План объективного обследования пациента:

• внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));

• измерить рост и массу тела больного;

• подсчитать частоту дыхательных движений, определить ритм и глубину дыхания, выявить наличие патологического дыхания;

• подсчитать частоту пульса, определить его качество;

• измерить АД на обеих руках;

• при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;

Дополнительные способы обследования  включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ.

Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование в сестринскую историю болезни соответствующей формы.

2 Этап. Анализ и интерпретация полученных данных о пациенте – это выявление реальных и потенциальных проблем пациента. Постановка сестринского диагноза.

• Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья.

План изучения проблем пациента:

• определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;

• выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;

• определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

У пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы.

Приоритет проблемы:

• Первичный приоритет  имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения.

• Промежуточный приоритет  связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни и не является первоочередным.

• Вторичный приоритет  имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.

Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным пациентам.

3 Этап. Планирование сестринского ухода

цели:

• координация работы сестринской бригады;

• обеспечить очередность мероприятий по уходу за пациентом;

• помощь в связи с другими медицинскими службами и специалистами;

Цели сестринских мероприятий  – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация пациента.

4 Этап. Выполнение плана сестринского вмешательства

• независимые мероприятия  – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);

• зависимые мероприятия,  выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям).

• взаимозависимые мероприятия,  предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

• временной,  рассчитанной на короткое время, например, после операций, травм;

• постоянной,  необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

• реабилитирующей.  Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.