Теоретическое занятие №
Тема: «Сестринский уход при ревматоидном артрите»
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящие к прогрессивному разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений.
В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) - AT к F- фрагмент lgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серо-позитивных пациентов 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серо-негативных пациентов). У серо-позитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений.
Эпидемиология
Частота 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст 22-25 лет. Преобладающий пол - женский.(3:1).
Предрасполагающие факторы:
Генетическая предрасположенность;
Инфекционные агенты: вирус Эбштейна – Бара, ретровирус, цитомегаловирус, вирус герпеса, краснухи, микоплазма;
Классификация
по поражению суставов:
- полиартриты
- олигоартриты
- моноартриты
2. Иммунологическая характеристика:
- серопозитивный
- серонегативный
3. Течение болезни
- Медленно прогрессирующее
- Быстро прогрессирующе
- Без заметного прогрессирования
4. По степени активности:
- Минимальная
- Средняя
- Высокая
- Ремиссия
5. По функциональная недостаточность суставов
- «0» ст. - отсутствует
- «I» ст. – профессиональняа трудоспособность ограничена.
- «II»ст. – профессиональная трудоспособность утрачена.
- «III»ст. – утрачена способность к самообслуживанию.
Клиническая картина
Клиника РА складывается из суставных и внесуставных проявлений:
Поражение суставов:
Утренняя скованность
Симметричность
На ранних стадиях
- поражение мелких суставов кистей и стоп (50%). - крупных суставов (25%);
- моноартрит возникает в 25% случаев.
Деформация суставов, связанная с синовиитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.
Региональные особенности
Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (nepeгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки с лорнетом.
Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов.
Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные и вальгусные деформации.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи атланто- осевого сустава.
Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.
Поражение околосуставных тканей:
Тендосиновиит в области лучезапястного сустава и кисти
Бурситы, особенно в области локтевого сустава
Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бейкера)
Амиотрофии
Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций
Системные проявления
Ревматоидые узелки - плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение во внутренних органах (например в легких). Наблюдаются у 20-25% пациентов.
Язвы на коже голеней.
Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена - сухой кератоконьюктивный и ксеростомия.
Поражение сердца: гранулематозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит.
Поражение легких: альвеолит, сухой, экссудативный плеврит.
Поражение почек: интерстициальный нефрит связанный с приемом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствии приема препаратов золота, редко ревматоидный гломерулонефрит.
Невропатии компрессионные полиневриты, энцефалопатии, функциональные нарушения ВНС:
- нарушения терморегуляции;
- нарушение потоотделения;
- нарушение диуреза
Васкулит двгитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы
Увеличение селезенки (редко).
Локализованный хронический отек кистей, реже - предплечий, голеностопных суставов.
Остеопороз - часто возникают переломы.
Амилоидоз.
Рентгенологическое исследование суставов.
Ранние признаки: остеопороз, кистовидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии.
Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы.
Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину.
Лабораторные исследования.
Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРБ.
Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз.
РФ положителен в 80% случаев.
Часто обнаруживают антинуклеарные AT.
Иммуногенегические маркеры.
Лечение
Режим.
Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав.
Смена места работы и образа жизни - исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации.
Терапия нпвп.
При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее семи дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.
Пpenapaты выбора - производные арилпропионовой кислоты.
Ибупрофен 0,8г 3 - 4 раза в сутки.
Напроксен 500-750 мг / 2 раза в сутки, утром и вечером.
Производные эноликовых кислот.
Пироксикам 10-20мг / 2 раза в сутки.
Мелоксикам 7,5мг в сутки.
Салицилаты - аспирин 500мг - 3 раза в сутки.
Меры предосторожности.
Нeследует сочетать два, три НПВС в связи с усилением побочных эффектов.
Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД., исследовать глазное дно.
Для профилактики и лечения гастропатии, обусловленных длительным приемом НПВС, назначают: мелоксикам (мовалис), сайтотек (мизопростол) 100-200мкг 2-4 раза в сутки, вентер (сукральфат) 1г 4раза в сутки, блокаторы Н2 рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь.