Нервно-психическая сфера и органы чувств.

Настроение хорошее, в окружающей обстановке во времени и пространстве ориентируется правильно. Парезов, параличей не отмечается. Дермографизм белый, нестойкий. Парезов, параличей нет. Обоняние, осязание, вкус не изменены. Органы зрения и слуха в норме.

6. Предварительный диагноз.

На основании:

- жалоб - на боли в области ступней, ощущение ломкости, покраснение пальцев, колющая боль пальцев рук, жажду.

- настоящего заболевания - болен на протяжении 7 лет, когда впервые был поставлен диагноз сахарный диабет при прохождении диспансеризации, жалобы не предъявлял. Принимает лечение сахароснижающими препаратами (Диабетон, Метформин). Сахар крови находился в пределах 18, 13. Ежегодно находится на стационарном лечении в РКБ им. Ремишевской.

- данных осмотра и клинического исследования – ИК 32,9. Отмечаются следы расчесов. Кожа на нижних конечностях бледная, сухая, волосы редкие, ногти на ногах тусклые, на больших пальцах утолщены.

В клинике данного заболевания можно выделить данные синдромы:

1. Синдром диабетических признаков – отмечает жалобы на жажду, повышение сахара до 18 ммоль в крови. ИК 32,9. Отмечаются следы расчесов.

2. Синдром диабетической ангиопатии – жалобы на боли в области ступней, ощущение ломкости, покраснение пальцев, колющая боль пальцев рук, кожа на нижних конечностях бледная, сухая, волосы редкие, ногти на ногах тусклые, на больших пальцах утолщены.

3. Синдром артериальной гипертензии – артериальное давление повышается до 180 мм.рт.ст. ЧСС 90 уд/мин.

Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II 1 стадия риск 4

План обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Реакция на сифилис

4. Проба Реберга

5. Гликированный гемоглобин

6. Общий анализ мочи

7. Гликемический профиль

8. ЭКГ

9. УЗИ органов брюшной полости

10. Консультация окулиста

7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.

1. Клинический анализ крови (02.04.14) - лейкоциты – 7,4*10⁹/л, эритроциты – 5,37*10 ¹²/л, гемоглобин – 166г/л, тромбоциты – 205*10⁹/л, лимфоциты – 20,1, моноциты – 4,8, гранулоциты –75,1, СОЭ – 6 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (07.04.14) – общий белок – 77,8 г/л; альюумин – 48,3 г/л, калий – 4,37, натрий – 137,9, мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин – 101,9 мкмоль/л, холестерин – 4,64 ммоль/л, триглицериды – 3,49 ммоль/л, ЛПВП – 0,92 ммоль/л, ЛПНП – 2,26 ммоль/л, общий билирубин – 10,7 ммоль/л, АЛТ – 23,6 Е/л, АСТ – 19 Е/л, кетоновые тела – отр.

3. Общий анализ мочи (02.04.14) – удельный вес – 1020, рН – 6,5, глюкоза – 55 ммоль/л, белок – н/о, L – 1-2 в п/зр, ацетон – отр, эпит – 2-3 в п/зр.

4. Реакция на сифилис (04.04.14): отр.

5. Проба Реберга: КФ – 166,6 мл/мин/1,73м, V суточной мочи 1400мл, почечная реабсорбция 99,4%

6. HbA1c (12.03.14): 11,8%

7. Гликемический профиль:

   	06.00	13.00	18.00	22.00	06.00
   12.03.14	12,6	13,6
   7-8.04.14	7,5	8,7	8,4	6,54	5,91
   14-15.04.14	5,24	3,9	5,4	5,	4,6

8. МАУ (12.03.14): норм.

9. УЗИ внутренних органов (10.04.14): Печень: КВР правой доли – 17,2 см, левой доли – 8,6см (размеры увеличены за счет обеих долей, контур ровный, эхогенность повышенная со снижением к периферии). d.V. portae 1.2см, d холедоха 0.4 см. Желчный пузырь: 8,1*3,7см. Селезенка: 10,9*4,1см. D селезен. V. 0,5см. Почки (правая 12,0*6,1см, нормального размера, левая 13,6*6,5 см, увеличена). Структура изменена: справа в паренхиме нижнего сегмента анэхогенное образование неправильной формы R= 2,7*1,8см. Полостная система не расширена. Признаки конкрементов отсутствуют. Заключение: Гепатомегалия. Признаки жирового гепатоза. Увеличение поджелудочной железы. Диффузные изменения поджелудочной железы. Нефромегалия слева. Киста правой почки.

10. ЭКГ (14.03.14): ритм синусовый, ЧСС 125 мин. Синусовая тахикардия.

11. Консультация окулиста (12.03.14): Глазное дно: ДЗН бледно-розовые, границы четкие, вены широкие, извиты, артерии узкие. Кровоизлияний нет. Заключение: Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Спазм аккомодаций обоих глаз.