Выписной эпикриз

ФИО Антонов В.В.

Дата рождения 1983 год

Домашний адрес Абакан

Место работы не работает

Находилась на диспансерном наблюдении с 09.04.14 г по 20.04.14 г

Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей I степени 1 стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II 1 Стадия Риск 4

Из анамнеза Болен на протяжении 7 лет, когда впервые был поставлен диагноз сахарный диабет при прохождении диспансеризации, жалобы не предъявлял. Принимает лечение сахароснижающими препаратами (Диабетон, Метформин). Сахар крови находился в пределах 18, 13. Ежегодно находится на стационарном лечении в РКБ им. Ремишевской.

Обследование

1. Клинический анализ крови (02.04.14) - лейкоциты – 7,4*10⁹/л, эритроциты – 5,37*10 ¹²/л, гемоглобин – 166г/л, тромбоциты – 205*10⁹/л, лимфоциты – 20,1, моноциты – 4,8, гранулоциты –75,1, СОЭ – 6 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (07.04.14) – общий белок – 77,8 г/л; альюумин – 48,3 г/л, калий – 4,37, натрий – 137,9, мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин – 101,9 мкмоль/л, холестерин – 4,64 ммоль/л, триглицериды – 3,49 ммоль/л, ЛПВП – 0,92 ммоль/л, ЛПНП – 2,26 ммоль/л, общий билирубин – 10,7 ммоль/л, АЛТ – 23,6 Е/л, АСТ – 19 Е/л, кетоновые тела – отр.

3. Общий анализ мочи (02.04.14) – удельный вес – 1020, рН – 6,5, глюкоза – 55 ммоль/л, белок – н/о, L – 1-2 в п/зр, ацетон – отр, эпит – 2-3 в п/зр.

4. Реакция на сифилис (04.04.14): отр.

5. Проба Реберга: КФ – 166,6 мл/мин/1,73м, V суточной мочи 1400мл, почечная реабсорбция 99,4%

6. HbA1c (12.03.14): 11,8%

7. Гликемический профиль:

   	06.00	13.00	18.00	22.00	06.00
   12.03.14	12,6	13,6
   7-8.04.14	7,5	8,7	8,4	6,54	5,91
   14-15.04.14	5,24	3,9	5,4	5,	4,6

8. МАУ (12.03.14): норм.

9. УЗИ внутренних органов (10.04.14): Печень: КВР правой доли – 17,2 см, левой доли – 8,6см (размеры увеличены за счет обеих долей, контур ровный, эхогенность повышенная со снижением к периферии). d.V. portae 1.2см, d холедоха 0.4 см. Желчный пузырь: 8,1*3,7см. Селезенка: 10,9*4,1см. D селезен. V. 0,5см. Почки (правая 12,0*6,1см, нормального размера, левая 13,6*6,5 см, увеличена). Структура изменена: справа в паренхиме нижнего сегмента анэхогенное образование неправильной формы R= 2,7*1,8см. Полостная система не расширена. Признаки конкрементов отсутствуют. Заключение: Гепатомегалия. Признаки жирового гепатоза. Увеличение поджелудочной железы. Диффузные изменения поджелудочной железы. Нефромегалия слева. Киста правой почки.

10. ЭКГ (14.03.14): ритм синусовый, ЧСС 125 мин. Синусовая тахикардия.

11. Консультация окулиста (12.03.14): Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие, вены широкие, извиты, артерии узкие. Кровоизлияний нет. Заключение: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Спазм аккомодаций обоих глаз.

Лечение

1. Режим палатный

2. Стол № 9

3. Sol.Pentoxifyllini 2% + Sol.Natrii chloridi 0,9% - 200 ml – в/в капельно

4. Actrapidi HM в 8:00 15 ЕД, 12:00 11 ЕД, 18:00 7 ЕД

5. Protaphani HM 8:00 22 ЕД, 18:00 11 ЕД

6. Enalaprili 0,01* 2 раза в сутки,

7. Emlodipini 0,010 * 2 раза,

8. Endapamidi 0,025 * 1 раз утром

Состояние при выписки: Состояние больного улучшилось. Боли в области ступней, ощущение ломкости, колющая боль пальцев рук исчезли. Дыхание аускультативно везикулярное по всем полям. Объективно сердечные тоны ритмичные, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧСС 98 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.

Рекомендации

1. Соблюдение личной гигиены

2. Стол № 9

3. Actrapidi HM в 8:00 15 ЕД, 12:00 11 ЕД, 18:00 7 ЕД

4. Protaphani HM 8:00 22 ЕД, 18:00 11 ЕД

5. Enalaprili 0,01* 2 раза в сутки,

6. Emlodipini 0,010 * 2 раза,

7. Endapamidi 0,025 * 1 раз утром

8. Посещение консультаций эндокринолога 1 раз в месяц