Глава 1i
Позови про відшкодування шкоди..
215
ДОДАТОК:
Копія наказу про прийняття на роботу потерпілого.
Акт про нещасний випадок (форма Н-1).
Довідка про середній заробіток потерпілого.
Копія свідоцтва про укладення шлюбу.
Копія свідоцтва про народження дитини.
Виписка із трудової книжки.
Довідка про одержання субсидії.
Довідка про склад сім*ї та прописку.
Копія позовної заяви.
Дата
(О, Міснічевко)
Відшкодування
матеріальної та моральної'
шкоди, завданої під час ,
виконання трудових
обов'язків . ,
Подільському районному суду м. Києва
Позивач: Чебрець Олесь Вікторович
(поштовий індекс, адреса)
Відповідач: Акціонерне підприємство «Автотранспром»
{поштовий індекс, адреса)
Позовна заява
про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, . завданої під час виконання трудових обов'язків
З 1997 року я працював на підприємстві «Автотранспром». 25 березня 2004 року при виконанні трудових обов'язків мені заподіяно ушкодження здоров'я (каліцтво). Згідно Акта про нещасний випадок на виробництві (форма Н-1) причиною ушкодження здоров'я (каліцтва) стали конструктивні недоліки (недосконалість) електродвигуна.
За висновком медично-соціальної експертної комісії від 20 травня 2004 року мене визнано інвалідом II групи із втратою професійної працездатності на 60 %. Повторний медичний огляд призначено на 20 травня 2001 року.
З вини відповідача я втратив заробіток, поніс збитки, пов'язані з лікуванням та стороннім доглядом.
Мій середній заробіток до ушкодження здоров'я був 350 грн. Розмір пенсії — 120 грн. Різниця між втраченим заробітком і розміром пенсії становить 200 грн. Додаткові грошові витрати на придбання ліків, посилене харчування — 2 500 грн. Оплата за сторонній догляд — 800 грн.
Я також потребую, згідно рекомендації ЛКК, санаторно-курортного лікування. Вартість путівки — 1 500 грн. Зазначені обставини підтверджуються письмовими доказами, що додаються до позовної заяви.
Крім матеріальної шкоди, завданої ушкодженням здоров'я (каліцтвом), мені заподіяно і моральну шкоду.
8 S—88
226
Глава 11
Позови про відшкодування шкоди.
227
Нещасний
випадок та його наслідки привели мене
до тяжких
фізичних і моральних страждань, порушили
нормальні
життєві зв'язки і вимагають додаткових
зусиль для організації праці та
матеріального забезпечення сім'ї.
Моральні втрати підтверджуються висновком спеціаліста (експерта) відділу психологічних досліджень НДІ (повна назва).
Відповідно до вимог ст. 173-1 КЗпП відшкодування моральної шкоди, завданої при виконанні трудових обов'язків, покладається на власника чи уповноважений ним орган у порядку, встановленому законом.
Розмір моральної шкоди я оцінюю у 15 000 (п'ятнадцять тисяч) грн.
Адміністрація відмовилась відшкодувати матеріальну і моральну шкоди, що примусило мене звернутись до суду.
На підставі ст. З ЩІК, ст. 173 КЗпП, статей 1168, 1172, 1202 ЦК України, ст. 12 Закону України «Про охорону праці» —
ПРОШУ:
Стягнути з акціонерного підприємства «Автотранспром»на мою користь втрачений заробіток — по 350 (триста п'ятдесят) грн. щомісячними платежами з 20 травня 2000 рокупо 20 травня 2001 року, одноразову допомогу — 2 100 (двітисячі сто) грн., додаткові витрати на суму 3 300 (три тисячі триста) грн., вартість санаторно-курортної путівки 1500 (тисяча п'ятсот) грн.
Відшкодувати мені за рахунок відповідача моральнушкоду в розмірі 15 000 (п'ятнадцять тисяч) грн.
Стягнути з відповідача витрати, пов'язані з розглядомсправи.
ДОДАТОК:
Акт про нещасний випадок.
Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності.
Довідка про розмір пенсії.
Довідка про середній заробіток.
Довідка про вартість путівки.
Висновок спеціаліста (експерта) із психологічних досліджень.
Копія позовної заяви.
Дата
( О. Чебрець)
Відшкодування матеріальної та моральної шкоди, завданої внаслідок зіткнення транспортних засобів
Шевченківському районному суду м. Києва
Позивач: Данько Степан Сергійович
(поштовий індекс, адреса)
Відповідачі: Підприємство «Радіоприлад»
(поштовий індекс, адреса)
Величко Василь Микитович
(поштовий індекс, адреса)
Ціна позову — 7 600 грн.