Заявка на участие в кроссе нации -2015 (г.Череповец)
Название организации______________________________________
№п/п |
ФИО (полностью) |
нагрудный номер |
год рождения |
медицинский допуск |
Дистанция - …. м (указать) |
||||
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
Дистанция - …. м(указать) |
||||
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
Дистанция - …. м (указать) |
||||
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
И т.д. |
||||
Настоящим удостоверяется, что к участию в мероприятии по состоянию здоровья допущены ___________ человек, в том числе муж. пол________(чел.), жен. пол ________(чел.).
(Строго для заполнения ДОУ, СОШ, ССУЗы, ВУЗы)-
Мед. работник________________________/___________________
подпись расшифровка
П
равильность
данных именного списка заявки заверяет
ответственный за участников
Ответственный за участников __________________________/_________________________
подпись расшифровка
Контактный телефон лица ответственного за заявку ___________________________
Руководитель организации __________________________/_________________________
подпись расшифровка
«______» сентября 2015 г.
Примечания для коллективных заявок в графе «медицинский допуск» :
для несовершеннолетних - если несовершеннолетний допускается к участию в спортивном мероприятии, мед. работник учреждения, которое посещает ребенок, пишет слово «допущен», ставит личную подпись и печать (или может быть предоставлена справка педиатра о допуске);
для горожан 18 и старше – в семейных забегах (старшие дошкольники и младшие школьники) - дополнительно к заявке прилагается список родителей, в котором родители или другие совершеннолетние члены семьи, не имеющие справки с медицинским допуском, допускаются к участию в мероприятии (на дистанции 500 или 1000 м) на основании личной расписки. Для этого в списке родителей в графе «медицинский допуск» родители или другие совершеннолетние члены семьи ставят личную подпись и дату заполнения заявки (см. ниже образец списка родителей).
- если ребенок по какой-то причине не допускается к соревнованиям, то в этом случае родители или другие члены семьи могут принять участие в массовых забегах согласно программе мероприятия, заявив о своем участии в регистрационной комиссии в день соревнования, переоформив заявку;
для горожан 18 и старше - в массовых забегах и специальных дистанциях (200 м, 1000 м и 2000 м) - в комиссию по допуску предоставляется вместе с заявкой медицинская справка- допуск или в заявке в графе «медицинский допуск» участник мероприятия пишет формулировку «За свое здоровье несу персональную ответственность», ставит личную подпись и дату заполнения заявки
для участников спортивных забегов (4000 м, 6000 м, 8000 м, 12000 м) – обязателен медицинский допуск. Для этого мед. работник учреждения, допустившего участника, пишет в коллективной заявке слово «допущен», ставит личную подпись и печать (или могут быть предоставлены справки о допуске от терапевтов медицинских учреждений, или специалистов физкультурно-спортивного диспансера, или др.)