Методические разработки для врачей – интернов по подготовке к практическому занятию.

ТЕМА: «Приобретенные пороки сердца. Диагностические критерии и тактика лечения».

Количество учебных часов: 12 часов.

Актуальность темы.

Согласно Международной статистической классификаций болезней и проблем, десятого пересмотра, «Хронические ревматические болезни сердца» (ХРБС) - это все варианты ревматических пороков и другие поражения оболочек сердца ревматической природы (миокардит, перикардит и др.), а также в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок, сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается в исходе многих сердечно-сосудистых заболеваний и распространенность ее возрастает, что отчасти связывают с успехами в лечении, способствующих увеличению продолжительности жизни больных, а также увеличением числа своевременных операции на клапанных пороках сердца. ХСН рассматривается как патофизиологический синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностью сердца.

Смертность от ХСН остается очень высокой, независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%. В структуре заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и смертности от них большей части населения Земли в возрасте до 35 лет ревматические пороки сердца (РПС), являющиеся исходом ревматической лихорадки, занимают значительное место, превышая показатели смертности для таких «болезней века» как ИБС и гипертония. Клапанные пороки в этиологии ХСН в США стоят на 4-ом, в странах Европы - на 3-ем месте .

Несмотря на то, что заболеваемость ревматизмом в последнее десятилетие сокращалась и составляла в хронической стадии процесса в 2002 г. населения России 268,1 случая на 100 тыс., отмечено повышение удельного веса клапанной патологии среди взрослых на 5,3% и у детей, больных хроническим ревматизмом, на 4,4% по сравнению с 2001 г. Общее число больных РПС в РФ в 2002 г. составляло среди взрослых - 221 063, среди подростков - 2617 и детей - 3018 . Не все больные, нуждающиеся в хирургической коррекции пороков сердца, своевременно получают это лечение. Так, число оперированных больных по поводу приобретенных пороков сердца в РФ составляет 5-6 тыс. в год. В 2002 г. по поводу приобретенных пороков сердца произведено 26,8 операции на 1 млн жителей, в том числе протезирований 20,4, что соответствует приблизительно 20-25% потребности.

О значимости проблемы РПС в РК свидетельствует сравнительный анализ ежегодных отчетов Министерства Здравоохранения за 1995 -2002 годы. Отмечается увеличение доли больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в структуре общей заболеваемости. Увеличилось количество больных системы кровообращения с диагнозом, установленным впервые в жизни. Интенсивность прироста заболеваемости системы кровообращения у детей и, особенно подростков, превышала наблюдаемую в группе взрослого населения. Анализ заболеваемости острой РЛ выявил прирост только у детей (+7,1 %), в то время по ХРБС четкое возрастание динамики за изучаемый период у всех. Полученные данные свидетельствуют о несвоевременной диагностике первичных атак ревматической лихорадки у населения, что привело к росту первичной заболеваемости ХРБС. Поэтому терапевты-кардиологи должны быть ориентированы на выявление больных с приобретенными пороками сердца и своевременное направление на кардиохирургическое лечение.

Цель занятий – разбор основных клинических проявлений приобретенных пороков сердца, диагностика и тактика лечения как основного заболевания, так и осложнений .

Студент должен знать: этиологию, патогенез, патоморфологию, клиническую картину приобретенных пороков сердца, а также диагностические критерии, дифференциальную диагностику и основные принципы лечения и профилактики.

Студент должен обладать адекватным уровнем клинического мышления, чтобы правильно оценивать симптомы, синдромы поражения сердца, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обобщать в диагностические критерии болезни, проводить дифференциальную диагностику, уметь сформулировать диагноз согласно общепринятой классификации, составить индивидуализированную программу лечения и вторичной профилактики.

Вопросы для самоподготовки:

А) по базисным знаниям: анатомия, физиология, функции сердца и сосудов, строение оболочек сердца и сосудов, гемодинамика;

Б) по теме занятия: этиологию, патогенез, патоморфологическую и клиническую картину, диагностику и дифференциальную диагностику приобретенных пороков сердца, основные принципы терапии.

Информационно-дидактический блок

Приобретенные пороки сердца (ППС)- это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.

Недостаточность клапанов характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате их сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц. Стеноз (сужение) клапанных отверстий вызывается преимущественно сращением створок клапана. Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражениея митрального клапана и около 10-20% - аортального клапана.

Все клинические проявления любого порока сердца могут быть сведены в следующие три синдрома:

1. Синдром клапанного поражения:

а) изменения тонов, появление шумов и добавочных тонов;

б) непрямые, косвенные симптомы, обусловленные:

• развивающейся компенсаторной гипертрофией и дилатацией различных отделов сердца;

• нарушением кровотока (ослабление или усиление его) в различных сосудистых бассейнах;

II. Синдром патологического процесса, вызвавшего развитие порока сердца: ревматический процесс, инфекционный эндокардит, сифилис.

Данные клинической картины, комплексов биохимических и иммунологических показателей.

III. Синдром нарушения кровообращения, нарушения ритма, перегрузка миокарда, обострения ревмокардита.

Несмотря на снижение распространенности ППС, благодаря эффективной профилактике и лечению РЛ, который был доминирующей причиной их формирования, они и в настоящее время обнаруживаются в среднем у 5-10 на 1000 населения, что составляет 20-25% среди всех органических заболеваний сердца.

Особенности формирования порока сердца зависят от этиологии. При РЛ чаще других, приблизительно в 2/3 всех случаев, поражается митральный клапан, при инфекционном эндокардите - 1-ое место по частоте занимает аортальный. У наркоманов нередки поражения трикуспидального клапана и легочной артерии, так как в/в введение нестерильных наркотических средств приводит к преимущественному оседанию инфекта на этих клапанах до прохождения сети капилляров легких.