5. Clasificarea tulburărilor psihosomatice

De obicei, pacienţii cu somatizare au multe simptome în multe sisteme organice, ce au o perioadă de incubare de durată diferită. Sindroamele prezentate pot fi recunoscute la pacienţii numiți, dar sunt tipic imposibil de evidenţiat obiectiv (prin examen medical) la pacienţii cu somatizare (H. I. Kaplan, B. J. Sandock, 1998). Prezentăm mai jos cele mai frecvente tulburări specifice de natură psihosomatică în raport cu diversele sisteme organice.

Sistemul cardiovascular: boala arterială coronariană; hipertensiune arterială; sincopa vazomotorie; aritmia cardiacă;

Sistemul respirator: astmul bronşic; febra fânului; sindromul de hiperventilaţie; tuberculoza.

Sistemul gastrointestinal: ulcerul peptic; colitele ulceroase; obezitatea; anorexia nervoasă; boli neurologice (tumori creier, boli degenerative ale creierului – Parkinson).

Sistemul muscular-scheletic: artrite reumatoide; durei ale spatelui; fibromialgia; dureri de cap; migrene (vascular); tensiuni (contracţii musculare).

Sistemul endocrin: hipotiroidism; diabet zaharat; tulburări endocrine la femei (tulburare disforică premenstruală, distres menopauză); infertilitatea.

Tulburări imunologice: boli infecţioase; tulburări alergice; transplantaţia de organ; tulburări autoimune; tulburări mintale;

Cancer: tipuri diverse.

Afecţiuni dermatologice: pruritul generalizat; pruritul localizat;

Părţile corpului cele mai frecvent afectate de tulburări psihosomatice sunt sistemele gastrointestinal şl respirator.

DSM-IV clasifică tulburările psihosomatice drept „factori psihologici care afectează condiţia medicală” (Psychological Factors Affecting Physical Conditions). În manualul dat se foloseşte expresia factori psihologici care afectează condiţia medicală în locul termenului de psihosomatică. În mod general, există convingerea că factorii psihologici influențează dezvoltarea tuturor bolilor: reacţie, progresie, amânarea însănătoşirii.

Factorii psihologici nefavorabili afectează condiţia medicală generală prin una din următoarele căi:

- influenţează cursul condiţiei medicale demonstrată de asocierea strânsă temporară între ei şi dezvoltarea, sau negarea însănătoşirii;

- interferează cu tratamentul condiţiei medicale generale;

- constituie riscuri în plus privind sănătatea individului;

- răspunsurile psihologice în relaţie cu stresul precipită simptomele condiţiei medicale generale.

- simptomele psihologice afectează condiţia medicală: de ex., simptomele depresive întârzie însănătoşirea unei intervenţii chirurgicale; anxietatea exacerbează astmul;

- trăsăturile de personalitate afectează condiţia medicală: de ex., refuzul patologic al nevoii pentru operaţie la un pacient cu cancer; ostilitate, contribuţia comportamentului tensionat la boala cardiovasculară;

- comportamentul de sănătate maladaptativ afectează condiţia medicală: de exemplu, lipsa de exerciţiu fizic, insatisfacţie sexuală, mâncatul excesiv;

- răspunsul fiziologic în relaţie cu stresul afectează condiţia medicală: de exemplu, stresul exacerbează ulcerul, hipertensiunea, aritmia, durerea de cap tensionată;

Alţi factori nespecificaţi la fel, afectează condiţia medicală: factorii interpersonăli, culturali, religioşi.

ICD-10 include o categorie similară pentru condiţiile psihosomatice: factorii psihologici şi comportamentali asociaţi cu boli.

Diagnosticul tulburărilor psihosomatice. Tulburările psihosomatice pun serioase probleme pentru diagnostic. Complexitatea mecanismelor implicate în producerea simptomului clinic duce la o mare varietate de caracteristici ce nu pot fi întotdeauna posibil de atribuit. Pentru înţelegerea somatizării şi clasificarea raţională a simptomului, medicul trebuie să fie conştient de amplitudinea factorilor psihologici şi clinici.

Factorii psihologici şi biologici existenţi în etiologia bolii se modifică semnificativ comparativ cu faza de debut; este dificil de diferenţiat factorii cauzali sau cei predispozanţi în apariţia sau în influenţarea evoluţiei bolii (G. Ionescu, 1995).

De secole, medicii au recunoscut somatizarea pacienţilor. Aceste simptome au fost caracterizate ca fiind psihogene, psihosomatice, conversive, somatizate, tulburare somatoformă, isterie. Frecvent aceste etichete sunt acompaniate cu absenţa de legături fiziologice, cu explicaţie patologică sau constatări obiective de laborator. Pacientul este, în consecinţă, etichetat cu un diagnostic, care nu are cauză, nu are confirmat mecanismul fiziopatologic şi nici concluziile de laborator nu măsoară acest progres (Croft şi colab., 1994).

Etapele procesului de investigaţie sunt:

- evaluarea pentru condiţii medicale organice;

- evaluarea pentru condiţii psihiatrice asociate cu acuze somatice (tulburări depresive, anxietate, abuzul/dependenţa de substanţe);

- urmărirea adoptării unui diagnostic pozitiv al somatizării.

O evaluare profesională a condiţiei medicale este primul pas în tratarea pacientului care poate avea o tulburare psihosomatică. Conduita profesională a evaluării va îndeplini în general următoarele proceduri:

• realizarea unei investigaţii medicale complete a simptomelor:

• anamneza pacientului (conflictele, aspecte sociale, personali-tatea, informaţii despre stresorii posibili);

• examenul fizic şi analiza rezultatelor de laborator. Strategia include evidenţierea informaţiei despre stresori în viaţa pacienţilor şi cunoaşterea intereselor, valorilor şi nevoilor pacientului.

Prezenţa somatizării nu exclude existenţa unei condiţii medicale organice. Pacienţii aflaţi în condiţii medicale cronice de epuizare, debilitate, adesea, au trăsături similare acelora asociate cu tulburările somatoforme.

În acest context, opinia altui medic poate fi de ajutor în confirmarea diagnosticului somatizării, iar aceasta trebuie relaţionată cu patologia organică existentă. Deşi stabilirea diagnosticului poate necesita mai mult decât o singură vizită, acest proces sistematic, solicitant va preveni multe alte vizite, telefoane şi argumente frustrante. Medicii trebuie să fie răbdători, perseverenţi, necritici şi să fixeze limite privind solicitările, cererile pacienţilor. Iniţial, va fi necesară programarea, vizite planificate săptămânal cu pacienţii–problemă. Acestea vor fi scurte (în jur de 10 minute) şi focalizate. Este necesară recunoaşterea naturii solicitării, a motivaţiei pentru care pacientul consultă medicul şi necesită un răspuns bine argumentat.

Odată ce procesul de somatizare este identificat, managementul tulburărilor diferite este bazat pe principii similare de tratament.