временной нетрудоспособности-14-20 дней;
2) слабовыраженный мочевой синдром – 20-25 дней;
3) гипертоническая форма гломерулонефрита – 25-30 дней;
4) нефротическая форма – 40-45 дней.
При неблагоприятном течении заболевания, признаках ХПН больные направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.
III группа инвалидности устанавливается при ежегодных (1 раз в год) обострениях.
II группа инвалидности – при частых (более 1 раза в год) обострениях, выраженном нефротическом синдроме, при гипертонической форме ГН, имеющей сердечно-сосудистые осложнения.
У больных с хронической почечной недостаточностью выставляется I группа инвалидности.
Диспансеризация
Больные наблюдаются пожизненно:
Больные находятся под наблюдением нефролога, при его отсутствии – участкового терапевта.
Схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-терапевта и нефролога
Гломерулонефрит диффузный (при отсутствии почечной недостаточности) (Д III)
Гипертоническая форма:
2 раза в год, терапевт.
Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, окулист, уролог – 1 раз в год.
ОАК, ОАМ 2 раза в год. Анализ мочи по Зимницкому – по показаниям, при снижении удельного веса менее 1015. Биохимия (общий белок, его фракции, холестерин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год, ЭКГ – 2 раза в год.
Диета. Санация хронических очагов инфекции. Режим. Санаторно-курортное лечение.
Стабилизация процесса. Снижение временной нетрудоспособности.
Нефротическая форма:
4 раза в год, терапевт.
Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, окулист, уролог – 1 раз в год.
ОАК, ОАМ 2 раза в год. Анализ мочи по Зимницкому – по показаниям, при снижении удельного веса менее 1015. Биохимия (общий белок, его фракции, холестерин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год.
Диета. Санация хронических очагов инфекции. Режим. Санаторно-курортное лечение.
Отсутствие или снижение группы инвалидности. Перевод в Д11.
Умеренно выраженный мочевой синдром и гематурическая форма:
2 раза в год, терапевт.
Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, окулист, уролог – 1 раз в год.
ОАК, ОАМ 2 раза в год. Анализ мочи по Зимницкому – по показаниям, при снижении удельного веса менее 1015. Биохимия (общий белок, его фракции, холестерин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год, ЭКГ – 1 раз в год. Определение скрытой гематурии, лейкоцитурии – 2 раза в год.
Диета. Санация хронических очагов инфекции. Режим. Санаторно-курортное лечение.
Состояние после перенесенного гломерулонефрита (стадия ремиссии) Д II
1-2 раза в год, терапевт.
Нефролог, стоматолог, ЛОР, окулист – 1 раз в год. Акушер-гинеколог, уролог – по показаниям.
Клинический и биохимический анализ крови, контроль АД.
Диета. Санация хронических очагов инфекции. Режим. Санаторно-курортное лечение.
Отсутствие рецидивов и временной нетрудоспособности.