8. Клинический (заключительный) диагноз и его обоснование.

- жалоб - на боли в области ступней, ощущение ломкости, покраснение пальцев, колющая боль пальцев рук, жажду.

- настоящего заболевания - болен на протяжении 7 лет, когда впервые был поставлен диагноз сахарный диабет при прохождении диспансеризации, жалобы не предъявлял. Принимает лечение сахароснижающими препаратами (Диабетон, Метформин). Сахар крови находился в пределах 18, 13. Ежегодно находится на стационарном лечении в РКБ им. Ремишевской.

- данных осмотра и клинического исследования - ИК 32,9. Отмечаются следы расчесов. Кожа на нижних конечностях бледная, сухая, волосы редкие, ногти на ногах тусклые, на больших пальцах утолщены.

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром диабетических признаков – отмечает жалобы на жажду, повышение сахара до 18 ммоль в крови. ИК 32,9. Отмечаются следы расчесов. В суточной гликемии уровень глюкозы более 6,1ммоль/л.

2. Синдром диабетической ангиопатии – жалобы на боли в области ступней, ощущение ломкости, покраснение пальцев, колющая боль пальцев рук, кожа на нижних конечностях бледная, сухая, волосы редкие, ногти на ногах тусклые, на больших пальцах утолщены.

3. Синдром диабетической микроангиопатии – консультация окулиста: Заключение: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Спазм аккомодаций обоих глаз.

4. Синдром артериальной гипертензии – артериальное давление повышается до 180 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд/мин.

На основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз:

Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей I степени 1 стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II 1 Стадия Риск 4

Лечение:

1. Режим палатный

2. Стол № 9

3. Sol.Pentoxifyllini 2% + Sol.Natrii chloridi 0,9% - 200 ml – в/в капельно

4. Actrapidi HM в 8:00 15 ЕД, 12:00 11 ЕД, 18:00 7 ЕД

5. Protaphani HM 8:00 22 ЕД, 18:00 11 ЕД

6. Enalaprili 0,01* 2 раза в сутки,

7. Emlodipini 0,010 * 2 раза,

8. Endapamidi 0,025 * 1 раз утром

Дневник

12.04.14 г.: на боли в области ступней, ощущение ломкости, покраснение пальцев, колющая боль пальцев рук, жажду. Состояние средней тяжести. Положение активное. Дыхание аускультативно везикулярное по сем полям легких. Объективно сердечные тоны, ритмичные, АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС 96 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.

15.04.12 г.: Состояние больного улучшилось. Боли в области ступней, ощущение ломкости, колющая боль пальцев рук исчезли. Дыхание аускультативно везикулярное по всем полям. Объективно сердечные тоны ритмичные, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧСС 98 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.