4. Acuzele bolnavului psihosomatic

Din perspectivă individuală, pacienţii care somatizează par să adopte rolul bolnavului, care îi permite distanţarea de aşteptările sale stresante sau imposibile („câştig primar”); acestuia i se oferă atenţie, îngrijire şi uneori chiar recompense materiale („câştig secundar”).

Bolnavii psihosomatici se manifestă în primul rând prin numeroase vizite la mulți medici până ce diagnosticul este descoperit. Motivul cel mai important este durerea „din creștet până în tălpi”, în special la nivelul cefei, umerilor, omoplaților, zonei lombare, șoldurilor, dar și al genunchilor, gleznelor, tălpilor, feţei şi mâinilor. În general este descrisă ca senzaţii de arsură, tensiune, junghi sau senzație de umflătură. Deși este permanentă, durerea poate avea intensităţi şi localizari variabile în funcţie de momentul zilei sau efort. Totodată, examenul medical muscular, articular sau radiologic este întotdeauna normal sau cu o simptomatologie nesemnificativă. În cazul pacienților mai sever afectaţi, durerea poate fi invalidantă, perturbând activitățile profesionale şi casnice.

O altă neplăcere întâlnită în mod obișnuit este oboseala cronică, foarte mulți pacienți acuzând un somn neodihnitor, oboseală matinală, dificultăți de adormire, treziri frecvente. De multe ori spun că sunt mai obosiţi dimineața decât seara, înainte de culcare. La aproximativ jumătate dintre pacienți apar senzații de amorțeli sau furnicături la nivelul extremităților, mai frecvent la cele superioare. Sunt frecvente alterări ale dispoziției şi depresia. La mai bine de o treime dintre bolnavi apar: constipație, diaree, balonări, crampe, în cadrul unui sindrom al colonului iritabil. Mai pot aparea durere pelviană şi dismenoree.

La pacienţii cu tulburare de somatizare frecvent coexistă depresia (peste 60% de cazuri), tulburări anxioase, ca tulburarea de panică sau obsesiv-compulsivă (peste 50%), tulburări de personalitate (peste 60%) (E. Walker, 1988; K. Kroenke şi colab. 1997) sau tulburare datorată abuzului de substanţă (J.W. Pennebaker, 1989). De fapt, riscul pentru o tulburare psihică la pacientul din îngrijirea primară creşte linear cu numărul acuzelor fizice (K. Kroenke şi colab., 1997).

Din cauza unor dificultăţi, ca insuficienta pregătire a medicilor în abordarea psihologică a pacientului psihosomatic, psihoterapia este adesea trecută cu vederea ca formă de tratament în medicina generală (C.M. Rodin, 1984).

Uneori medicul nu este suficient de pregătit pentru a-i prezenta pacientului dovezi convingătoare asupra eficacităţii intervenţiilor sale; în plus, rezistenţa pacientului face dificilă comunicarea dintre medic și pacient.

Stabilirea unui diagnostic greşit în cazul tulburărilor psihosomatice este determinat de factori care ţin de pacient, de medic şi de relaţia medic – pacient.

Particularităţile relaţiei medic-pacient psihosomatic presupun:

- rezistenţa, împotrivirea, opoziţia pacienţilor să verbalizeze distresul lor psihologic medicilor sau să-1 comunice prin acuze fizice;

- pacientul ignoră responsabilitatea pentru boala sa, evidențiază simptomele organului bolnav, prezentându-se medicului pentru diagnostic şi vindecare. Pacientul, însă, îşi satisface nevoia infantilă de a fi îngrijit în mod pasiv;

- preocuparea principală a pacientului este tulburarea fizică, şi nu boala cu semnificaţia şi cauzele ei;

- negarea legăturii dintre situaţiile stresante şi boala somatică, precum şi a faptului că la apariţia bolii pacientul se află sub influenţa stresului;

- noncomplianţa pacientului faţă de tratament.

Dificultatea stabilirii unei relaţii eficiente între medic şi pacient este determinată şi de o percepţie diferită a bolii de către medic şi pacient: medicul apreciază boală prin prisma factorilor fiziopatoiogici, iar pacientul – prin cea a factorilor psihologici, sociali, ambientali. Calitatea relaţiei medic – pacient condiţionează evoluţia afecţiunii somatice, constituind un element important al terapiei farmacologice.

În bolile psihosomatice, relaţia medic-pacient prezintă două aspecte, în funcţie de faza acută sau cronică a afecţiunii.

In faza acută, terapeutul adoptă faţă de pacient o atitudine suportivă, având ca preocupare principală diagnosticul. În acest sens, el explorează:

- structura personalităţii pacientului şi istoria vieţii sale;

- situaţiile stresante din viaţa pacientului;

- contribuţia pacientului la apariţia bolii;

- reacţia psihică a pacientului faţă de boală.

În faza cronică a bolii, preocuparea esenţială a terapeutului este stabilirea unei relaţii de lucru cu pacientul, realizarea alianţei terapeutice.

Un alt factor prezent în relaţiile doctor - patient este tendinţa medicului de a adopta decizia unui diagnostic somatic. Termenul cristalizare poate fi folosit pentru a califica o interacţiune specifică între doctor şi pacient. În această relaţie, doctorul induce pacientului să gândească că are o suferinţă fizică. În final, când pacienţii „cristalizează” ideea unei boli organice, ei tind să devină mai puţin toleranţi evaluării psihologice şi se opun să considere o origine psihologică pentru simptomele lor neexplicate. Uneori medicul examinează pacientul în afara evaluării psihologice şi sociale. Acestea pot explica faptul, de ce mulţi pacienţi sunt respinşi de la spitalizare în lipsa diagnosticului şi tratamentului propriu zis.

Consultul psihiatric al pacienţilor din clinicele de boli somatice este un procedeu vechi care a precedat apariţia medicinei psihosomatice. Iniţial, psihiatrul nu era implicat în asistenţa pacienţilor somatici pentru care era consultat, el oferind recomandările terapeutice medicului-specialist ce avea în sarcină asistenţa pacientului. Ulterior, psihiatrii și psihologii clinici au început să devină membri activi în organizarea asistenţei pacienţilor somatici.