Зміст теми

КОРДОНИ, ОБЛАСТІ І ТРИКУТНИКИ ШИЇ

Межами області шиї зверху є лінія, проведена від підборіддя по нижньому краю нижньої щелепи через верхівку сосцевидного відростка верхньої потиличної лінії до зовнішнього потиличного горба, знизу - лінія від яремної вирізки грудини по верхньому краю ключиці до ключично-акроміального зчленування і далі до остистого відростка VII шийного хребця.

Сагітальній площиною, проведеною через серединну лінію шиї і остисті відростки шийних хребців, область шиї ділиться на праву і ліву половини, а фронтальною площиною, проведеною через поперечні відростки хребців, - на передню і задню області.

Кожна передня область шиї грудіноключічно-соскоподібного м'язом поділяється на внутрішній (медіальний) і зовнішній (латеральний) трикутники (мал.1).

Кордонами медіального трикутника зверху нижній край нижньої щелепи, ззаду - передній край грудинно-ключично - соскоподібного м'яза, спереду - серединна лінія шиї. В межах медіального трикутника знаходяться внутрішні органи шиї (гортань, трахея, глотка, стравохід, щитовидна і околощітовідние залози) і розрізняють ряд більш дрібних трикутників: подподбородочный трикутник (trigonum submentale), поднижнечелюстной трикутник (trigonum submandibulare), сонний трикутник (trigonum caroticum), лопатково-трахеальний трикутник (trigonum omotra - cheale).

Кордонами латерального трикутника шиї є знизу ключиця, медіально - задній край грудіноключічно-соскоподібного м'яза, ззаду - край трапецієподібної м'язи. Нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза він ділиться на лопатково-трапецієподібний і лопатково-ключичный трикутники.

ФАСЦІЇ ТА КЛІТКОВИННІ ПРОСТОРИ ШИЇ

Фасції шиї

Згідно з класифікацією, запропонованою В.М. Шевкуненко, на шиї виділяють 5 фасцій:

• поверхневу фасцію шиї (fascia colli superficialis);

• поверхневий листок власної фасції шиї (lamina superficialis fasciae colli propriae);

• глибокий листок власної фасції шиї (lamina profunda fascae colli propriae);

• внутришейную фасцію (fascia endocervicalis), що складається з двох листків - парієтального (4а - lamina parietalis) і вісцеральний (lamina visceralis);

• предпозвоночную фасцію (fascia prevertebralis).

За Міжнародною анатомічною номенклатурою, друга і третя фасції шиї відповідно носять назви власної (fascia colli propria) і лопатково-ключичний (fascia omoclavicularis).

Перша фасція шиї покриває як задні, так і передні її поверхню, утворюючи піхву для підшкірної м'язи шиї (m. platysma). Вгорі вона переходить на обличчя, а внизу - на область грудей.

Друга фасція шиї кріпиться до передньої поверхні рукоятки грудини і ключиць, а вгорі - до краю нижньої щелепи. Вона дає відроги до поперечних відростках хребців, а ззаду прикріплюється до остистих їх відростках. Ця фасція формує футляри для грудинно-ключично-соскоподібного (m. sternocleidomastoideus) і трапецієподібної ( m.trapezius) м'язів, а також для поднижнечелюстной слинної залози. Поверхневий листок фасції, що йде від під'язикової кістки до зовнішньої поверхні нижньої щелепи, відрізняється щільністю і міцністю. Глибокий листок досягає значи - тельний міцності лише біля кордонів поднижнечелюстного ложа: на місці прикріплення його до під'язикової кістки, до внутрішньої косої лінії нижньої щелепи, при утворенні футлярів заднього черевця двочеревцевого м'яза та шілопод'язичная м'язи. В області щелепно-під'язикової і під'язиково-язичної м'язів він розпушений і слабко виражений.

У подподбородочном трикутнику ця фасція утворює футляри для передніх брюшков двубрюшной м'язів. По серединній лінії, утвореної швом щелепно-під'язикової м'язи, поверхневий і глибокий листки зрощені між собою.

Третя фасція шиї починається від під'язикової кістки, опускається вниз, маючи зовнішньої кордоном лопатково-під'язиковий м'яз (m.omohyoideus), а внизу кріпиться до задньої поверхні рукоятки грудини і ключиць. Вона утворює фасціальні піхви для грудинно-під'язикового (m. sternohyoideus), лопатково-під'язикового (m. omohyoideus), грудинно-щитовидної (m. sternothyrcoideus) і щитоподъязычной (m. thyreohyoideus) м'язів.

Друга і третя фасції по середній лінії шиї зростаються в проміжку між під'язикової кісткою та точкою, розташованою на 3-3,5 см вище рукоятки грудини. Це освіта носить назву білої лінії шиї. Нижче цієї точки друга і третя фасції розходяться, формуючи надгрудинное межапоневротическое простір.

Четверта фасція вгорі кріпиться до зовнішньої основи черепа. Вона складається з парієтального і вісцерального листків.

Вісцеральний листок утворює футляри для всіх органів шиї (глотка, стравохід, гортань, трахея, щитовидна та паращитовидні залози). Вона однаково добре розвинена як у дітей, так і дорослих.

Парієтальний листок фасції міцними відрогами пов'язаний з предпозвоночной фасцією. Глоткової-хребетні фасціальні відроги ділять всю клітковину навколо глотки і стравоходу на позадиглоточную і бічну глоткових (окологлоточную) клітковину. Остання, у свою чергу, поділяється на передній і задній відділи, межею між якими є шилоглоточный апоневроз. Передній відділ є дном поднижнечелюстного трикутника і опускається до під'язикової м'язи. Задній відділ містить загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену, 4 останніх пари черепних нервів (IX, X, XI, XII), глибокі шийні лімфатичні вузли.

Практичне значення має відріг фасції, що йде від задньої стінки глотки до предпозвоночной фасції на протязі від осно - вання черепа до III-IV шийних хребців і ділив заглотковий простір на праву і ліву половини. Від кордонів задньої і бічних стінок глотки до предпозвоночной фасції тягнуться відроги (зв'язки Шарпі), що відокремлюють заглотковий простір від заднього відділу окологлоточного простору.

Вісцеральний листок утворює фіброзні футляри для органів і залоз, розташованих в області медіальних трикутників шиї - глотки, стравоходу, гортані, трахеї, щитовидної та паращитовидних залоз.

П'ята фасція розташовується на м'язах хребта, утворює замкнуті футляри для довгих м'язів голови і шиї і переходить на м'язи, які починаються від поперечних відростків шийних хребців.

Зовнішня частина предпозвоночной фасції складається з декількох відрогів, що утворюють футляри для м'яза, що піднімає лопатку, сходових м'язів. Ці футляри є замкнутими і йдуть до лопатки і I-II ребер. Між відрогами знаходяться клітковинні щілини (предлестничный і межлестничный проміжки), де проходять підключичні артерія і вена, а також плечове сплетіння.

Фасція бере участь у формуванні фасціальної піхви плечового сплетення і підключичної судинно-нервового пучка. У розщепленні предпозвоночной фасції розташована шийна частина симпатичного стовбура. В товщі предпозвоночной фасції проходять хребетні, нижні щитовидні, глибокі і висхідні шийні судини, а також діафрагмальний нерв.

Клітковинні простори

Найбільш важливим і добре вираженим є клетчаточное простір, що оточує нутрощі шиї. У бічних відділах до нього прилягають фасціальні піхви судинно-нервових пучків. Навколишнє органи клітковина спереду має вигляд вираженої жирової тканини, а в заднебокових відділах - пухкої сполучної тканини.

Спереду гортані і трахеї розташовується претрахеальное клетчаточное простір, обмежений зверху зрощенням третьої фасції шиї (глибокий листок власної фасції шиї) з під'язикової кісткою, з боків - її зрощенням з фасціальними піхвами судинно-нервових пучків медіального трикутника шиї, позаду - трахеєю, вниз доходить до 7-8 кілець трахеї. На передній поверхні гортані це клітковинний простір не виражено, але донизу від перешийка щитовидної залози знаходиться жирова клітковина, містить судини [наинижайшая щитовидна артерія і вени (a. et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальное простір в бічних відділах переходить на зовнішню поверхню часток щитовидної залози. Внизу претрахеальное простір по ходу лімфатичних судин сполучається з клітковиною переднього середостіння.

Претрахеальная клітковина ззаду переходить у бічне околопищеводное простір, що є продовженням окологлоточного простору голови. Околопищеводное простір обмежена зовні піхвами судинно-нервових пучків шиї, позаду - бічними фасціальними відрогами, що йдуть від вісцерального листка внутришейной фасції, формує фіброзний футляр стравоходу, до влагалищам судинно-нервових пучків.

Позадипищеводное (ретровисцеральное) клітковинний простір обмежений спереду вісцеральним листком внутришейной фасції на задній стінці стравоходу, в бічних відділах - глоткової-хребетними відрогами. Ці відроги розмежовують околопищеводные і позадипищеводное простору. Останнім переходить угорі у заглоточную клітковину, розділену на праву і ліву половини фасциальні листком, що йдуть від задньої стінки глотки до хребта у сагітальній площині. Вниз він не спускається нижче VI-VII шийних хребців.

Між другою і третьою фасцією безпосередньо над рукояткою грудини розташоване надгрудинное межфасциальное клітковинний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальний розмір його становить 4-5 див. В боки від серединної лінії це

простір сполучається з мішками Грубера - клетчаточными просторами, розташованими позаду нижніх відділів грудіноключічно-соскоподібних м'язів. Вгорі вони відмежовані зрощеннями другої і третьої фасцій шиї (на рівні проміжних сухожилля лопатково-під'язикових м'язів), знизу - краєм вирізки грудини і верхньою поверхнею грудиноключичных суглобів, зовні доходять до латерального краю грудіноключічно-соскоподібних м'язів.

Фасціальні футляри грудіноключічно-соскоподібного м'язів утворені поверхневим листком власної фасції шиї. Внизу вони доходять до прикріплення м'яза до ключиці, грудини і їх зчленування, а вгорі - до нижньої межі формування сухожилля м'язів, де і зростаються з ними. Ці футляри замкнуті. Більшою мірою прошарку жирової тканини виражені на задній і внутрішній поверхнях м'язів, меншою - на передній.

Передня стінка фасциальних піхв судинно-нервових пучків в залежності від рівня формується або третьої (нижче перетину грудіноключічно-соскоподібного і лопатково-під'язикового м'язів), або парієнтальних листком четвертої (вище цього перетину) фасції шиї. Задню стінку формує відріг предпозвоночной фасції. Кожен елемент судинно-нервового пучка має власне піхву, таким чином, загальне судинно-нервовий піхву сумарно складається з трьох - піхва загальної сонної артерії, внутрішньої яремної вени і блукаючого нерва. На рівні перетину судин і нерва з м'язами, що йдуть від шилоподібного відростка, вони щільно фіксовані до задньої стінки фасциальних футлярів цих м'язів, і, таким чином, нижня частина піхви судинно-нервового пучка відмежована від заднього відділу окологлоточного простору.

Предпозвоночное простір знаходиться позаду органів і позадиглоточной клітковини. Воно відмежоване загальної предпозвоночной фасцією. Всередині цього простору знаходяться клітковинні щілини фасциальних футлярів окремих м'язів, що лежать на хребті. Ці щілини відмежовані один від одного прикріпленням футлярів разом з довгими м'язами на тілах хребців (внизу ці простори доходять до II-III грудних хребців).

Фасціальні футляри сходових м'язів і стовбурів плечового сплетення розташовані назовні від тіл шийних хребців. Стовбури сплетення розташовані між передньою і середньою сходовими м'язами. Межлестничное простір по ходу гілок підключичних

артерії з'єднується з предпозвоночным простором (по ходу хребетної артерії), з претрахеальным простором (по ходу нижньої щитовидної артерії), з фасциальні футляром жирового комка шиї між другою і п'ятою фасцією в лопатково-трапециевидном трикутнику (по ходу поперечної артерії шиї).

Фасціальний футляр жирового комка шиї утворений поверхневим листком власної фасції шиї (спереду) і предпозвоночной (ззаду) фасцією між грудіноключічно-соскоподібного і трапецієподібної м'язів у лопатково-трапециевидном трикутнику. Вниз жирова клітковина цього футляра опускається в лопатково-ключичный трикутник, розташовуючись під глибоким листком власної фасції шиї.

Повідомлення клітковинних просторів шиї. Клітковинні простори поднижнечелюстной області мають безпосереднє сполучення як із підслизової клітковиною дна порожнини рота, так і з жировою клітковиною, що заповнює переднє навкологлоткове клітковинний простір.

Позадиглоточное простір голови безпосередньо переходить у клітковину, розташовану позаду стравоходу. У той же час ці два простори відособлені від інших клітковинних просторів голови і шиї.

Жирова клітковина судинно-нервового пучка є добре відмежованої від сусідніх клітковинних просторів. Вкрай рідко спостерігається поширення запальних процесів в задній відділ окологлоточного простору по ходу внутрішньої сонної артерії, внутрішньої яремної вени. Також рідко спостерігається зв'язок між цим простором і переднім відділом окологлоточного простору. Це може статися із-за недостатнього розвитку фасції між шілопод'язичная і щилоглоточной м'язами. Вниз клітковина поширюється до рівня венозного кута (Пирогова) і місця відходження від дуги аорти, її гілок.

Околопищеводное простір в більшості випадків сполучається з клітковиною, розташованої на передній поверхні персневидно хряща і бічній поверхні гортані.

Претрахеальное простір іноді сполучається з околопищеводными просторами, значно рідше - з передньої медиасти - нальної клітковиною.

Надгрудинное межфасциальное простір з мішками Грубера також є ізольованими.

Клітковина латерального трикутника шиї має повідомлення по ходу стовбурів плечового сплетення і гілок підключичної артерії.

ПЕРЕДНЯ ОБЛАСТЬ ШИЇ

Піднижнечелюстний трикутник

Піднижнечелюстний трикутник (trigonum submandibulare) обмежений переднім і заднім черевцями двочеревцевого м'яза і краєм нижньої щелепи, складовим вгорі основу трикутника.

Шкіра рухлива і легкорастяжима.

Перша фасція утворює піхву підшкірної м'язи шиї (m. р1аtysma), волокна якої мають напрямок знизу вгору і зовні всередину. М'яз починається від грудної фасції нижче ключиці і окан - чивается на обличчі, частиною з'єднуючись з волокнами мімічних м'язів в області кута рота, частиною вплітаючись у привушно-жувальну фасцію. М'яз іннервується шийної гілкою лицьового нерва (r. colli n. facialis).

Між задньою стінкою піхви підшкірної м'язи шиї і другий фасцією шиї негайно під краєм нижньої щелепи лежить один або кілька поверхневих підщелепних лімфатичних вузликів. У цьому ж шарі проходять верхні гілки поперечного нерва шиї (n. transversus colli) з шийного сплетення.

Під другий фасцією в області поднижнечелюстного трикутника знаходяться поднижнечелюстная залоза, м'язи, лімфатичні вузли, судини і нерви.

Друга фасція утворює капсулу поднижнечелюстной залози. Друга фасція має два листки. Поверхневий, що покриває зовнішню поверхню залози, прикріплюється до нижнього краю нижньої щелепи. Між кутом нижньої щелепи і переднім краєм грудіноключічно-сосковий м'язи фасція ущільнюється, віддає вглиб щільну перегородку, що відокремлює ложі поднижнечелюстной залози від ложа привушної. Прямуючи до серединної лінії, фасція покриває переднє черевце двочеревцевого м'яза та щелепно-під'язиковий м'яз. Поднижнечелюстная заліза частково примикає безпосередньо до кістки, внутрішня поверхня залози примикає до щелепно-під'язикової і під'язиково-язичної м'язам, відділяючись від них глибоким листком другий фасції, значно поступається по своїй щільності поверхневого листка. Внизу капсула залози пов'язана з під'язикової кісткою.

Капсула оточує залозу вільно, не зростаючись з нею і не віддаючи в глиб залози відростки. Між поднижнечелюстной залозою і її капсулою є шар пухкої клітковини. Ложе залози замкнуто з усіх

сторін, особливо на рівні під'язикової кістки, де поверхневий і глибокий листки її капсули зростаються. Лише за напрямом кпереди клітковина, що міститься в ложі залози, повідомляється по ходу протоки залози в щілини між щелепно-під'язикової і подъязычноязычной м'язом з клітковиною дна порожнини рота.

Поднижнечелюстная заліза виконує проміжок між переднім і заднім черевцем двочеревцевого м'яза; вона або не виходить за межі трикутника, що властиво літньому віку, або має великі розміри і тоді виходить за його межі, що спостерігається в молодому віці. У літніх людей подчелюстная заліза іноді добре контурируется внаслідок часткової атрофії підшкірної клітковини і підшкірної м'язи шиї.

Поднижнечелюстная заліза має два відростки, що виходять за межі ложа залози. Задній відросток відходить під нижній край щелепи і досягає місця прикріплення до неї внутрішньої крилоподібні м'язи. Передній відросток супроводжує вивідна протока залози і разом з ним проходить в щілину між щелепно-під'язикової і під'язиково-мовний м'яз, досягаючи нерідко під'язикової слинної залози. Остання лежить під слизовою оболонкою дна порожнини на верхній поверхні щелепно-під'язикового м'яза.

Навколо залози лежать підщелепні лімфатичні вузли, що примикають переважно до верхнього і заднього країв залози, де проходить передня лицева вена. Нерідко наявність лімфатичних вузлів спостерігається і в товщі залози, а також між листками фасциальной перегородки, що відокремлює задній кінець підщелепної залози від нижнього кінця привушної залози. Наявність лімфатичних вузлів в товщі підщелепної залози обумовлює необхідність видаляти при метастазах пухлин (наприклад, нижньої губи) не тільки підщелепні лімфатичні вузли, але і подчелюстную слюнную залозу (при необхідності з обох сторін).

Вивідна протока залози (ductus submandibularis) починається від внутрішньої поверхні залози і тягнеться кпереди і догори, проникаючи в щілину між m. hyoglossus і m. mylohyoideus і далі проходячи під слизовою оболонкою дна рота. Зазначена міжм'язова щілину, пропускає протока слинної, оточений рихлою клітковиною, може служити шляхом, по якому гній при флегмонах дна порожнини рота спускається в область подчелюстного трикутника. Нижче протоки в цю ж щілину проникає під'язиковий нерв (n. hypoglossus) у супроводі язичної вени (v. lingualis), а вище протоки він іде в супроводі язичного нерва (n. lingualis).

Глибше поднижнечелюстной залози і глибоку пластинки другий фасції знаходяться м'язи, судини і нерви.

В межах поднижнечелюстного трикутника поверхневий шар м'язів складають двубрюшная (m. digastricum), шилоподъязыч - ва (m. stylohyoideus), щелепно-під'язиковий (m.mylohyoideus) і під'язиково-язиковий (m. hyoglossus) м'язи. Перші дві обмежують (з краєм нижньої щелепи) поднижнечелюстной трикутник, інші дві утворюють його дно. Двубрюшная м'яз заднім черевцем починається від соскоподібної вирізки скроневої кістки, переднім - від однойменної ямки нижньої щелепи, а сухожилля, зв'язує обидва черевця, прикріплене до тіла під'язикової кістки. До заднього черевця

двубрюшной м'язи примикає шилоподъязычная м'яз, починається від шилоподібного відростка і прикріпляється до тіла під'язикової кістки, охоплюючи при цьому своїми ніжками сухожилля двочеревцевого м'яза. Щелепно-під'язиковий м'яз лежить глибше переднього черевця двочеревцевого м'яза; вона починається від однойменної лінії нижньої щелепи і прикріплюється до тіла під'язикової кістки. Права і ліва м'язи сходяться по серединній лінії, утворюючи шов (raphe). Обидві м'язи складають майже чотирикутну пластинку, яка утворює так звану діафрагму рота.

Під'язиково-язиковий м'яз є як би продовженням щелепно-під'язикового м'яза. Однак щелепно-під'язиковий м'яз іншим кінцем своїм пов'язана з нижньою щелепою, тоді як під'язиково-язиковий м'яз йде до бічної поверхні язика. По зовнішній поверхні під'язиково-язичної м'язи проходять мовна відень, під'язиковий нерв, проток поднижнечелюстной слинної залози і язиковий нерв.

Лицьова артерія завжди проходить в фасциальном ложі під краєм нижньої щелепи. У поднижнечелюстном трикутнику лицьова арте - рія робить вигин, проходячи по верхній і задній поверхнях заднього полюса підщелепної залози поблизу стінки глотки. В товщі поверхневої пластинки другий фасції шиї проходить лицева вена. У задньої межі поднижнечелюстного трикутника вона зливається з позадинижнечелюстной віднем (v. retromandibularis) в загальну лицеву вену (v. facialis communis).

У проміжку між щелепно-під'язикової і під'язиково-мовний м'яз проходить язиковий нерв, віддає гілки до поднижнече - люстной слинної залозі.

Невелику ділянку області трикутника, де може бути оголена мовний артерія, носить назву трикутник Пирогова. Його межі: верхня - під'язиковий нерв, нижня - проміжне сухожилля двубрюшной м'язи, передня - вільний край щелепно-під'язикового м'яза. Дном трикутника є подъязычноязычная м'яз, волокна якої для оголення артерії слід роз'єднати. Трикутник Пирогова виявляється лише за умови, що голова відкинута назад і сильно повернута в протилежний бік, а заліза виведена з її ложа і відтягнута догори.

Подніжнещелепні лімфатичні вузли (nodi lymphatici submandibulares) розташовуються поверх, в товщі або під поверхневою пластинкою другий фасції шиї. У них відтікає лімфа від медиальнойчасти століття, зовнішнього носа, слизової оболонки щоки, ясен, губ, дна порожнини рота і середнього відділу мови. Таким чином, при запальних процесах в області внутрішньої частини нижнього століття збільшуються подніжнещелепні лімфатичні вузли.

Сонний трикутник

Сонний трикутник (trigonum caroticum), обмежений латерально переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, зверху - заднім черевцем двочеревцевого м'яза та шілопод'язичная м'язом, зсередини - верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза.

Шкіра тонка, рухлива, легко береться в складку.

Іннервація здійснюється поперечним нервом шиї (n. transverses colli) з шийного сплетення.

Поверхнева фасція містить волокна підшкірної м'язи шиї.

Між першою і другою фасцією розташований поперечний нерв шиї (n. transversus colli) з шийного сплетення. Одна з його гілок направляється до тіла під'язикової кістки.

Поверхневий листок власної фасції шиї під грудіноключічно-соскоподібного м'язом зростається з піхвою судинно - нервового пучка, утвореним парієнтальних листком четвертої фасції шиї.

У піхву судинно-нервового пучка латеральніше розташовується внутрішня яремна вена, медіальніше - загальна сонна артерія (a. carotis communis), а позаду між ними - блукаючий нерв (n.vagus). Кожен елемент судинно-нервового пучка має власне фіброзне піхву.

У вену зверху і медіально під гострим кутом впадає загальна лицева вена (v. facialis communis). У кутку біля місця їх злиття може розташовуватися великий лімфатичний вузол. Уздовж вени в її піхву розташована ланцюжок глибоких лімфатичних вузлів шиї.

На поверхні загальної сонної артерії спускається зверху вниз і медіально верхній корінець шийної петлі.

На рівні верхнього краю щитоподібного хряща загальна сонна артерія і ділиться на зовнішню і внутрішню. Зовнішня сонна артерія (a.carotis externa) зазвичай розташовується поверхнево і медіальніше, а внутрішня сонна - латеральніше і глибше. Це одна з ознак відмінності судин один від одного. Іншою відмітною ознакою є наявність гілок біля зовнішньої сонної артерії і відсутність їх у внутрішній сонній. В області біфуркації має місце невелике розширення, що триває на внутрішню сонну артерію, - каротидний синус (sinus caroticus).

На задній (іноді на медіальній поверхні внутрішньої сонної артерії розташовується каротидний клубочок (glomus caroticum). В жировій клітковині, навколишнього каротидний синус і каротидний клубочок, залягає нервове сплетіння, сформований гілками язикоглоткового, блукаючого нервів і прикордонного симпатичного стовбура. Це рефлексогенна зона, що містить баро - і хеморецептори, що регулюють за допомогою нерва Герінга разом із нервом Людвіга-Ціона кровообіг і дихання.

Зовнішня сонна артерія розташовується в кутку, утвореному стовбуром загальної лицьової вени зсередини, внутрішньої яремної веною латерально, подъязычным нервом зверху (трикутник Фарабефа).

У місця формування зовнішньої сонної артерії розташовується верхня щитоподібна артерія (a.thyroidea superior), що йде медіально і вниз, йдучи під край верхнього черевця лопатково-під'язикового м'яза. На рівні верхнього краю щитовидного хряща від цієї артерії відходить в поперечному напрямку верхня гортанним артерія.

Кілька вище відходження верхньої щитоподібної артерії на рівні великого ріжка під'язикової кістки безпосередньо нижче під'язикового нерва на передній поверхні зовнішньої сонної артерії розташовується гирлі язикової артерії (a. lingualis), яка ховається під зовнішнім краєм під'язиково-язичної м'язи.

На цьому ж рівні, але від внутрішньої поверхні зовнішньої сонної артерії, що відходить висхідна глоткова артерія (a.pharyngea ascendens).

Вище язичної артерії відходить лицева артерія (a.facialis). Вона прямує вгору і медіально під заднє черевце двочеревцевого м'яза, прободает глибокий листок другий фасції шиї і, роблячи вигин в медіальну сторону, входить в ложі поднижнечелюстной слинної залози.

На цьому ж рівні від латеральної поверхні зовнішньої сонної артерії відходить грудино-ключично-соскоподібного артерія (a. sternocleidomastoidea).

На задній поверхні зовнішньої сонної артерії на рівні відходження лицьовій і грудино-ключично-соскоподібного артерій розташовується гирлі потиличної артерії (a.occipitalis). Вона прямує назад і вгору уздовж нижнього краю заднього черевця двочеревцевого м'яза.

Під заднім черевцем двочеревцевого м'яза кпереди від внутрішньої сонної артерії розташовується під'язиковий нерв, який утворює дугу опуклістю донизу. Нерв прямує вперед під нижній край двубрюшной м'язи.

Верхній гортанний нерв (n. laryngeus superior) розташовується на рівні великого ріжка під'язикової кістки ззаду від обох сонних артерій на предпозвоночной фасції. Він ділиться на дві гілки: внут - реннюю і зовнішню. Внутрішня гілка прямує вниз і вперед у супроводі верхній гортанний артерії (a.laryngeа superior), розташованої нижче нерва. Далі вона прободает щитоподъязычную мембрану і проникає в стінку гортані. Зовнішня гілка верхнього гортанного нерва направляється вертикально вниз до перстнещитовидной м'язі.

Шийний відділ прикордонного симпатичного стовбура розташований під п'ятою фасцією шиї відразу досередини від прощупываемых передніх горбків поперечних відростків шийних хребців. Він лежить безпосередньо на довгих м'язах голови і шиї. На рівні Thn-Thni розташований верхній шийний симпатичний вузол, що досягає 2-4 см в довжину і 5-6 мм в ширину.

Лопатково-трахеальний трикутник

Лопатково-трахеальний трикутник (trigonum omotracheale) обмежений зверху і ззаду верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, знизу та ззаду - переднім краєм грудіноключічно-соскоподібного м'яза, спереду - серединною лінією шиї. Шкіра тонка, рухлива, легко розтягується. Перша фасція утворює піхву підшкірної м'язи.

Друга фасція зростається по верхній межі області з під'язикової кісткою, а внизу прикріплюється до передньої поверхні грудини і ключиці. По серединній лінії друга фасція зростається з третьої, однак протягом приблизно 3 см доверху від яремної вирізки обидва фасциальних листка існують як самостійні пластинки, відмежовують клітковинний простір (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третя фасція має обмежене протяг: вгорі і внизу вона пов'язана з кістковими межами області, а з боків оканчива - ється по краях сполучених з нею лопатково-під'язикових м'язів. Зростаючись у верхній половині області з другої фасцією по серединній лінії, третя фасція утворює так звану білу лінію шиї (linea alba colli) шириною 2-3 мм.

Третя фасція утворює піхву 4 парних м'язів, що розташовані нижче під'язикової кістки: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Грудиноподъязычная і грудинощитовидная м'язи починаються здебільшого волокон від грудини. Грудиноподъязычная м'яз довше і вже, лежить ближче до поверхні, грудинощитовидная м'яз ширше і коротше, лежить глибше і частково прикрита попередньої м'язом. Грудиноподъязычная м'яз прикріплюється до тіла під'язикової кістки, сходячись поблизу серединної лінії з такою ж м'язом протилежного боку; грудинощитовидная м'яз прикріплюється до щитовидного хряща, причому, йдучи від грудини догори, розходиться з такою ж м'язом протилежного боку.

Щитоподъязычная м'яз є певною мірою продовженням грудинощитовидной м'язи і тягнеться від щитовидного хряща до під'язикової кістки. Лопатково-під'язиковий м'яз має два черевця - нижнє і верхнє, причому перше пов'язане з верхнім краєм лопатки, друга - з тілом під'язикової кістки. Між обома черевцями м'язи є проміжне сухожилля. Третя фасція закінчується по зовнішньому краю м'язи, міцно зростається з проміжним її сухожиллям і стінкою внутрішньої яремної вени.

Під описаним шаром м'язів з їх піхвами знаходяться листки четвертої фасції шиї (fascia endocervicalis), яка складається з парієтального листка, що покриває м'язи, і вісцерального. Під вісцеральним листком четвертої фасції розташовуються гортань, трахея, щитовидна залоза (з паращитовидными залозами), глотка, стравохід.

ТОПОГРАФІЯ ГОРТАНІ І ШИЙНОГО ВІДДІЛУ ТРАХЕЇ

Гортань (larynx) формують 9 хрящів (3 3 парних і непарних). Підставою гортаниявляется перстнеподібний хрящ, розташований на рівні VI шийного хребця. Над передньою частиною персневидно хряща розташовується щитоподібний. Щитоподібний хрящ пов'язаний з під'язикової кісткою перетинкою (membrana hyothyroidea), від персневидно хряща до щитовидного йдуть mm. cricothyroidei і ligg. cricoarytenoidei.

В порожнині гортані розрізняють три відділи: верхній (vestibulum laryngis), середній, відповідний положення помилкових і істинних голосових зв'язок, і нижній, званий в ларингологии подсвязочным простором .

Скелетотопія. Гортань розташована в межах від верхнього краю V шийного хребця до нижнього краю VI шийного хребця. Верхня частина щитовидного хряща може досягати рівня IV шийного хребця. У дітей гортань лежить значно вище, досягаючи своїм верхнім краєм рівня III хребця, у літніх людей лежить низько, розташовуючись своїм верхнім краєм на рівні VI хребця. Положення гортані різко змінюється в однієї і тієї ж людини залежно від положення голови. Так, при высунутом мовою гортань піднімається, надгортанник приймає положення, близьке до вертикального, відкриваючи вхід у гортань.

Кровопостачання. Гортань кровопостачається гілками верхніх і нижніх щитовидних артерій.

Іннервація гортані здійснюється глоткових сплетенням, що утворюється гілками симпатичного, блукаючого і язикоглоткового нервів. Верхній та нижній гортанні нерви (n. laringeus superior et inferior) є гілками блукаючого нерва. При цьому верхній гортанний нерв, будучи переважно чутливим,

іннервує слизову оболонку верхнього і середнього відділів гортані, а також перстнещитовидную м'яз. Нижній гортанний нерв, будучи переважно руховим, іннервує м'язи гортані і слизову оболонку нижнього відділу гортані.

Лімфовідтікання. Щодо лімфовідтоку прийнято ділити гортань на два відділи: верхній - вище голосових зв'язок і нижній - нижче голосових зв'язок. Регіонарними лімфатичними вузлами верхнього відділу гортані є головним чином глибокі шийні лімфатичні вузли, розташовані по ходу внутрішньої яремної вени. Лімфатичні судини від нижнього відділу гортані закінчуються у вузлах, розташованих близько трахеї. Ці вузли пов'язані з глибокими шийними лімфатичними вузлами.

Трахея - являє собою трубку, що складається з 15-20 хрящових півкілець, що становлять приблизно 2/3-4/5 колу трахеї і замкнутих ззаду сполучнотканинною перетинкою, а між собою сполучених кільцеподібними зв'язками.

Мембранозна перетинка містить, крім йдуть в поздовжньому напрямку еластичних і колагенових волокон, також і проходять у поздовжньому і косому напрямках гладком'язові волокна.

Зсередини трахея вкрита слизовою оболонкою, в якій найбільш поверхневим шаром є багатошаровий війковий цилиндри - ческий епітелій. Велика кількість келихоподібних клітин, що знаходяться в цьому шарі, виробляють разом з трахеальными залозами тонкий шар слизу, що захищає слизову оболонку. Середній шар слизової оболонки носить назву базальної мембрани і складається з мережі аргірофільних волокон. Зовнішній шар слизової оболонки утворений розташовані в поздовжньому напрямку еластичними волокнами, особливо розвинутими в області мембранозної частини трахеї. За рахунок цього шару формується складчастість слизової оболонки. Між складками відкриваються виводять канальці трахеальных залоз. За рахунок вираженого підслизового шару слизова оболонка трахеї рухлива, особливо в області мембранозної частини її стінки.

Зовні трахея вкрита фіброзним листком, який складається з трьох шарів. Зовнішній листок переплітається волоками з зовнішнім перихондрием, а внутрішній листок з внутрішнім перихондрием хрящових півкілець. Середній шар фіксується по краях хрящових півкілець. Між цими шарами фіброзних волокон розташовані жирова тканина, судини і залози.

Розрізняють шийний і грудний відділи трахеї.

Загальна довжина трахеї коливається у дорослих від 8 до 15 см, у дітей змінюється в залежності від віку. У чоловіків вона становить 10-12 см, у жінок - 9-10 см Довжина і ширина трахеї у дорослих залежать від типу статури. Так, при брахиморфном типі статури вона коротка і широка, при долихоморфном вузька і довга. У дітей

перших 6 міс життя переважає воронкоподібна форма трахеї, з віком трахея набуває циліндричну або конічну форму.

Скелетотопія. Початок шийного відділу залежить від віку у дітей і типу статури у дорослих, у яких він коливається в межах від нижнього краю VI шийного до нижнього краю II грудного хребців. Кордоном між шийним і грудним відділами є верхня апертура грудної клітки. За даними різних дослідників, грудний відділ трахеї може становити у дітей перших років життя 2/5-3/5, у дорослих - від 44,5 - 62% її загальної довжини.

Синтопія. У дітей до передній поверхні трахеї прилягає відноси - тельно велика вилочкова залоза, яка у маленьких дітей може підніматися до нижнього краю щитоподібної залози. Щитовидна заліза у новонароджених розташована відносно високо. Бічні її частки своїми верхніми краями досягають рівня верхнього краю щитовидного хряща, а нижнім - 8-10 трахеальных кілець і майже стикаються з вилочкової залозою. Перешийок щитовидної залози у новонароджених прилягає до трахеї на порівняно великому протязі і займає більш високе становище. Верхній його край розташований на рівні персневидно хряща гортані, а нижній досягає 5-8-го трахеальных кілець, в той час як у дорослих він розташовується між 1-м та 4-м кільцем. Тонкий пірамідальний відросток зустрічається відносно часто і розташовується поблизу середньої лінії.

У дорослих верхня частина шийного відділу трахеї оточена спереду і з боків щитовидною залозою, ззаду до неї прилягає стравохід, відокремлений від трахеї шаром пухкої клітковини.

Верхні хрящі трахеї прикриті перешийком щитоподібної залози, у нижньому відділі шийної частини трахеї розташовані нижні щитовидні вени і непарна щитовидне венозне сплетіння. Над яремної вирізкою рукоятки грудини у людей брахиморфного типу статури досить часто розташовується верхній край лівої плечеголовной вени.

В утворених стравоходом і трахеєю стравохідно-трахеальных борознах залягають поворотні гортанні нерви. У нижньому відділі шиї до бічних поверхонь трахеї прилежат загальні сонні артерії.

До грудної частини трахеї ззаду прилягає стравохід, спереду на рівні IV грудного хребця зараз над біфуркацією трахеї і лівіше її - дуга аорти. Праворуч і попереду плечеголовной стовбур прикриває праву півколо трахеї. Тут же, недалеко від трахеї, розташовуються стовбур правого блукаючого нерва і верхня порожниста

відень. Вгорі над дугою аорти лежить вилочкова залоза або заміщає її жирова клітковина. Зліва від трахеї розташовується лівий поворотний гортанний нерв, а вище нього - ліва загальна сонна артерія. Праворуч і ліворуч від трахеї і нижче біфуркації знаходяться численні групи лімфатичних вузлів.

Вздовж трахеї спереду розташовуються надгрудинное межапоневротическое, претрахеальное і околотрахеальное клітковинні простори, що містять непарне венозне сплетіння щитовидної залози, нижчу щитовидну артерію (в 10-12% випадків), лімфатичні вузли, блукаючі нерви, серцеві гілки прикордонного симпатичного стовбура.

Кровопостачання шийної частини трахеї здійснюється гілками нижніх щитовидних артерій або щитошейных стовбурів. Приплив крові до грудного відділу трахеї відбувається за рахунок бронхіальних артерій, а також з дуги і низхідної частини аорти. Бронхіальні артерії в кількості 4 (іноді 2-6) найчастіше відходять від передньої і правої півкола низхідної частини грудної аорти зліва, рідше - від 1-2 міжреберних артерій або низхідній частини аорти праворуч. Вони можуть починатися від підключичних, нижніх щитовидних артерій і від реберно-шийного стовбура. Крім цих постійних джерел кровопостачання є додаткові гілки, що відходять від дуги аорти, плечеголовного стовбура, підключичних, хребетних, внутрішніх грудних та загальних сонних артерій.

До вступу в легені бронхіальні артерії дають парієтальні гілки в середостінні (до м'язів, хребта, зв'язкам і плеврі), вісцеральні гілки (до стравоходу, перикарду), адвентиції аорти, легеневих судин, непарної та полунепарной вен, до стовбурів і гілок симпатичного і блукаючого нервів, а також до лімфатичних вузлів.

В середостінні бронхіальні артерії анастомозують з пищеводными, перикардиальными артеріями, гілками внутрішніх грудних та нижніми щитовидними артеріями.

Венозний відтік. Венозні судини трахеї формуються всередині - і внеорганных венозних мереж слизового, глибокого підслизового і поверхневого сплетень. Венозний відтік здійснюється за нижнім щитовидным венах, що впадає в непарну щитовидне венозне сплетіння, вени шийного відділу стравоходу, а від грудного відділу - в непарну і напівнепарну вени, іноді в плечеголовные вени, а також анастомозують з венами вилочкової залози, медіастинальної клітковини, грудного відділу стравоходу.

Іннервація. Іннервують шийну частину трахеї трахеальних гілочки поворотних гортанних нервів з включенням гілок від шийних серцевих нервів, шийних симпатичних вузлів і міжвузлових гілок, а в деяких випадках і від грудного відділу симпатичного стовбура. Крім того, симпатичні гілки до трахеї підходять також від загального сонного і підключичної сплетень. До грудного відділу трахеї праворуч підходять гілочки від поворотного гортанного нерва, від основного стовбура блукаючого нерва, а зліва від лівого поворотного гортанного нерва. Зазначені гілки блукаючих і симпатичних нервів утворюють тісно пов'язані між собою поверхневе і глибоке сплетення.

Лімфовідтікання. Лімфатичні капіляри утворюють у слизовій оболонці трахеї дві мережі - поверхневу і глибоку. В підслизової основі розташовується сплетіння відвідних лімфатичних судин. В м'язовому шарі перетинкової частини лімфатичні судини розташовуються лише між окремими м'язовими пучками. В адвентиції відводять лімфатичні судини розташовані в два шари. Лімфа від шийної частини трахеї відтікає в нижні глибокі шийні, претрахельные, паратрахеальние, заглоткові лімфатичні вузли. Частина лімфатичних судин несуть лімфу в передні і задні медіастинальні вузли.

Лімфатичні судини трахеї мають зв'язок з судинами щитовидної залози, глотки, трахеї і стравоходу.

ТОПОГРАФІЯ ЩИТОВИДНОЇ І ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛОЗ

Щитоподібна залоза (glandula thyroidea) складається з двох бокових часток і перешийка. В кожній частці залози розрізняють верхній і нижній полюси. Верхні полюси бічних часток щитовидної залози доходять до середини висоти пластинок щитовидного хряща. Нижні полюси бічних часток щитовидної залози спускаються нижче перешийка і досягають рівня 5-6 кільця, не доходячи 2-3 см до вирізки грудини. Приблизно в 1/3 випадків спостерігається наявність відходить від перешийка догори у вигляді додаткової частки залози пірамідальної частки (lobus pyramidalis). Остання може бути пов'язана не з перешийком, а з бічної часток залози, причому доходить нерідко до під'язикової кістки. Розмір і положення перешийка дуже варіабельні.

Перешийок щитоподібної залози лежить спереду від трахеї (на рівні від 1-го до 3-го або 2-го до 5-го хряща трахеї). Іноді (у 10-15% спостережень) перешийок щитовидної залози відсутня.

Щитовидна залоза має власну капсулу у вигляді тонкою фіброзною пластинки і фасциальное піхву, утворене вісцеральним листком четвертої фасції. Від собстаенной капсули щитовидної залози в глиб паренхіми органа відходять сполучнотканинні перегородки. Виділяють перегородки першого і другого порядків. В товщі сполучнотканинних перегородок проходять внутріорганние кровоносні судини і нерви. Між капсулою залози і її піхвою є пухка клітковина, в якій лежать артерії, вени, нерви і паращитовидні залози.

Від четвертої фасції відходять місцями більш щільні волокна, які мають характер зв'язок, що переходять з залози на сусідні органи. Серединна зв'язка натягнута у поперечному напрямку між перешийком, з одного боку, перстневидным хрящем і 1-м хрящем трахеї - з іншого. Бічні зв'язки йдуть від залози до персневидно і щитовидної хрящами.

Синтопія. Перешийок щитоподібної залози лежить спереду від трахеї на рівні від 1-го до 3-го або 2-го до 4-го її хряща, а нерідко покриває і частина персневидного хряща. Бічні частки через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхнями стикаються з фасціальними піхвами загальних сонних артерій. Заднемедіальной поверхні бічних часток прилежат до гортані, трахеї, трахеостравохідної борозні, а також до стравоходу, у зв'язку з чим при збільшенні бічних часток щитовидної залози можливо його здавлення. У проміжок - жутке між трахеєю і стравоходом праворуч і по передній стінці стравоходу зліва піднімаються до перстнещитовидной зв'язці поворотні гортанні нерви, що лежать поза фасциальной капсули щитовидної залози. Спереду щитовидну залозу прикривають mm. sternohyoidei, sternothyroidei і omohyoidei.

Кровопостачання щитовидної залози здійснюється гілками чотирьох артерій: дві аа. thyroideae superiores і дві аа. thyroideae inferiores. У рідкісних випадках (6-8%) крім зазначених артерій є a. thyroidea ima, що відходить від плечеголовного стовбура або від дуги аорти і прямують до перешийка.

A. thyroidea superior кровоснабжают верхні полюси бічних часток і верхній край перешийка щитовидної залози. A. thyroidea inferior відходить від truncus thyrocervicalis в сходово-хребетному проміжку

і піднімається під п'ятою фасцією шиї по передній сходовому м'язи вгору до рівня VI шийного хребця, утворюючи тут петлю або дугу. Потім вона спускається донизу і досередини, прободая четверту фасцію, до нижньої третини задньої поверхні бічної частки залози. Висхідна частина нижньої щитовидної артерії йде досередини від діафрагмального нерва. У задній поверхні бічної частки щитовидної залози гілки нижньої щитовидної артерії перетинають поворотний гортанний нерв, перебуваючи кпереди або ззаду від нього, а іноді охва - враховують нерв у вигляді судинної петлі.

Артерії щитовидної залози утворюють дві системи колатералей: внутриорганную (за рахунок щитовидних артерій) і поза - органну (за рахунок анастомозів з судинами глотки, стравоходу, гортані, трахеї і прилеглих м'язів).

Венозний відтік. Вени утворюють сплетення в окружності бокових часток і перешийка, особливо на передньобоковій поверхні залози. Сплетіння, що лежить на перешийку і нижче його, називається plexus venosus thyreoideus impar. З нього виникають нижні щитовидні вени, що впадають частіше у відповідні безіменні вени, і самі нижні щитовидні вени vv. thyroideae imae (одна або дві), впада - ющие в ліву безіменну. Верхні щитовидні вени впадають у внутрішню яремну вену (безпосередньо або через загальну лицьову). Нижні щитовидні вени утворюються з венозного сплетення на передній поверхні залози, а також з непарного венозного сплетення (plexus thyroideus impar), розташованого біля нижнього краю перешийка щитовидної залози і попереду трахеї, і впадають відпо - ветственно в праву та ліву плечеголовные вени. Вени щитовидної залози утворюють численні внутріорганние анастомози.

Іннервація. Нерви щитовидної залози виникають з прикордонного симпатичного стовбура нерва і з верхнього і нижнього гортанних нервів. Нижній гортанний нерв вступає в тісне зіткнення з нижньої щитовидної артерії, перетинаючи її на своєму шляху. У числі інших судин нижню щитоподібну артерію перев'язують при видаленні зоба; якщо перев'язка проводиться поблизу залози, то можливо пошкодження нижнегортанного нерва або втягнення його в лігатуру, що може спричинити за собою парез голосових м'язів і розлад фонації. Нерв проходить або попереду артерії, або позаду, причому праворуч він лежить частіше попереду артерії, а зліва - позаду.

Лімфовідтікання від щитовидної залози відбувається, головним чином, у вузли, розташовані спереду і з боків від трахеї (nodi lymphatici

praetracheales еt paratracheales), частково - в глибокі шийні лімфатичні вузли .

Тісне відношення до щитовидної залози мають околощітовідние залози (glandulae parathyroideae). Зазвичай в кількості 4 вони найчастіше розташовуються поза власної капсули щитовидної залози (між капсулою і фасциальні піхвою), по дві з кожної сторони, на задній поверхні бічних часток. Відзначаються значні відмінності числі і розмірах, так і в положенні паращитовидних залоз. Інколи вони розташовуються поза фасціальної піхви щитовидної залози. Внаслідок цього відшукання паращитовидних залоз при оперативних втручаннях представляє значні труднощі, особливо у зв'язку з тим, що поряд з паращито-

видними залозами розташовуються дуже схожі до них за зовнішнім виглядом освіти (лімфатичні вузли, жирові грудки, додаткові щитовидні залози).

Для встановлення істинної природи віддаленої при оперативному втручанні паращитовидної залози проводять мікроскопічне дослідження. Для запобігання ускладнень, пов'язаних із помилковим видаленням паращитовидних залоз, доцільно використовувати мікрохірургічні прийоми і інструментарій.

ГРУДІНО-КЛЮЧІЧНО-СОСКОПОДІБНОГО ОБЛАСТЬ

Грудіноключічно-соскоподібного область (regio sternocleidomastoidea) відповідає положенню однойменної м'язи, яка є головним зовнішнім орієнтиром. Грудіноключічно-соскоподібного м'яза прикриває медіальний судинно-нервовий пучок шиї (загальну сонну артерію, внутрішню яремну вену і блукаючий нерв). В сонному трикутнику судинно-нервовий пучок проектується уздовж переднього краю цієї м'язи, а в нижньому прикритий її грудинной порцією.

У середини заднього краю грудіноключічно-соскоподібного м'яза проектується місце виходу чутливих гілок шийного сплетення. Найбільша з цих гілок - великий вушний нерв (n. auricularis magnus). Між ніжками цієї м'язи проектуються венозний кут Пирогова, а також блукаючий та діафрагмальний нерви.

Шкіра тонка, легко збирається в складку разом з підшкірною клітковиною і поверхневою фасцією. Поблизу соскоподібного відростка шкіра щільна, малорухома.

Підшкірна жирова клітковина рихла. Біля верхньої межі області вона ущільнюється і стає пористою з-за сполучнотканинних перемичок, що зв'язує шкіру з окістям соскоподібного відростка.

Між першою і другою фасцією шиї знаходяться зовнішня яремна вена, поверхневі шийні лімфатичні вузли і шкірні гілки шийного сплетення спинномозкових нервів.

Зовнішня яремна вена (v. jugularis extema) утворюється шляхом злиття потиличної, вушний і частково занижнечелюстной вен біля кута нижньої щелепи і прямує вниз, перетинаючи косо m. ster - nocleidomastoideus, до вершини кута, утвореного заднім краєм грудіноключічно-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці.

Тут зовнішня яремна вена, прободая другу і третю фасції шиї, йде в глибину і впадає в підключичну або внутрішню яремну вену.

Великий вушний нерв йде разом з зовнішньої яремної веною ззаду від неї. Він іннервує шкіру занижнечелюстной ямки і кута нижньої щелепи. Поперечний нерв шиї (n. transversus colli) перетинає середи - ну зовнішньої поверхні грудіноключічно-соскоподібного м'яза і у її переднього краю ділиться на верхню і нижню гілки.

Друга фасція шиї утворює окремий футляр для грудіноключічно-соскоподібного м'яза. Іннервує м'яз зовнішня гілка додаткового нерва (n. аccessories). Всередині фасциального футляра грудіноключічно-соскоподібного м'яза вздовж заднього краю піднімається вгору малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий шкіру області соскоподібного відростка.

Позаду м'язи і її фасциального футляра знаходиться сонний судинно-нервовий пучок, оточений парієнтальних листком чет - вертой фасції шиї. Всередині пучка загальна сонна артерія розташована медіально, внутрішня яремна вена - латерально, блукаючий нерв - між ними і ззаду.

Шийний симпатичний стовбур (truncus sympathicus) розташований паралельно загальної сонної артерії під п'ятою фасцією, але глибше і медіальне.

З-під грудіноключічно-соскоподібного м'яза виходять гілки шийного сплетення (plexus cervicalis). Воно формується передніми гілками перших 4 шийних спинномозкових нервів, залягає збоку від поперечних відростків хребців між хребетними (ззаду) і предпозвоночными (спереду) м'язами. До гілок сплетіння належать:

• малий потиличний нерв (n. occipitalis minor), поширюється вгору до соскоподібного відростка і далі в латеральні відділи потиличної області; іннервує шкіру цій галузі;

• великий вушний нерв (n.auricularis magnus), йде вгору і вперед по передній поверхні грудіноключічно-соскоподібного м'яза, покритої другий фасцією шиї; іннервує шкіру вушної раковини і шкіру над привушної слинної залозою;

• поперечний нерв шиї (n. transversus colli), йде допереду, перетинаючи грудіноключічно-соскоподібний м'яз, у її переднього краю ділиться на верхні і нижні гілки, що іннервують шкіру передньої області шиї;

• надключичні нерви (nn. supraclaviculares), у кількості 3-5 поширюються віялоподібно вниз між першою і другою фасцією шиї, розгалужуються в шкірі задньонижній частини шиї (латеральні гілки) і верхнепередней поверхні грудей до III ребра (медіальні гілки);

• діафрагмальний нерв (n. phrenicus), переважно руховий, йде донизу по передній сходовому м'язи в грудну порожнину, де проходить до діафрагми попереду коренів легень між медіастинальної плеврою і перикардом; іннервують діафрагму, віддає чутливі гілки до плеврі і перикарду, іноді до шийно-грудного нервового сплетення;

• нижній корінець шийної петлі (r.inferior ansae cervicalis), йде допереду на з'єднання з верхнім корінцем, що виникають з під'язикового нерва;

• м'язові гілки (rr. musculares), йдуть до хребетних м'язів, м'яза, що піднімає лопатку, грудино-ключично-соскоподібного і трапецієподібної м'язів.

Між глибокою (задній) поверхнею нижньої половини грудіноключічно-соскоподібного м'яза з її фасциальні футляром і передній сходовому м'язом, покритої п'ятої фасцією, утворюється предлестничное простір (spatium antescalenum). Таким чином, предлестничное простір спереду обмежена другою і третьою фасціями, а ззаду - п'ятої фасцією шиї. У цьому просторі медіально розташований сонний судинно-нервовий пучок. Внутрішня яремна вена лежить тут не тільки латеральніше загальної сонної артерії, але і дещо допереду (поверхнево). Тут її цибулина (нижнє розширення; bulbus venae jugularis inferior) з'єднується з відповідною зовні підключичної віднем. Відень відокремлена від підключичної артерії передньої сходової м'язом. Негайно назовні від місця злиття цих вен, званого венозним кутом Пирогова, в підключичну вену впадає зовнішня яремна вена. Зліва у венозний кут впадає грудний (лімфатичний) протока. З'єдналися v. jugularis intema і v. subclavia дають початок плечеголовной відні. Через предлестничный проміжок в поперечному напрямку йде і надлопаточная артерія (a. suprascapularis). Тут же на передній поверхні передньої сходової м'язи під п'ятою фасцією шиї проходить діафрагмальний нерв.

Позаду передньої сходової м'язи під п'ятою фасцією шиї розташовується межлестничное простір (spatium interscalenum). Межлестничное простір ззаду обмежена середньої сходової м'язом. У межлестничном просторі проходять зверху і латерально стовбури плечового сплетення, нижче - a. subclavia.

Сходово-хребетна простір (трикутник) [spatium (trigonum) scalenovertebrale] розташоване позаду нижньої третини грудіноключічно-соскоподібного м'яза, під п'ятою фасцією шиї. Його осно - ристанням є купол плеври, вершиною - поперечний відросток VI шийного хребця. Ззаду і медіально воно обмежене позвоночником з довгим м'язом шиї, а спереду і латерально - медіальним краєм передній сходовому м'язи. Під предпозвоночной фасцією знаходиться вміст простору: початок шийного відділу підключичної артерії відходять тут від неї гілками, дуга грудного (лімфатичного) протоку, ductus thoracicus (ліворуч), нижній і шейногрудной (зірчастий) вузли симпатичного стовбура.

Топографія судин і нервів. Підключичні артерії розташовуються під п'ятою фасцією. Права підключична артерія (a. subclavia dextra) відходить від плечеголовного стовбура, а ліва (a. subclavia sinistra) - від дуги аорти.

Підключичну артерію умовно поділяють на 4 відділи:

• грудний - від місця відходження до медіального краю (m. scalenus anterior);

• межлестничный, відповідний межлестничному простору (spatium interscalenum);

• надключичний відділ - від латерального краю передньої сходової м'язи до ключиці;

• підключичний - від ключиці до верхнього краю малого грудного м'яза. Останній відділ артерії називається вже пахвовій артерією, і його вивчають в підключичної області в ключичногрудном трикутник (trigonum clavipectorale).

У першому відділі підключична артерія лежить на куполі плеври і пов'язана з ним сполучнотканинними тяжами. На правій стороні шиї кпереди від артерії розташовується венозний кут Пирогова - місце злиття підключичної вени і внутрішньої яремної вени. По передній поверхні артерії поперечно до неї спускається блукаючий нерв, від якого тут відходить поворотний гортанний нерв огинає артерію знизу і ззаду і піднімається догори в кутку між трахеєю і стравоходом. Назовні від блукаючого нерва артерію перетинає правий діафрагмальний нерв. Між блукаючим та діафрагмальний нерви знаходиться підключична петля симпатичного стовбура (ansa subclavia). Досередини від підключичної артерії проходить права загальна сонна артерія.

На лівій стороні шиї перший відділ підключичної артерії лежить глибше і прикритий загальною сонною артерією. Попереду лівої підключення чичной артерії знаходиться внутрішня яремна вена і початок лівій плечеголовной вени. Між цими венами та артерією проходять блукаючий і лівий діафрагмальний нерви. Медіальніше підключичної артерії знаходяться стравохід і трахея, а в борозні між ними - лівий

поворотний гортанний нерв. Між лівими підключичної і загальною сонною артерією, огинаючи підключичну артерію ззаду і зверху, проходить грудної лімфатичний протока.

Гілки підключичної артерії. Хребетна артерія (a. vertebralis) відходить від верхнього півкола підключичної медіальніше внутрішнього краю передньої сходової м'язи. Піднімаючись догори між м'язом і зовнішнім краєм довгою м'язи шиї, вона входить в отвір поперечного відростка VI шийного хребця і далі вгору в кістковому каналі, утвореному поперечними відростками шийних хребців. Між I і II хребцями вона виходить з каналу. Далі хребетна артерія входить у порожнину черепа через велику отвір. В порожнині черепа на підставі мозку права і ліва хребетні артерії зливаються в одну базилярну артерію (a. basilaris), бере участь в утворенні виллизиева кола.

Внутрішня грудна артерія, a. thoracica interna, прямує донизу від нижньому півколу підключичної артерії навпаки хребетної. Пройшовши між куполом плеври і підключичної віднем, вона спускається на задню поверхню передньої грудної стінки.

Щитошейный стовбур (truncus thyrocervicalis) відходить від підключичної артерії у медіального краю передньої сходової м'язи і віддає 4 гілки: нижню щитовидну (a. thyroidea inferior), висхідну шийну (a. cervicalis ascendens), надлопаточной (a. suprascapularis) і поперечну артерію шиї (a. transversa colli).

• A. thyroidea inferior, піднімаючись догори, утворює дугу на рівні поперечного відростка VI шийного хребця, перетинаючи лежить ззаду хребетну артерію і проходить спереду загальну сонну артерію. Від ніжнемедіальной частини дуги нижньої щитовидної артерії відходять гілки до всіх органів шиї: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В стінках органів і товщі щитовидної залози ці гілки анастомозують з гілками інших артерій шиї і гілками протилежних нижній і верхніх щитовидних артерій.

• A. cervicalis ascendens йде догори по передній поверхні m. scalenus anterior, паралельно n. phrenicus, досередини від нього.

• A. suprascapularis направляється в латеральну сторону, потім з однойменною веною розташовується позаду верхнього краю ключиці і разом з нижнім черевцем m. omohyoideus досягає поперечної вирізки лопатки.

• A. transversa colli може відходити як від truncus thyrocervicalis, так і від підключичної артерії. Глибока гілка поперечної артерії шиї, або дорсальна артерія лопатки, лежить в клетчаточном проміжку спини у медіального краю лопатки.

Реберно-шийний стовбур (truncus costocervicalis) найчастіше відходить від підключичної артерії. Пройшовши догори по купола плеври, він ділиться у хребта на дві гілки: верхню - міжреберну (a. intercostalis suprema), що досягає першого і другого міжребер, і глибоку шийну артерію (a. cervicalis profunda), що проникає в м'язи заднього відділу шиї.

Шийно-грудний (зірчастий) вузол симпатичного стовбура [gan - glion cervicothoracicum (stellatum)] розташовується позаду внутрішньої

півколу підключичної артерії, медіально відходить від неї хребетної артерії. Він утворюється в більшості випадків з'єднання нижнього шийного і першого грудного вузлів. Переходячи на стінку хребетної артерії, гілки зірчастого

ЛАТЕРАЛЬНА ОБЛАСТЬ ШИЇ

Лопатково-трапецієподібний трикутник

Лопатково-трапецієподібний трикутник (trigonum omotrapecoideum) знизу обмежений лопатково-під'язикового м'яза, спереду - заднім краєм грудіноключічно-соскоподібного м'яза, ззаду - переднім краєм трапецієподібного м'яза.

Шкіра тонка і рухлива. Іннервується латеральними гілками надключичних нервів (nn. supraclaviculares laterals) з шийного сплетення.

Підшкірна жирова клітковина рихла.

Поверхнева фасція містить волокна поверхневої м'язи шиї. Під фасцією розташовуються шкірні гілки. Зовнішня яремна вена (v. jugularis externa), перетинаючи зверху вниз і назовні середню третину грудіноключічно-соскоподібного м'яза, виходить на бокову поверхню шиї.

Поверхневий листок власної фасції шиї утворює піхву для трапецієподібної м'язи. Між нею і глибше розташованої предпозвоночной фасцією розташовується додатковий нерв (n. accessorius), иннервирующий грудіноключічно-соскоподібний і трапецієподібну м'язи.

Плечове сплетення (plexus brachialis) формується передніми гілками 4 нижніх шийних спинномозкових нервів і передньою гілкою першого грудного спинного мозкового нерва.

У латеральному трикутнику шиї розташовується надключичная частина сплетення. Вона складається з трьох стволів: верхнього, середнього і нижнього. Верхній і середній стовбури лежать в межлестнічний щілини вище підключичної артерії, а нижній - позаду неї. Від надключичной частини відходять короткі гілки сплетення:

• дорсальний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) іннервує м'яз, що піднімає лопатку, велику і малу ромбоподібні м'язи;

• довгий грудний нерв (n. thoracicus longus) іннервує передню зубчасту м'яз;

• підключичний нерв (n. subclavius) іннервує підключичну м'яз;

• подлопаточный нерв (n. subscapularis) іннервує велику і малу круглі м'язи;

• грудні нерви, медіальний і латеральний (nn. pectorales medialis et lateralis) іннервують великі і малі грудні м'язи;

• пахвовий нерв (n.axillaris) іннервує дельтоподібний і малу круглу м'язи, капсулу плечового суглоба та шкіру зовнішньої поверхні плеча.

Лопатково-ключичный трикутник

У лопатково-ключичном трикутник (trigonum omoclavicularis) нижньою межею є ключиця, передній - задній край грудіноключічно-соскоподібного м'яза, верхнезадней межа - проекційна лінія нижнього черевця лопатково-під'язикового м'яза.

Шкіра тонка, рухлива, іннервується надключичными нервами з шийного сплетення.

Підшкірна жирова клітковина рихла.

Поверхнева фасція шиї містить волокна підшкірної м'язи шиї.

Поверхневий листок власної фасції шиї прикріплюється до передньої поверхні ключиці.

Глибокий листок власної фасції шиї утворює фасциальное піхву для лопатково-під'язикового м'яза і кріпиться до задньої поверхні ключиці.

Жирова клітковина розташовується між третьою фасцією шиї (спереду) і предпозвоночной фасцією (ззаду). Вона поширюється в щілини: між і ребром і ключицею з прилеглої знизу підключичної м'язом, між ключицею і грудіноключічно-соскоподібного м'язом спереду і передній сходовому м'язом ззаду, між передньою і середньою сходової м'язом.

Судинно-нервовий пучок представлений підключичної віднем (v. subclavia), що розташовується найбільш поверхнево в предлестничном просторі. Тут вона зливається з внутрішньої яремної веною (v. jugularis interna), а також приймає в себе передні і зовнішні яремні і хребетні вени. Стінки вен цій області зрощені з фасціями, тому при пораненнях судини зяють, що може призвести при глибокому вдиху до повітряної емболії.

Підключична артерія (a. subclavia) лежить в межлестничном просторі. Ззаду від неї розташовується задній пучок плечового сплетення. Верхній і середній пучки розташовані вище артерії. Сама артерія поділяється на три відділи: до входження в межлестничное

простір, в межлестничном просторі, по виході з нього до краю I ребра. Позаду артерії і нижнього пучка плечового сплетення знаходиться купол плеври. У предлестничном просторі проходить діафрагмальний нерв (див. вище), що перетинає спереду підключичну артерію.

У венозні яремні кути, утворені злиттям внутрішніх яремних і підключичних вен, що впадає зліва грудної проток (ductus thoracicus), праворуч - правий лімфатичний протока (ductus lymphaticus dexter).

Грудний проток, вийшовши з заднього середостіння, утворює на шиї дугу, піднімається до VI шийного хребця. Дуга направляється вліво і вперед, розташовується між лівими загальної сонної і підключичної артерії, далі між хребтовою артерією і внутрішньої яремної веною і перед впадінням у венозний кут утворює розширення - лімфатичний синус (sinus lymphaticus). Протока може вливатися як у венозний кут, так і у вени, що його формують. Іноді перед впадінням грудний проток розсипається на декілька більш дрібних проток.

Правий лімфатичний протока має довжину до 1,5 см і утворюється із злиття яремній, підключичної, внутрішнього грудного і бронхосредостенного лімфатичних стовбурів.