3. Clasificarea internaţională a bolilor: (isd-10 şi dsm-IV)

La ora actuală se folosesc două mari clasificări ale bolilor (tulburărilor) psihice: ICD 10 (Clasificarea Internațională a Bolilor), publicată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, și DSM IV, publicată de Asociația Americană de Psihiatrie. Indicativul “IV” se referă la a IV-a ediţie a manualului DSM. Ambele manuale au drept scop realizarea unor criterii şi clasificări care să faciliteze consensul în diagnostic.

Clasificarea internaţională a bolilor: ISD-10. Este un sistem de clasificare propus de OMS, bolile psihice fiind cuprinse în secțiunea F -; secțiunea a VI-a (numerotarea secţiunilor se face prin litere). Scopul realizării acestei clasificări internaţionale este de a unifica diagnosticele psihiatrice evitând confuziile create de termeni sinonime aparținând unor clasificări diferite (precum “şcoala franceză” sau “şcoala germană”).

Clasificarea internaţională a bolilor psihice: DSM-IV. Acest sistem de clasificare este propus de Asociația Psihiatrică Americană (APA). Unul dintre meritele acestui sistem de clasificare constă în faptul că propune ca formularea diagnosticului să se realizeze pe 5 axe. Această variantă a fost pentru prima oară descrisă în ediţia a III-a a DSM, ea menţinându-se şi în ediţiile ulterioare.

Prezentarea multiaxială a diagnosticului constă în:

- Axa 1– diagnosticul bolii psihice fără a include tulburările de personalitate sau retardarea mentală.

- Axa 2 – tulburările de personalitate şi retardările mentale.

- Axa 3 –- diagnosticele de boli somatice asociate.

- Axa 4 –- nivelul de stresori (se acordă un punctaj pe o scară ordinală de la 1 la 5 (punctajul creşte proporţional cu nivelul de stresori), pe baza evaluării următoarelor aspecte:

• probleme legate de grupul de suport primar;

• probleme legate de mediul social;

• probleme educaţionale;

• probleme profesionale (ocupaţionale);

• probleme legate de condiţiile de trai;

• probleme economice;

• probleme determinate de accesul la serviciile de sănătate;

• probleme legate de încălcări ale legii;

• alte probleme psihosociale şi de mediu.

- Axa 5 – scorul GAF (Global Assessment of Functioning) reprezintă o cuantificare a modului în care simptomele tulburării psihice afectează nivelul global de funcţionare al pacientului. Scorul GAF se exprima în intervale de 10 puncte, între cele două extreme:

a) GAF = 100 – 91 – lipsa oricăror simptome, funcţionare normală.

b) GAF = 10 – 1 – pericol crescut şi persistent de a cauza lezării sie sau altora, incapacitate persistentă de menţinere a unei igiene personale minime.

4. Durerea şi perceperea durerii

Durerea este un fenomen psihofiziologic complex, care se conturează în cursul dezvoltării ontogenetice, la început sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma complexă afectiv-emoţională a durerii psihice. Durerea este o formă particulară a sensiblității, determinată de factori agresivi, numiți algogeni sau dolorigeni. În prima instanță, durerea reprezintă un apel imperativ pentru protecție, în cea de-a doua, reflectă suferinţa. În geneza fenomenului complex al durerii se disting douǎ etape:

- etapa perceptivă;

- etapa psihică.

La etapa inițială, pe fondul reacțiilor instinctuale, înnăscute, de apărare împotriva stimulilor nocivi tactili, termici, chimici, experiența elementară individuală se imbogațește treptat, conturându-se schema somatognozică. Prin învațare și adaptare la mediu, durerea primitivă se transformă astfel, în durere elementară, somatică, fizică. La nivel cortical, manifestările psihice determinate de acțiunea factorilor algogeni se vor concretiza în apariţia senzaţiei dureroase.

În funcție de personalitate și comportament, durerea va prelua o coloratură psihoemoțională specifică, fapt ce transformă durerea elementară, somatică în durere complexă, psihică. În acest fel, informaţiile pornite de la periferie şi ajunse în diferite zone ale creierului permit integrarea superioară a senzației dureroase, înglobând-o în procesul cognitiv general.

Durerea poate fi descrisă în baza celor trei componente:

• fiziologică: mod de transmitere, receptorii implicaţii, procese biochimice.

• comportamentală: comportamentele ce exprimă durerea şi o însoţesc.

• subiectivă: gânduri, sentimente, reprezentări legate de durere.

Durerea are 3 semnificații distincte:

- biologică;

- semiologică;

- patogenetică.

Semnificaţia biologică constă în îndeplinirea rolului de sistem de alarmă al organismului, pemițându-i acestuia să ia cele mai adecvate măsuri de protecţie şi îndepărtare a sistemului algogen. Rezultă așadar, ca durerea joacă rol de semnal, de apel, având o finalitate protectoare, prin reacţii de evitare a agresiunii cauzale sau impunând imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Privită prin optica medicalǎ, durerea este “un rău necesar”.

Semnificaţia semiologică se realizează cu ajutorul fenomenului de percepţie dureroasă, adică a capacităţii de precizare a locului și a extinderii suprafeţei de acţiune a excitantului algogen. O anumită localizare topografică a durerii prin puncte dureroase dă indicii asupra suferinţei de organ şi se realizează cu ajutorul durerii proiectate, raportate.

Semnificaţia patogenetică. Sensibilitatea dureroasă generează un șir de manifestări individuale ce se constituie într-un act comportamental complex care, în funcție de intensitatea şi durata excitantului nociceptiv, poate precipita starea de sănătate. Acest lucru este explicabil prin transformarea durerii într-un factor de suprasolicitare neuro-endocrinometabolică, mergând până la epuizare şi generând tulburări umorale şi leziuni tisulare.

Prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma în suferinţă, adică “boala în boală”, ceea ce complică cu mult situaţia pacientului.

Substratul morfofuncţional al durerii

În drumul său de la excitație nociceptivă la senzație și percepție, sensibilitatea dureroasă parcurge trei trepte care sunt parcurse în următoarea ordine:

- suprafaţa nociceptivă;

- căile extra - şi intranevraxiale ale durerii,

- structurile nervoase centrale de integrare a informaţiilor nociceptive.

Toate componentele afectiv-emoţionale, ce dau „culoare” durerii psihice, se realizează la nivelul scoarței emisferelor cerebrale.

Insensibilitatea la durere este cuprinsă într-un grup de anomalii congenitale, caracterizate prin absenţa sau scăderea marcată a fibrelor amielinice din sistemul nervos periferic. Insensibilitatea la durere se asociază, adeseori, cu insensibilitatea la temperatură şi cu grade diferite de handicap mintal.

Durerea nu este numai o simplă senzație (cum ar fi atingerea sau frigul), ci poartă o conotație afectivă și produce o reacție vegetativă și comportamentală specifică (la animal – de luptă sau fugă). Prin aceasta, este o perceptie cu o reacție psihică sistematizată.

Clasificarea tipurilor de durere

Cele mai uzuale criterii și tipuri de clasificare a durerii sunt:

• după durată: acută și cronică;

• după localizare: fiziologică și sufletească.

Durerea acută este definită ca o durere de scurtă durată sau cu sursă care poate fi identificată. Durerea acută este mecanismul prin care organismul atenționează asupra afectării țesuturilor sau a unei boli. Este rapidă, tăioasă, fiind localizată la început într-o arie bine delimitată, după care difuzează. Acest tip de durere răspunde, de obicei, foarte bine la medicație.

Durerea cronică este tipul de durere cu durată mai mare de 6 luni, asociată de obicei cu un anumit tip de rănire sau de boală. Această durere este fie constantă, fie intermitentă şi nu ajută organismul pentru prevenirea afecțiunii. Medicația trebuie administrată de un personal calificat.

Durerea fiziologică poate fi grupată în funcție de sursă şi de nociceptori (neuroni care detectează durerea):

- durerea cutanată, cauzată de rănirea țesuturilor superficiale ale pielii. Terminațiile nervoase ale nociceptorilor se termină aproape sub dermă şi datorită unei mari concentrări de terminații nervoase produc o durere bine localizată, bine definită şi de scurtă durată. Astfel de dureri se întâlnesc la tăieri accidentale, la arsuri de grad mic sau ulcerații.

- durerea somatică îşi are originea în ligamente, tendoane, oase, vase sangvine. Este detectată prin intermediul nociceptorilor somatici. Datorită numărului mic de receptori din aceste zone, durerea produsă este „surdă”, puțin localizată şi de durată mai mare decât durerea cutanată; se întâlneşte de obicei în caz de luxații sau fracturi osoase.

- durerea viscerală este durerea datorată organelor interne. Nociceptorii viscerali sunt localizați în interiorul organelor interne sau al cavităților. Lipsa mai pronunțată a nociceptorilor din această zonă determină ca durerea resimțită să fie mai intensă şi de o durată mai mare, comparativ cu cea somatică. Durerea viscerală este greu de localizat, iar eventualele răni ale diferitelor organe determină radierea durerii, adică localizarea în altă parte față de sursă. Ischemia cardiacă este un astfel de exemplu de durere viscerală. Senzația de durere este de obicei localizată la nivelul părții superioare a pieptului, cu localizare limitată, sau ca durere la nivelul umărului stâng, a brațului stâng, sau chiar a degetelor mâinii stângi. Acest lucru se poate explica prin faptil că receptorii viscerali excită neuronii măduvei spinării care primesc semnale şi de la țesuturile cutanate. Creierul asociază aceste excitări ale neuronilor respectivi ca datorându-se semnalelor transmise de piele sau de muşchi.

Durerea sufletească este asociată cu o stare de tensiune, nelinişte, disconfort, angoasă. Starea dată de spirit este cauzată de anumite probleme, dezamăgiri şi conflicte de ordin intern pe care persoana nu le poate soluţiona la moment, fapt ce-i provoacă deprimare şi tensiune psihologică definită ca durere sufletească.

Durerea reprezintă simptomul care îl aduce cel mai frecvent pe bolnav la medic. Între 70% şi 80% din bolnavii internați descriu durerea ca elementul important anamnestic ce le-a determinat adresarea la medic și/sau spitalizarea. Durerea este o senzație neplăcută, raportată la un segment corporal, cu o reacție somatică și psihică specifică și reprezintă percepția unei leziuni existente, posibile sau imaginate. Fiind o percepție, deci o interpretare psihică, durerea se raportează la experiența anterioară a individului. O senzaţie cunoscută, înţeleasă poate sa nu fie descrisă ca durere de un individ şi ca durere de un altul, care o resimte pentru prima oara, nu îi cunoaşte semnificaţia şi căruia îi inspiră teamă.

În analiza durerii trebuie precizate anumite caracteristici generale:

- durerea este o experiență subiectivă strict individuală; în evaluarea durerii medicul se bazează primordial pe descrierile furnizate de persoana care a suferit sau suferă durerea;

- durerea are întotdeauna o componentă afectivă, de regulă negativă, de suferinţă, disconfort, teamă, iar uneori şi de satisfacţie;

- durerea nu este o senzație pură, ci ea are o descriere care evocă alte senzații, cum ar fi apăsare, presiune, înţepătură, arsură;

- durerea poartă informaţia unei leziuni posibile, probabile sau produse. Durerea informează, astfel, despre intensitatea unui stimul şi, deci, teoretic, este proporţională în mărime cu intensitatea stimulului care o produce. Pot exista, însă, dureri sau leziuni imaginare;

- pentru a percepe durerea o persoană trebuie sa fie conştientă şi atentă. Dacă o altă senzație sau acţiune îi distrage atenţia, perceperea durerii este diminuată; dacă, însă, atenţia pacientului este fixată doar asupra ei, durerea se intensifică. Astfel, observaţiile din timpul războiului au arătat că soldații în acțiune nu percep sau percep limitat durerile provocate de răni. Similar la sportivii în acţiune s-a observat o percepere limitată a durerii, chiar a unei fracturi;

- factori psihici, sociali şi culturali influenţează atât percepţia, cât și raportarea durerii. Unele culturi sau civilizaţii valorizează stoicismul şi suportarea durerii prin expresia ei publică. O durere legată de un eveniment dorit (de ex., naştere) este mai uşor suportată decât una necunoscută, care produce anxietate.

Pentru combaterea durerii fiziologice se poate interveni prin:

1. Împiedicarea formării influxului nervos, în terminațiile senzitive: anestezice locale, miorelaxante, vasodilatatoare, antiinflamatoare.

2. Împiedicarea transmiterii influxului nervos prin fibrele senzitive – cazul anestezicelor locale.

3. Împiedicarea perceperii durerii la nivelul centrilor de integrare: anestezice generale, analgezice antipiretice, analgezice morfino-mimetice.

Combaterea durerii este realizată prin mecanisme diferite de a reduce capacitatea senzorială nervoasă, care poate fi făcută la nivel central sau periferic. Analgezicele (gr. an –"fără" + algesis "durere") reprezintă o grupă de medicamente care calmează temporar durerea. Substanțele analgetice pot fi diferențiate în droguri şi anestezice locale. Această diferenţiere, însă, nu se poate face clar la unele dintre ele.

Întrebări şi exerciţii pentru autoevaluarea și consolidarea cunoștințelor:

1. Definiți conceptele de anormalitate, boală.

2. Numiți particularităţile şi componentele bolii.

3. Numiți și explicați paradigmele psihologice de sanogeneză și patogeneză.

4. Care sunt agenţii etiologici ai stării de boală?

5. Explicați criteriile de clasificare internaţională a bolilor ISD-10.

6. Explicați criteriile de clasificare internaţională a bolilor psihice DSM-IV.

7. Explicați durerea şi perceperea durerii de către pacient.

8. Numiți caracterisiticile generale ale durerii.

9. Care sunt principalele tipuri de durere?

10. Explicați semnificația durerii.

11. Care sunt metodele de combatere a durerii?

Bibliografie

1. David Daniel Psihologie clinică şi psihoterapie. Iaşi: „Polirom”, 2006.

2. Tudose Florin Fundamente în psihologia medicală. Psihologie clinică şi medicală în practica psihologului. Bucureşti: Editura Fundaţiei „România de Mâine”, 2003.

3. Tudose Florin Orizonturile Psihologiei Medicale. Bucureşti: „Infomedica”, 2003.

4. Tudose Florin O abordare modernă a psihologiei medicale. Bucureşti: „Infomedica”, 2000.

5. Pirozynski Tadeusz; Scripcaru Gheorghe Psihopatologie relaţională. Iaşi: „Junimea”, 1996.

6. Enăchescu Constantin Tratat de igienă mintală. Bucureşti: Editura didactică şi pedagogică, 1998.

7. Oprea N., Revenco M. s.a. Psihologie generală şi medicală. Chișinau: “Știința”, 1993.

TEMA8. Tulburările psihosomatice Și cele

somatopsihice

Structura:

1. Domeniul medicinei psihosomatice.

2. Conceptul de tulburare psihosomatică (somatoformă).

3. Rolul factorilor psihici în etiologia bolilor psihosomatice.

4. Acuzele bolnavului psihosomatic.

5. Clasificarea tulburărilor psihosomatice.

6. Metode de tratament al tulburărilor psihosomatice.

7. Tulburarea somatopsihică. Particularităţile psihologice ale pacientului somatic.

Obiective operaționale:

• Definirea arealului de preocupare a medicinei psihosomatice (comportamentale);

• Precizarea conceptelor ce caracterizează etiologia și tabloul clinic al tulburărilor psihosomatice;

• Analiza influenței factorilor morbigenetici și sanogenetici asupra tulburărilor psihosomatice;

• Familiarizarea cu clasificarea tulburărilor psihosomatice;

• Familiarizarea cu principalele metode de tratament al tulburărilor psihosomatice;

• Definirea tulburării somatopsihice prin comparație cu tulburarea psihosomatică;

• Evidențierea principalelor caracteristici ale bolnavului somatopsihic și analiza măsurilor de psihoigienă.

Cuvinte-cheie: medicină comportamentală; tulburare psihosomatică (somatoformă); tulburare somatopsihică; factori sanogenetici; factori morbigenetici.