1. Definirea conceptului iatrogenie

Termenul iatrogenie derivă din limba greacă, fiind alcătuit din cuvintele iatros (medic) și genesis (geneză, creare), iar suferință iatrogenă poate fi definită orice situație patologică provocată, indusă, creată, generată printr-un act medical de către membrii corpului medical.

Profesiunea medicală se circumscrie, din perspectivă etică și sub raport calitativ, principiului: Primum non nocere – „În primul rând, să nu dăunezi”.

În literatura de specialitate sunt utilizați, cu înțelesuri relativ apropiate, termenii iatrogen și iatrogenie. Iatrogen – se afirmă despre o maladie, accident morbid ce au fost condiționate de tehnicile de diagnostic, de tratamentul medicamentos. Iatrogenie – se referă la tulburările morbide, la bolile cauzate de medicamente, tratamente medicale și chirurgicale, de atitudini medicale neadaptate sau prost controlate.

Acești termeni se referă la efectele nocive produse pacientului de acțiunile medicale realizate în scopul ameliorării stării sale de sănătate. O boală iatrogenă apare atunci când efectele colaterale ale unei proceduri de diagnostic sau terapeutice generează o patologie independentă de afecțiunea de bază. Semnificativ este faptul că actul medical în cauză urmărește obținerea stării de bine a pacientului, dar efectul obținut fi poate negativ, însă în egală măsură neașteptat, neprevăzut, nedorit – acest aspect făcând diferența dintre suferința iatrogenă și alte aspecte ale practicii medicale cu consecințe negative asupra pacientului (culpa medicală, neglijența etc.).

Definirea iatrogeniei poate fi folosită într-un sens larg, incluzând orice neplăcere de care are parte persoana din momentul în care devine pacientul unui medic. Astfel, boala iatrogenă, ca stare patologică produsă sau agravată de către medic, poate fi determinată de diagnosticul greșit sau incomplet, de comportamentul interpersonal inadecvat al medicilor și al personalului sanitar; definit de expresii sau afirmații imprudente față de bolnav, atitudini, acțiuni, sugestii, de tratamentele incorecte aplicate (medicamentoase sau chirurgicale), de condițiile spitalizării, care pot induce – reactiv sau psihogen – suferințe bolnavului.

Iatrogenia reprezintă „ansamblul consecințelor negative asupra bolnavului ca urmare a efectelor nedorite, necunoscute sau neprevăzute ale actului medical” (S. Rândașu, 1996).

2. Frecvența iatrogeniei. Cauzele iatrogeniei

În general, nu există o evidență precisă a erorilor produse în sistemul medical.

Evenimentele nefavorabile (erorile, rezultatele adverse) în care pacienții sunt nedreptățiți de tratamentul medical sunt frecvente în practica medicală (L. L. Leape, 1994). Riscul iatrogen pentru pacienți cu boli acute este înalt, studiile raportează rate de 4-17% (D. H. Mills, 1995; C. A. Vincent, 1997). Un studiu observațional realizat în SUA stabilește că 45% din pacienți au suferit cel puțin o eroare de management medical și 17% au suferit evenimente ce au dus la o spitalizare pe termen lung sau la probleme mai serioase (L. B. Andrews, C. Stocking, T. Krizek, L. Gottlieb, C. Krizek, T. Varghish, și colab., 1997).

Evenimentele nefavorabile sunt incidente care apar în mod neintenționat în timpul tratamentului medical: stările de inconștiență în timpul anesteziei, moartea în timpul operației, eșecurile terapeutice în cazuri de meningite etc. sunt tragice atât pentru pacienți, cât și pentru echipa medicală. Acestea pot duce la complicații sau la litigii. În mod frecvent investigațiile se centrează asupra acțiunilor medicului și mai rar se examinează contextul în care se produc aceste evenimente. Mediul de activitate include multe componente ce au importanță particulară, cum sunt caracteristicile pacienților, echipei de muncă, contextul economic și de organizare. Investigațiile ce iau în discuție doar acțiunile sau omisiunile medicului sunt incomplete și greșite.

L. L. Leape (1994) menționează că trebuie acordată mai multă atenție pentru studiul factorilor psihologici, al mecanismelor și cauzelor erorilor particulare, subliniindu-se faptul că probabilitatea la eroare este puternic afectată de contextul și condițiile de muncă.

Analizele critice ale incidentului și organizării cazurilor individuale au ilustrat complexitatea legăturii dintre evenimentele ce pot conduce la un rezultat advers. Cauzele pot fi unii factori de interrelație, ca problemele de comunicare, de supraveghere și sarcină de muncă excesivă.

Cercetarea psihologică arată că susceptibilitatea la eroare este puternic afectată de condițiile adverse de muncă, de supraveghere și comunicare nepotrivită. Deciziile și acțiunile umane joacă un rol important în majoritatea accidentelor. În opinia lui J. L. Reason (1995), ele duc la două tipuri de insuccese:

1) Insuccese active – sunt acțiunile nesigure sau omisiunile comise, care pot avea consecințe adverse imediate: anesteziști, chirurgi, infirmiere etc. Termenul insuccese active include:

• acțiune greșită sau insucces – de ex., la folosirea greșită a seringii;

• insuccese cognitive – cum ar fi scăderea memoriei și omisiuni prin ignoranță sau neânțelegerea situației;

• deviere de la siguranța practicilor, procedurilor sau standardelor operatorii.

Erorile sunt produse, în special, din neglijență, neatenție, dar și din cauza unui management ineficient.

2) Insuccese latente – își au originea în deciziile greșite, adesea luate de oameni incompetenți. În medicină, insuccesele latente țin, în primul rând, de responsabilitatea managementului în perioada când s-au adoptat decizii privind unitatea medicală. Insuccesele latente se realizează în bază unor condiții nefavorabile de muncă şi activitate. Aceste condiții includ:

• sarcini de muncă încărcate;

• cunoaștere sau experiență insuficientă;

• supraveghere inadecvată;

• o situație stresantă;

• scopuri incompatibile (conflict între posibilitățile financiare și nevoile medicale);

• sisteme comunicaționale inadecvate;

• menținerea necorespunzătoare a echipamentului și a clădirilor.

Aceştea sunt factori ce influențează performanța medicală și pot condiționa erorile, iar în final afectează pacientul.

Printre erorile principale, generatoare de boli iatrogene sunt:

● tehnici de diagnostic, insuficient verificate;

● tratament medicamentos nepotrivit (necorespunzător);

● intervenții chirurgicale nereușite;

● condiții de spitalizare inadecvate, spitalizarea prelungită;

● atitudinea incorectă a medicului;

● intervenții psihoterapeutice efectuate necorespunzător etc.

Alte cauze sunt determinate de comportamentul medicului:

• solicitarea exagerată de analize de laborator;

• relații tensionate între medic și pacient în perioada stabilirii diagnosticului, tratamentului, dar și pe parcursul terapiei;

• exprimarea academică, sofisticată a unor medici în transmiterea informațiilor;

• informare parțială;

• oferirea necontrolată a unor informații, care pot genera reacții de amploare crescută la unii pacienți predispuși să interpreteze și să amplifice teama de boală;

• folosirea instrumentelor incorect sterilizate;

• prescrierea unor medicamente care au reacții adverse, secundare;

• administrarea în exces a medicamentelor pentru simptome banale, exagerate etc.

Un alt factor determinant al iatrogeniei îl constituie pacientul și personalitatea lui. Orice boală (somatică, psihică, psihosomatică) cuprinde tulburări obiective și suferințe subiective. Persoana percepe trecerea de la starea de sănătate la cea de boală ca pe o schimbare nedorită, neplăcută, ca pe un pericol.

Persoanele aflate în suferință reacționează diferit: întâlnim atitudini de apărare, de compensare, de refugiu. Pentru anumite persoane și în anumite situații ale vieții, atitudinea față de propria sănătate poate lua caracter exagerat: concentrarea atenției asupra propriului corp; interpretarea subiectivă a stării sale; tendința să descopere diferite simptome care pot condiționa suferințe personale.

Nivelul educaţional scăzut al pacienților este una dintre cauzele frecvente ale iatrogeniilor. Acesta determină dificultăți de înțelegere, de reținere a informațiilor primite de la personalul medical. Studiul personalității bolnavilor cu suferințe iatrogene pune în evidență unele trăsături specifice care explică receptivitatea acestora către iatrogenizare (C. Enăchescu, 2000):

• egocentrism pronunțat, cu tendința de a analiza permanent propriul corp și starea de sănătate;

• temperament senzitiv-emoțional, impresionabil, labil, ușor influențabil, cu dificultăți de adaptare;

• sugestibilitate (crede și acceptă cu ușurință părerea și sfaturile altora cu privire la starea de sănătate și de boală);

• nesiguranța de sine, instabilitate și insecuritate interioară; imaturitate emoțională; tendință de a utiliza „boala” ca argument pentru a fi protejat de ceilalți, de a fi tratat medical, de „a se refugia în boală”, mai mult sau mai puțin conștient.

Pentru înțelegerea genezei și suferinței iatrogene este importantă tipologia bolnavilor – (elaborată de Păunescu-Podeanu, 1969). Există „bolnavii dificili” care reprezintă cazuri complicate, greu de abordat, rezistente la tratament. Clasificarea tipologică a acestora se face în raport cu particularitățile de personalitate manifestate de ei:

• bolnavul dificil-frust, incidental, la limita noțiunii: manifestă tulburări vagi, imprecise, fără acuitate. Tip de pacient care, după ce află că nu suferă în mod obiectiv de ceva anume, se calmează și își continuă activitățile sale obișnuite;

• bolnavul dificil, formă severă, majoră, ireductibilă: consideră boala ca fiind gravă, renunță la preocupările sale normale, preocupat acum de starea sănătății sale, nemulțumit de modul în care este tratat. Asemenea pacienţi acuză și consideră vinovați medicii de suferințele lor. Le este influențată sfera emoțională, judecata, comportamentul, relațiile interpersonale;

• tipul intermediar: persoane care consultă medicul pentru suferințe banale, manifestă nemulțumire față intervenția medicală și consultă numeroși specialiști; persoane frustrate – cu eșecuri, situații conflictuale de viață, cu un psihic labil, care somatizează aceste psiho-traume; bolnavi conștiincioși care ascultă cu multă grijă sfaturile medicului, dar pe care nu le urmează – adresându-se altuia pentru verificare; bolnavi conștiincioși care urmează într-un mod absolut indicațiile medicului și care solicită în mod permanent explicații din partea acestuia.

O altă cauză ce favorizează iatrogenia o constituie cultura medicală dobândită de pacient prin diferite surse: educația primită în familie; propaganda pe probleme de educație sanitară; informare personală din materiale medicale oferite de TV, Internet etc. Este necesar de specificat că în mod frecvent informațiile de natură medicală sunt înțelese și interpretate greșit.