Hellp-синдром:

гемолиз — Н (Hemolysis);

повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes); низкое число тромбоцитов LP (low platelet count). При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная

недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения

свертывающей системы наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP- синдром может проявляться клиникой тотальной.преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно- почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются

повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ > 600 ЕД/л);

тромбоцитонения (< \ 00 *\ О У л),

снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%;

внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

Отеки беременных

чаще всего распространяются снизу вверх. Сначала появляются отеки нижних конечностей, потом брюшной стенки, затем отекают руки, лицо. Генерализованные отеки очень выраженной степени называются анасарка. Обычно они бывают при очень большой прибавке массы тела (20 и более килограммов). Явные отеки определяются при пальпации стоп, передней поверхности голеней, на брюшной стенке остается след от стетоскопа. Часто женщины отмечают, что кольцо перестало надеваться или сниматься, не застегивается молния на сапогах.

Особенных жалоб может не быть, но лишняя прибавка веса может вызывать одышку, неудобство при движении.

Для выявления скрытых отеков исследуют прибавку массы тела. В женской консультации взвешивание проводится во время каждой явки. Необходимо следить, чтобы вес одежды не искажал точность измерений. В среднем прибавка массы тела за неделю должна быть около 300—400 г, т. е. за всю беременность не более 10—12 кг. Для выявления скрытых отеков можно провести пробу Мак-Клюра (по Розенталю), или «волдырную пробу». Проверяется гидрофильность тканей: внутрикожно вводится 1 мл изотонического раствора хлорида натрия; у здоровой женщины образовавшийся «волдырь» должен рассосаться через 30—40 мин.

Лечение отеков сначала может проводиться амбулаторно, возможно в условиях дневного стационара. Если лечение не эффективно или отеки очень значительны, более рационально провести лечение в условиях стационара. Отеки возникают вследствие:

• нарушения диеты (недостаток белковой пищи, избыток острой, соленой или сладкой пищи, чрезмерное потребление жидкости);

• нарушения выделительной функции почек;

• повышения проницаемости сосудистой стенки;

• спазма периферических сосудов;

• венозного застоя в нижней половине туловища из-за сдавления нижней полой вены;

• нарушения микроциркуляции;

• избытка выработки антидиуретического гормона.

Проводится коррекция диеты: увеличение потребления белковой и витаминизированной пищи, исключение или ограничение острого, соленого, копченого, кислого, сладкого, нормализация потребления жидкости. Недопустимо уменьшение потребляемой жидкости в меньшем объеме, чем это диктуется физиологической потребностью, недопустимо голодание. После коррекции диеты жажда должна уменьшиться. Лучше придерживаться обычной сбалансированной белково-витаминной диеты и преимущественно пресной пищи.

Аскорбиновую кислоту или аскорутин назначают для укрепления сосудистой стенки. Для уменьшения застоя в нижней половине туловища назначаются лечебные упражнения для разгрузки магистральных сосудов и улучшения оттока из нижних конечностей (например, коленно-локтевое положение, возвышенное положение нижних конечностей). Проводятся сеансы абдоминальной декомпрессии.

Мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид, верошпирон, диакарб, триампур), настой трав (листьев брусники, толокнянки, называемой также «медвежьими ушками») назначаются для улучшения функции почек. Этому же способствует назначение эуфиллина, физиотерапевтические методы (электровихревые токи и диатермия околопочечной области). При назначении калийвыводящих мочегонных назначают препараты калия (например, аспаркам) или, содержащие калий, сухофрукты: изюм, курагу или инжир.

Для борьбы со спазмом периферийных сосудов назначают спазмолитики (чаще всего но- шпу, дротаверин, папаверин).

Для улучшения кровобращения (в том числе фетоплацентарного кровообращения) назначаются курантил, пирацетам, эуфиллин. Для оптимизации обменных процессов и оксигенации тканей назначают витамин Е, метионин.

При небольших отеках назначают средства per os, однако, при выраженных отеках, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии, проводится более интенсивная терапия с использованием парентеральных средств, инфузионной терапии в условиях стационара. Для борьбы со стрессом проводятся психопрофилактические беседы, необходим внимательный, индивидуальный подход, заботливый уход со стороны персонала, удобные условия для пребывания. Необходимо обеспечить нормальный ночной сон и дневной сон или отдых в постели. Еще В. В. Строганов отметил, что при лечении поздних токсикозов рационально использовать постельный режим. Для борьбы со стрессами и обеспечения сна назначаются седативные и легкие снотворные препараты (валериана, пустырник, фенобарбитал).

При поздних гестозах проводится дополнительный контроль за колебаниями массы тела (от еженедельного до ежедневного), артериального давления (2—4 раза в день), пульса, клинический и биохимический анализ показателей крови, контроль суточного диуреза, анализ мочи клинический, проба Зимницкого, кардиотокография (КТЕ), УЗИ, консультация терапевта и окулиста (осмотр сосудов глазного дна). В обязанности среднего медработника входит своевременное выявление отеков беременных (при обследовании в женской консультации (ЖК) или на фельдшерско- акушерском пункте (ФАПе)) и их профилактика (проведение бесед о правильном режиме и диете). Они должны обеспечить госпитализацию, осуществлять уход, выполнять назначения, следить за изменениями самочувствия и состояния пациентки в условиях стационара, помогать ей в решении возникших проблем. Одной из важных проблем является то, что беременные с отеками не осознают необходимость проведения лечения (тем более в условиях стационара), опасаются, что прием лекарственных средств может быть вреден для плода, нужно объяснять целесообразность проводимой терапии. При своевременно проведенном лечении отеков в дальнейшем беременность может протекать без осложнений. И наоборот, при недостаточной терапии гестоз переходит в более тяжелую стадию.

Нефропатия.Основными признаками нефропатии являются повышение артериального давления (гипертензия), появление белка в моче (альбуминурия или протеинурия) и отеки. Как уже говорилось, эти признаки были описаны Цангенмейстером и поэтому называются триадой Цангенмейстера, или ЕРН-гестозом.

При нефропатии могут проявиться все три признака или два из них. Может быть моносимптомный гестоз, когда имеется выраженная гипертензия или протеинурия. Жалоб при нефропатии может не быть совсем или они не очень отчетливы: слабость, повышенная утомляемость, нарушенный сон.

Помимо типичной триады, для гестоза характерны следующие симптомы: снижение диуреза, изменения сосудов глазного дна (ангиопатия), нарушения плацентарно- маточного кровообращения, выявляемые при ультразвуковых методах исследования,

гипотрофия и гипоксия плода. В крови отмечается снижение концентрации белка (гипопротеинемия), может быть повышен остаточный азот, наблюдается повышение вязкости крови, могут быть изменения электролитного обмена, анализе мочи, помимо белка, появляются цилиндры. Гестоз называют болезнью полиорганной недостаточности, поэтому могут быть проявления нарушений со стороны многих внутренних органов. Чем раньше появляются симптомы гестоза, чем выраженнее они, чем разнообразнее, тем хуже прогноз. Но бывают случаи, когда при вялотекущем гестозе неожиданно возникают тяжелые осложнения. Неспроста гестоз называют болезнью нарушенной адаптации. И у каждой женщины свой запас прочности и свой уровень адаптации. Лечение зависит от проявления конкретных симптомов, от степени их выраженности, срока беременности. Оценить степень тяжести заболевания, назначить лечение, составить план ведения беременности, родов должен врач. Средний медработник не имеет права самостоятельно решать такие вопросы. Но он должен в полной мере понимать степень ответственности за здоровье матери и ребенка при выполнении ухода и назначений, вовремя уловить изменения в состоянии женщины, проявление осложнений, оказать неотложную помощь, а это невозможно без теоретических знаний.

Для лечения широко используют и патогенетические средства, направленные на лечение нарушений циркуляции, свертываемости, периферийного спазма, повышенной проницаемости сосудистых мембран, нарушений обмена в жизненно важных органах и т. д. Лечение проводится в стационаре.

Непременно назначаются средства, устраняющие спазм (но-шпа, папаверин), и средства, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин, курантил, трентал, пирацетам), а также инфузионные средства (гемодез, реополиглюкин) и др.

Гипотензивные средства: дибазол, сульфат магния, клофелин, при высоком артериальном давлении — пентамин, в последние годы применяются такие антагонисты кальция, как фенигидин или нифедипин.

• Магнезиальная терапия — так называют курс парентерального введения сульфата магния. Методика Бровкина, по которой вводится 4 раза в сутки по 24 мл 25% сульфата магния: 3 раза через 4 часа и один раз через 6 часов.

Положительные свойства магнезии: гипотензивное, мочегонное, седативное, противосудорожное и спазмолитическое действие.

Побочные действия: это болезненный препарат, поэтому вводится на фоне новокаина; после введения такого большого объема сульфата магния возможно образование инфильтратов и их нагноение (вводить нужно теплый препарат, строго внутримышечно длинной иглой, область инъекции помассировать).

Перед введением и после введения препарата необходимо измерять артериальное давление. Применяется введение магнезии внутривенно. В зависимости от величины артериального давления от 10 до 30 мл 25% сульфата магния разводится в 200 мл физиологического раствора или реополиглюкина и вводится с предписанной скоростью под контролем давления. Возможно сочетание внутривенной методики с внутримышеч­ным введением.

Эуфиллин. 10 мл 2,4% раствора, разведенного в 10 мл физиологического раствора. Обладает легким гипотензивным, мочегонным действием, улучшает микроциркуляцию и улучшает свертывающие свойства крови. Вводится внутривенно медленно, так как при быстром введении может быть быстрое изменение давления, головокружение и тошнота. Дибазол 1 %, вводится обычно в дозе от 2 до 4 мл вместе с 2 мл 2% раствора папаверина. Дибазол обладает спазмолитическим и гипотензивным действием, к тому же он улучшает иммунные процессы.

Эссенциале и актовегин используются в качестве средств, улучшающих кровообра­щение, трофику тканей и иммунные процессы. Эссенциале является гепатопротектором. Для улучшения сна назначаются седативные средства.

• Инфузионная терапия проводится для улучшения микроциркуляции, восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), дезинтоксикации. При большой потере белка применяются белковые инфузионные препараты (например, протеин). При использовании инфузионной терапии у беременной с гестозом необходимо особенно строго учитывать суточный диурез и сообщать о патологических изменениях врачу. При легкой стадии нефропатии может применяться абдоминальная декомпрессия, диатермия околопочечной области. При более тяжелой нефропатии — экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: плазмоферез и ультрафильтрация.

Гестоз может прогрессировать, приводить к осложнению или необходимости досрочного родоразрешения (после подготовки родовых путей проводится родовозбуждение со вскрытием плодного пузыря).

Роды идут под контролем врача, при тяжелой степени в палате интенсивной терапии под контролем акушера и анестезиолога с индивидуальным наблюдением. Может быть оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути необходимо применять обезболивание, раннюю амниотомию, профилактику гипоксии плода, укорочение или исключение потуг, профилактику кровотечения. Из гипотензивных препаратов в родах применяется дибазол, пентамин (более сильнодействующий препарат из группы ганглиоблокаторов — начинают с 0,5—1 мл 5% раствора), при очень высоком давлении применяют средства для управляемой гипотонии (гигроний, имихин и др.).

Часто эффективно используют клофелин, который обладает и гипотензивным, и обезболивающим действием, а также дроперидол, который обладает гипотензивным, седативным, противосудорожным действием. Сульфат магния в родах не применяется, так как он угнетает сократительную деятельность миометрия.

При лечении гестоза активно применяются средства для профилактики гипоксии плода. Осложнениями являются:

• развитие судорожного припадка (эклампсии);

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• отслойка сетчатки;

• почечная недостаточность;

-—- печеночная недостаточность;

• гипоксия, гипотрофия и даже антенатальная гибель плода;

• преждевременные роды;

• кровотечение в раннем послеродовом периоде;

• развитие ДВС-синдрома.

Преэклампсия. Раньше произнесение этого диагноза приводило в состояние полной готовности к оказания неотложной помощи весь персонал. Как уже говорилось, по новой классификации, преэклампсией называют любое проявление гестоза (кроме судорожной стадии), разделяя ее на две или три стадии. И теперь произнесение этого диагноза требует уточнения: о какой именно преэклампсии идет речь. Это само по себе может замедлить реакцию персонала. Поэтому понятна приверженность многих врачей к старой классификации.

О преэклампсии по старой классификации говорят, когда на фоне триады симптомов появляются симптомы энцефалопатии, отека головного мозга. Женщина жалуется на головную боль, «мелькание мушек перед глазами» или ухудшение зрения, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Пациентки могут не жаловаться, но отмечается оглушенность, заторможенность, отсутствие адекватной реакции на вопросы или раздражители. Необходимо своевременно заметить судорожную готовность и предотвратить приступ эклампсии. В процедурном кабинете женской консультации, дневном стационаре, приемном, дородовом, родильном и послеродовом отделении, т. е. практически в любом подразделении учреждений родовспоможения и на скорой помощи,

должен быть набор инструментов и медикаментов для оказания неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии.

При выявлении признаков преэклампсии создают лечебно-охранительный режим (устранение всех видов раздражителей: световых, звуковых и т. д), необходимо также устранить болевые раздражители. Болезненные инъекции, исследования, схватки, транспортировка могут ухудшить состояние. В данном случае нужна помощь врача- акушера и анестезиолога. На доврачебном уровне акушерка может применить следующие средства: в целях обезболивания применяют закись азота или фторотан. Для усиления обезболивающего действия вводятся нейролептик дроперидол (2 мл 0,25% раствора) и седуксен или диазепам (2 мл 0,5% раствора), которые обеспечивают седативный, противосудорожный эффект, умеренное гипотензивное действие. Вызвать помощь на себя.

В случае преэклампсии необходимо обеспечить родоразрешение в ближайшее время. Потужная деятельность исключается, и обеспечивается полное обезболивание.

Эклампсия. Редкое, но очень тяжелое, даже смертельно опасное осложнение, при котором развивается судорожный припадок. Он протекает в несколько фаз, каждая из которых продолжается 20—30 с, при самом тяжелом течении — до 40 с. Общая продолжительность эклампсического приступа 1—2 мин.

1. Фаза фибриллярных подергиваний. Происходят быстрые подергивания мимической мускулатуры на лице. Сознание резко заторможено или отсутствует, возможно падение женщины и ее травматизация.

2. Фаза тонических судорог. Сознания нет, туловище напрягается, дыхание прекращается (апноэ), гиперемия и затем цианоз лица, лицо и шея очень отечны, набухшие яремные вены, может быть прикушен отечный язык, зрачки расширены.

3. Фаза клонических судорог. Судорожные подергивания всех мышц, сгибательные движения конечностей, женщина может упасть с кровати во время этих судорог, дыхание может отсутствовать в связи с непроходимостью дыхательных путей (вследствие западения корня языка, попадания рвотных масс), может быть хриплое дыхание неправильного ритма, кровавая пена изо рта в связи с прикусыванием языка.

4. Фаза разрешения припадка. Припадок может перейти в кому, которая может разрешиться улучшением состояния, ухудшением состояния, повторным припадком или смертью вследствие одного из осложнений. Несколько приступов подряд называются эклампсическим статусом.

Неотложная доврачебная помощь состоит в следующем:

• обеспечить безопасность женщины от возможной травмы (в том числе травмы языка);

• обеспечить проходимость дыхательных путей, для этого использовать роторасширитель, языкодержатель, отсос, воздуховод;

• срочный вызов врача. Контроль пульса, АД, частоты дыхания, осмотр зрачков. Далее схема оказания помощи примерно та же, что и при преэклампсии.

После прихода врача выполнение назначений врача и индивидуальный уход. После приступа эклампсии показано обеспечение искусственной вентиляции легких, выведение из тяжелого состояния и бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При отсутствии условий — через естественные родовые пути под полным обезболиванием с исключением потуг (акушерские щипцы).