2. Psihologia folosirii medicamentului. Efectul placebo

Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus în literatura de specialitate (Iamandescu I. B., 1997). El se referă la aspectele psihologice care apar în momentul în care subiectul se află în relaţie cu medicamentul.

Încă de la începutul medicinei au existat medicamente active şi placebo şi prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna un loc fundamental în relaţia terapeutică medic – bolnav. Farmacopeea modernă datează de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutică este produsul secolului XX.

Dezvoltarea acesteia este uriaşă, iar conotaţiile economico-sociale ale medicamentului în lumea contemporană, în special în cea occidentală, sunt enorme. Dincolo de funcţia sa terapeutică, medicamentul a devenit un obiect social şi economic considerabil de care trebuie să ţinem cont în mare măsură, în mod egal pe plan psihologic şi psihopatologic. Adesea medicamentul a devenit simbolul nivelului de viaţă dintr-o ţară.

După definiţia dicţionarului Larousse, medicamentul este o substanţă administrată ca remediu destinat combaterii unei tulburări sau leziuni şi în final, să ducă la obţinerea vindecării. Definiţiei materialiste a medicamentului trebuie să i se adauge şi imaginea medicamentului, o schemă imaginară dobândită cu trimitere la un anumit număr de parametri psihologici, psihodinamici, sociologici.

La om medicamentul are o acţiune binară – medicamentoasă şi psihologică, eficacitatea sau ineficacitatea substanţei chimice fiind clar legată şi de ideea că această eficacitate există. Orice medicament este în acelaşi timp de două ori activ asupra creierului prin acţiunea sa

Imaginea externă şi reclama medicamentului. Imaginile externe ale medicamentului sunt legate în societatea contemporană de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru promovarea şi difuzarea produselor sale tot mai sofisticate. Ţintele acestei publicităţi sunt, pe de o parte, potenţialii consumatori, iar pe de altă parte – medicii şi este evident că se vor folosi canale diferite prin care să ajungă la destinatar.

Imaginile interne ale medicamentului. Imaginea internă este o reprezentare inconştientă cu puternică tesiune afectivă, care este elaborată pe parcursul dezvoltării individului prin mecanisme de introiecţie şi rejecţie. Imaginea medicamentului este strâns legată de imaginea medicului, de locul pe care îl are acesta în ierarhia reprezentărilor pacientului.

Sub aspect psihologic, distingem trei etape în cadrul acestei relaţii terapeutice:

1. Momentul prescrierii medicamentului. În această etapă, factorul psihologic principal se referă la efectul placebo. Placebo reprezintă o formă medicamentoasă identificată cu cea a unui medicament, dar fără substanţa activă a acestuia, adică fiind compusă dintr-o substanţă amorfă chimic.

Efectul placebo este explicat prin expectanţele subiecţilor vizavi de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente şi determinate de expectanţele subiecţilor referitoare la efectul placebo.

În limbajul medical prin placebo se înţelege un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic datorită sugestiei şi imaginaţiei bolnavului. Efectul placebo este diferit pentru aceiaşi substanţă de la un bolnav la altul şi actualul înţeles al termenului se referă la efectul psihologic al unui drog. Există deci o deosebire între medicamentul placebo şi efectul placebo.

Efectul placebo se aplică oricărui medicament activ şi constă din diferenţa dintre efectul determinat de natura fizico-chimică a medicamentului, estimată prin experimentele clinice şi de laborator şi efectul concret pe care îl determină la un anumit bolnav.

Medicamentul placebo poate avea acţiune farmaceutică, dar aceasta se datorează doar sugestiei pacientului (prin „amăgire şi iluzie”, în viziunea lui Păunescu-Podeanu). Medicamentul placebo apare ca un pseudomedicament, un mijloc terapeutic simulat, inactiv prin el însuşi dar cu încărcătură psihologică, în speranţa vindecării. S-ar percepe ca un tip de terapie sugestivă încarnată într-o practică materială. Se pare că timp de milenii terapia trecutului a fost mai mult o placebo-terapie.

2. Momentul acţiunii farmacologice a medicamentului. În afara efectului benefic pe plan somatic şi psihologic, medicamentele exercită şi o serie de efecte adverse (ex. reacţii alergice, anxietate, ameţeli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologică încărcată care pot interfera ulterior – ca urmare a prelucrării lor cognitive – cu buna derulare a tratamentului medicamentos.

3. Momentul bilanţului sau generalizarea efectelor. Aici analiza psihologică se referă la analiza costuri – beneficii a tratamentului medicamentos şi la decizia continuării sau renunţării la tratamentul ţintă. În cazul în care tratamentul a fost reuşit, analiza psihologică se referă şi la dezvoltarea încrederii pentru eventualele readministrări. În aspect medico-psihologic, un caz particular ce poate fi conturat este dependenţa de medicamente. Această dependenţă poate implica atât o dependenţa fizică, cât şi una psihică.

Cuvântul „placebo” reprezintă forma la viitor a verbului latin placeo – placere şi poate fi tradus strict după sens prin: „voi plăcea”, sau, mai liber, „voi fi plăcut” (agreabil); el a fost adoptat de către medicină la sfârşitul secolului al XVIII-lea (în Hoper's Medical Dictionnary fiind definit ca medicament prescris pentru a plăcea bolnavului şi mai puţin pentru a-i fi util). Cuvântul placebo are sensul de agreabil, plăcut – în sens de promisiune – şi deci poate defini aşteptarea unui bolnav, – când i se dă un medicament, – la acţiunea utilă, plăcută a acestuia (Iamandescu I. B. şi Necula I., 2002).

Încercând o delimitare semantică a noţiunilor din domeniul factorilor psihologici care însoţesc actul terapeutic, G. Ionescu (1985) propune următoarea definiţie operaţională: „Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestărilor clinice care apar la un bolnav sau persoana sănătoasă căreia i s-a administrat, în scop terapeutic sau experimental, o substanţă neutră din punct de vedere farmacodinamic”.

Caracterele generale ale efectului placebo:

• substanţa administrată este inertă farmacodinamic;

• efectul este simptomatic;

• durata efectului este, de regulă, scurtă;

• instalarea efectului este mai rapidă decât a unei substanţe farmacodinamice active;

• acţiune nespecifică.

Rolul efectului placebo în realizarea complianţei terapeutice. Fiecare persoană îşi percepe starea de sănătate sau boală într-un mod variabil, perceperea simptomatologiei fiind într-o măsură mai mică sau mai mare influenţată de sugestie şi autosugestie. Orice efect terapeutic are la bază şi puterea sugestiei care, în terapie, este încapsulată în materialul mijlocului terapeutic (comprimat, capsulă, injecţie) şi îşi exercită acţiunea prin efectul placebo.

Efectul placebo, în viziunea lui Sivadon depinde, în mod special de trei factori:

• atitudinea pacientului faţă de medicină;

• încrederea pacientului în medic;

• reputaţia tratamentului (marcă, preţ, ambalaj, poziţie pe piaţa farmaceutică etc.);

Cea mai mare parte a acestor mecanisme acţionează prin mecanisme inconştiente. Relaţia dintre pacient şi medic este foarte importantă în determinarea rezultatelor tratamentului şi, prin inducerea unui efect placebo benefic, în menţinerea unei complianţe de lungă durată. Acest posibil efect placebo este întărit de încrederea în medic, de gradul de empatie al acestuia, de atitudinea pe care o are faţă de pacient, dar şi de atitudinea pozitivă privind efectul medicamentului prescris. Dacă între cei doi există un raport pozitiv, cel mai adesea va exista un entuziasm pozitiv pentru tratament. Atitudinea pozitivă, prietenoasă, interesul, simpatia, prestigiul medicului în faţa pacientului sunt considerate ca având un rol similar medicaţiei placebo. De asemenea, un factor deosebit de important în obţinerea efectului scontat este comunicarea explicită a medicului privind modul de acţiune a medicamentului, folosind un limbaj adecvat înţelegerii pacientului.

Vechimea bolii, precum şi istoria ei terapeutică influenţează, la rândul lor, efectul placebo – o boală mai recentă, cu evoluţie mai scurtă, este mai sensibilă la placebo. Efectul placebo al unei medicaţii cunoaşte o diminuare odată cu fiecare nouă administrare. Există anumite forme care sunt preferate altora. Plasturii, picăturile nazale, soluţiile buvabile par a fi considerate mai puţin nocive sau, cel mult, determină o indiferenţă care nu declanşează lanţul noncomplianţei.

Comprimatul clasic este ocolit de către majoritatea celor care sunt „îndrăgostiţi de natură” şi sunt adepţii fitoterapiei. În schimb, el este preferat de cei cu tendinţe spre farmaco – dependenţă. Comprimatul este de dorit să devină un simbol al intervenţiei terapeutice netraumatizante, pe cât posibil fără efecte adverse.

De la obedienţă la constrângere terapeutică. „Toate societăţile îşi construiesc ierarhii – unii oameni au putere şi autoritate asupra celorlalţi”, susţine Eysenck. Pe recunoaşterea acestei puteri şi autorităţi a medicului în societatea contemporană se bazează şi gradul de conformitate şi obedienţă la sfaturile medicale. Autoritatea medicală este considerată benefică de majoritatea populaţiei, medicului fiindu-i astfel conferită o funcţie apostolică de îndrumător şi vindecător. Există şi cazuri când funcţiile medicului sunt confundate cu capacitatea sa de îndrumător, autoritatea sa ştiinţifică fiind confundată cu dorinţa de putere, iar breasla medicală fiind considerată ca o adevărată putere statală – puterea medicală.

Szmukler şi Applebaum au conceptualizat o ierarhie a „presiunilor terapeutice” (2001), în cadrul căreia doar nivelurile superioare (ameninţările şi utilizarea forţei) sunt recunoscute, în mod unanim, ca fiind coercitive. Cu toate acestea, şi nivelurile inferioare ale acestei ierarhii ridică uneori aceleaşi dileme etice ca şi nivelurile superioare.