3. Complianţa terapeutică. Posibilităţi de optimizare

Adevărata natură a medicamentului se dezvăluie cu greu percepţiei omului aflat în momentele de suferinţă cauzate de boală. Alunecând între concepţii diametral opuse, care-i acordă fie calităţi de remediu, fie suspiciunea de a fi otravă, concepţia actuală despre eficacitatea şi oportunitatea folosirii medicamentelor în terapii de lungă sau scurtă durată este ambiguă. Aceasta depinde de o multitudine de factori (mediul de provenienţă a pacientului, structura de personalitate, forma de prezentare a medicamentului etc.). Eficienţa actului medical depinde, în ultimă instanţă, de gradul de complianţă, de corectitudinea cu care pacienţii urmează indicaţiile medicale.

Termenul complianţă provine din cuvântul engl. „compliance”, care înseamnă acord, încuviinţare, bunăvoinţă. Complianţa presupune o schimbare voluntară de comportament, precedată de cererea direcţionată din partea cuiva. Conceptul de complianţă a fost criticat, afirmându-se despre acesta că ar devaloriza autonomia şi demnitatea pacientului, încurajând totodată puterea şi atitudinea autoritară a medicului. De fapt, acest concept provine din psihologia socială şi are o strânsă legătură cu conceptul de conformitate.

Conformitatea rezultă din aşteptările reale sau imaginare, comunicate sau necomunicate, ale fiecărui individ care aparţine unui grup. În contrast, complianţa apare atunci când oamenii îşi direcţionează comportamentul, în urma unor cereri adresate lor în mod direct. Atât conformitatea, cât şi complianţa sunt create de normele sociale, generate de un grup. Oamenii se conformează pentru că ei doresc să fie supuşi şi să se alinieze la regulile funcţionării sociale, impuse de grupul din care fac parte (familie, comunitate, instituţie etc.) În prezent, medicii preferă să folosească termenul de aderenţă în locul celui de complianţă.

Complianţa este definită ca fiind o acţiune ce concordă cu o cerere sau cu o recomandare – este tendinţa de a se supune uşor. Reprezintă o noţiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării de sănătate, în care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile alimentare, modificarea stilului de viaţă, precum şi acceptarea supravegherii medicale şi a controlului periodic.

Complianţa terapeutică se referă la un raport explicit între comportamentul bolnavului şi instrucţiunile clinice. Acest raport poate determina trei situaţii posibile:

1. hipercomplianţa – care poate merge până la adăugarea unor mijloace terapeutice neindicate;

2. complianţa normală – care se înscrie în cadrul prescripţiilor terapeutice;

3. hipocomplianţa – care poate merge pana la noncomplianţă şi refuzarea prescripţiilor terapeutice.

Factorii de care depinde complianţa terapeutică sunt:

• Natura prescripţiilor terapeutice: complexitatea acestora, consecinţele lor şi eşecul anterior al unor astfel de prescripţii;

• Prestigiul medicului: particularităţile relaţionale cu bolnavul, etc.;

• Bolnavul: nivelul de înţelegere, tipul de personalitate a acestuia;

• Boala: severitatea bolii, evoluţia acută sau cronică a acesteia, etc.;

• Anturajul: experienţa şi atitudinile anturajului faţă de tratament.

Comportamentul noncompliant este considerat nepotrivit, contravine crezurilor profesionale, normelor şi aşteptărilor privind rolurile corespunzătoare pacienţilor şi profesioniştilor. Numeroşi factori sunt incriminaţi în „noncomplianţă”. Dintre aceştia vom menţiona ca principale grupe: factori legaţi de trăirea bolii şi de înţelegerea sa intelectuală de către bolnav; factori legaţi de relaţia medic – bolnav; factori legaţi de tipul tratamentului; factori legaţi de anturajul bolnavului.

Dintre factorii legaţi de boală menţionăm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea, evoluţia, durata, iar dintre cei legaţi de tratament existenţa unor produse cu acţiune prelungită, durata tratamentului, numărul de medicamente, frecvenţa crizelor şi dimensiunea dozelor, prezenţa efectelor nedorite. În funcţie de natura, severitatea şi durata bolii, complianţa terapeutică variază într-un mod relativ previzibil.

Aderenţa terapeutică implică colaborarea voluntară a pacientului, respectiv acţiunile acestuia în consens cu planul terapeutic stabilit în urma tranzacţiei profesionale dintre medic şi pacient, în care fiecare dintre ei a înţeles punctul de vedere al celuilalt.

Conceptul de aderenţă este preferat de profesioniştii din domeniul sănătăţii pentru că acest termen înlătură conotaţia de obedienţă pasivă la ordinele medicului, conotaţie preluată din categoria conceptelor psihologiei sociale.

În medicina actuală, pacientul nu trebuie să fie pasiv, ci, conform integrării în alianţa terapeutică, îşi acceptă planul de investigaţii şi tratament în mod activ, într-o relaţie contractuală de parteneriat cu medicul. Trebuie menţionat faptul că, în literatura de specialitate, cei doi termeni (complianţă şi aderenţă) sunt folosiţi în mod interschimbabil. Fiecare interacţiune în context clinic este legată de două seturi opuse şi la fel de convingătoare de credinţe referitoare la sănătate – credinţele pacientului şi cele ale clinicianului.

Credinţele pacientului referitoare la sănătate pot fi sau nu congruente cu cele ale medicului. Intenţia este de a se forma o alianţă terapeutică, pentru a ajuta pacientul să realizeze o alegere cât mai bine informată. Pentru medici, aceasta semnifică o modificare a valorilor plecând de la principiul „Medicul ştie cel mai bine”, pentru a se ajunge la parteneriat. Pentru pacient, această modificare semnifică implicarea activă în procesul de vindecare a bolii, prin asumarea de responsabilităţi.

Pentru a realiza o punte între scopurile pacienţilor şi cele ale medicilor, a fost propus un alt termen, si anume concordanţă, termen care subliniază colaborarea mai intensă între medic şi pacient. Concordanţa descrie modelul prin care pacienţii şi profesioniştii din domeniul medicinei realizează schimburi de opinii asupra tratamentului şi ajung la un acord asupra necesităţii (sau lipsei de necesitate) unui anumit tratament.

Se consideră că, în cadrul alianţei terapeutice, prescrierea medicaţiei şi a regimului de viaţă implică patru sarcini importante (Elwyn, Edwards şi Britten, 2003, cit. de Cosman D., 2010, p. 260):

• încurajarea exprimării opiniilor pacientului în privinţa necesităţii de a urma tratamentul medicamentos;

• explorarea acestor opinii împreună cu pacientul;

• informarea pacientului asupra avantajelor şi dezavantajelor de a lua sau de a nu lua medicaţia (de ex., terapia cu citostatice în cazul cancerului);

• implicarea pacientului în deciziile terapeutice.

S-a observat că planurile terapeutice ce investesc mai mult control în pacient – controlul intern, decât în serviciile de sănătate – control extern, sunt mai eficiente în ceea ce priveşte complianţa pe termen lung. Se pare că elementul-cheie în obţinerea acestei eficacităţi ar fi maniera de comunicare cu pacientul.

Aşa cum am subliniat pe parcurs, actul medical se referă la aspectele curative şi profilactice în cazul bolilor. Unii dintre factorii importanţi implicaţi în boală şi sănătate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical în toate etapele lui.

O temă aparte o reprezintă relaţia medic – bolnav. Aceasta este o relaţie terapeutică care poate beneficia şi poate fi optimizată prin aplicarea cunoştinţelor din psihologia relaţiilor interpersonale.