Этиология.

Рак яичников делят на: 1) первичный, возникающий непосредственно из яичниковой ткани; 2) вторичный, развивающийся из предсуществовавших опухолей яичников; 3) метастатический.

К первичным относят рак, состоящий из двухсторонних (но встречаются и односторонние) плотных или неравномерно плотных, солидных образований с бугристой, иногда гладкой поверхностью, с мозговидным содержимым желтоватого или более темного оттенка, часто с кровоизлияниями. Форма овальная, иногда неправильная. Размеры опухолей различны. Первичные раки нередко в виде небольших, едва определяемых образований уже дают обширную диссеминацию. В силу тяжести эти опухоли склонны располагаться позади матки, где и окутываются сращениями, но могут быть и подвижными на ножке, трудно отличимыми от псевдомуцинозных цистаденом (также плотных и бугристых). Микроскопическое строение этих опухолей по преимуществу солидное, или железисто – солидное.

На первых этапах возникновения вторичного рака на почве папиллярных кистом (малигнизированные цилиоэпителиальные кистомы), он может находиться в пределах какого – либо одного участка опухоли (внутри камеры). Но раковые разрастания могут выходить на поверхность опухоли и при малых её размерах. Вторичный рак может возникнуть и в гигантских опухолях. Даже при обсеменении брюшины клинически не всегда определяется истинный характер опухоли при внешнем сходстве с картиной пролиферирующей цилиоэпителиальной кистомы.

При раке папиллярные разрастания несколько более массивны, хрупки, легко крошатся и кровоточат. В самой опухоли наряду с полостями, наполненными жидким, прозрачным или мутным гноевидным содержимым, имеются солидные участки мозговидной или плотной консистенции. Диссеминации опухоли по брюшине, как правило, сопутствует асцит. Наиболее часто поражаются женщины в возрасте 50 лет.

Рак на почве псевдомуцинозных кистом встречается реже, чем на почве цилиоэпителиальных, и чаще обнаруживается расположением внутри опухолевых камер. При двустороннем поражении яичников одна из опухолей, как правило, значительно больше другой, что может говорить о постепенном ( а не одновременном) возникновении рака в опухолях. Рак на почве псевдомуцинозных кистом считается менее злокачественным, чем цилиоэпителиальных. Средний возраст больных при раках из псевдомуцинозных кистом – от 51 года до 60 лет.

При вторичном раке яичников микроскопическое строение опухолей папиллярное (из цилиоэпителиальной кистомы). Однако часто в одной опухоли имеется то и другое строение и установить первичную принадлежность опухоли к тому или другому типу не представляется возможным. Строение опухоли по мере её роста способно изменяться и в большем или меньшем количестве приобретать характер солидного.

Патогенез.

Распространение рака яичников обычно идет по протяжению на маточные трубы и матку, путем имплантации по брюшине малого таза и даже за его пределы с поражением сальника (поражение второго яичника возможно и в результате мультицентричного возникновения рака).

По основным лимфатическим сосудам яичников идет метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы, а оттуда в главный лимфатический проток. В процесс вовлекаются верхний отдел брюшной полости, плевральная полость, надключичные и шейные лимфатические узлы, преимущественно левосторонние. Но метастазирование может идти и в регионарные лимфатические узлы малого таза ( по ходу подвздошных сосудов), и в паховые лимфатические узлы. Отмечены возможности метастазирования рака яичника в виду разбросанности регионарных лимфатических узлов по всем фрагментам брюшной полости и обширного анастамозирования лимфатических путей. Одним из обычных очагов метастазирования рака яичников является пупок. Гематогенным путем идут метастазы во внутренние органы.

Стадия I: опухоль в пределах одного яичника и без метастазов.

Стадия II:опухоль вышла за пределы яичника, поражая второй яичник, матку, одну или две трубы.

Стадия III: опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину, метастазы в регионарные лимфатические узлы, в сальник.

Стадия IV: опухоль яичников прорастает соседние органы – мочевой пузырь, прямую кишку, петли кишок с диссеминацией по брюшине за пределами малого таза и с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы; асцит.

Распространенность процесса устанавливается на основании клинического исследования и находок на операции, но до начала специфического лечения.

Метастатический рак яичника возникает лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем из раковых опухолей различных локализаций.

Саркома яичников является редкостью.

Гранулезоклеточная опухоль – фолликулома. Опухоль происходит из клеток гранулезы. Имеется значительное разнообразие клеток и стромы опухоли.

Герминогенные опухоли, или тератомы. К доброкачественным опухолям этого вида относится дермоидная киста (зрелая тератома, дермоид). К злокачественным герминогенным опухолям относится тератобластома.

Рак тела матки.

Этиология.

При локализации первичного очага рака в теле матки именуют заболевание раком тела матки, встречаются и другие обозначения: рак дна матки, рак эндометрия, аденокарцинома эндометрия и др. Рационально наименование «рак тела матки», так как рак, начинаясь в эндометрии, распространяется и на другие слои.

Частоту возникновения рака тела матки принято определять соотношением к раку шейки матки. Отмечается рост заболеваемости раком тела матки – заболевание женщин более пожилого возраста. Имеются несомненно и какие – то другие причины.

Наиболее частая заболеваемость раком тела матки у женщин полового возраста. Для больных раком тела матки «средним» оказывается возраст в 55 лет и старше.

Раку тела матки сопутствуют, а вернее ему предшествуют некоторые особенности общего состояния организма и некоторые особенности состояния половой сферы.

Предрасположенность к заболеванию раком тела матки ещё объясняется тем если кто – либо в семье болел раком. Наиболее частое заболевание раком тела матки у женщин с ожирением, диабетом гипертонией.

Значительное ожирение отмечается более чем у половины больных раком тела матки.

Гипертония наблюдается у большинства женщин с раком тела матки.

К другим особенностям пациенток с раком тела матки относят высокий процент нерожавших, небеременевших и даже не живших половой жизнью и нарушением менструального цикла. Замечено также, что примерно у 50% больных раком тела матки предшествовали нарушения менструального цикла (метроррагия, полименорея, иногда временная аменорея). У женщин с раком тела матки находили позднее наступление менопаузы, а также отмечается и раннее наступление менопаузы у заболевших. Это говорит о предшествующем раку тела матки нарушении гормонального баланса.

Нарушение гормонального баланса сказывается в частом сосуществовании рака тела матки и миом матки.

Выявляется связь рака тела матки с гиперплазией эндометрия. Гиперплазия эндометрия может быть обусловлена и феминизирующими опухолями яичников; одновременно наличие их при раке тела матки. У больных раком тела матки феминизирующие опухоли яичников встречаются нечасто и вероятно в этих случаях они предшествуют возникновению рака тела матки. Рак тела матки иногда сосуществует или возникает в какой либо последовательности (до и после) со злокачественными новообразованиями других локализаций (молочной железой, яичника и др.)

В возникновении рака тела матки большую роль играют гормональные расстройства, влекущие за собой расстройство углеводного, жирового и белкового обмена.

Повышенная эстрогенная стимуляция бывает обусловлена и усиленной продукцией эстрогенов (часто находят мелкокистозные изменения яичников), и нарушением баланса половых гормонов вследствие заболевания печени. В норме печень не только разрушает половые гормоны, но и оказывает влияние на их активность. Эти положения совпадают с клиническими данными о частых расстройствах обмена у женщин с раком тела матки, чем и может быть объяснена их тучность.

Помимо гормонального фактора, для возникновения рака тела матки имеют значение и воспалительные процессы, ведущие к нарушению трофики её тканей.

Предраковые заболевания. К предраковым заболеваниям тела матки относят гиперплазию, полипоз и аденоматоз.

Рак тела матки имеет в основном экзофитную форму роста, а вернее экзоэндофитную, так как наряду с ростом экзофитной формы опухоли, заполняющей постепенно полость матки, идет инфильтрирующий рост в толщу мышечной стенки. При экзофитной форме роста опухоль обычно располагается на широком основании, реже – на ножке, папиллярные разрастания придают ей сходство с цветной капустой.

При чисто эндофитной форме роста поверхность опухоли, обращенная в полость матки, представляет собой язву на плотном основании, толщина которого зависит от степени инфильтрации миометрия. Если прорастание миометрия распространяется до серозного покрова, то к его области может подпаяться петля кишечника и опухоль при дальнейшем росте прорастает все её слои. Это влечет за собой появление крови в кале.

Особенности распространения связаны с первичной локализацией опухоли в теле матки. При поражении нижнего сегмента матки опухоль иногда прорастает в шейку матки. Невсегда можно понять, идет ли опухоль из тела матки в шейку или наоборот, а поэтому выделяют поражение шейки и тела раздельно. Соотношение числа раков тела матки к числу раков шейки в среднем составляет 4:1. При расположении опухоли в верхнем отделе матки и в области маточных углов по протяжению могут поражаться трубы и яичники. Клетчатка вовлекается в процесс реже, чем при раке шейки матки. Основным путем распространения является лимфатический, но наблюдается и гематогенные метастазы. Регионарными лимфатическими узлами служат лимфатические узлы малого таза и парааортальные. Возможно поражение и паховых лимфатических узлов. Частой локализацией метастазов являются стенки влагалища. Чаще, чем при раке других локализаций, встречаются метастазы в легкие.

Наблюдаются следующие гистологические структуры рака тела матки: 1)злокачественная аденома (редкая форма опухоли); 2) железистый рак (аденокарцинома), преимущественно железистого и железисто – солидного строения; 3)рак солидного строения; 4) слизистый рак (железистый рак, характеризующийся обильной продукцией слизи); 5)аденоканкроид (железистый рак с образованием участков плоскоклеточного рака с ороговением или без него); 6) первичный плоскоклеточный рак (очень редкая форма рака тела матки).