2. Modele de explicare a bolii

Cele mai recente descoperiri medicale au indus la schimbări în ceea ce priveşte concepţia despre cauzalitate în medicină. De-a lungul istoriei, medicina occidentală s-a confruntat cu două importante poziţii ideologice legate de acest aspect. Prima dintre aceste poziţii considera boala drept un agent agresor extern care, abătându-se asupra individului sănătos, îi produce îmbolnăvirea. Cea de-a doua concepţie privea boala ca fiind o reacţie a organismului faţă de perturbarea echilibrului intern în funcţionarea organelor şi aparatelor care alcătuiesc organismul în integritatea sa.

În secolul al XIX-lea, L. Pasteur, prin descoperirea existenţei microbilor, părea că aduce un argument definitiv în favoarea concepţiei care explică boala prin agresiunea unui factor extern. Dar faptele clinice concrete, cum ar fi, de exemplu, diferenţele în reacţiile indivizilor supuşi aceluiaşi tip de contaminare sau, mai recent, descoperirea unor boli complexe precum bolile endocrine sau bolile autoimune, au obligat medicii să adopte noi modele explicative.

Astfel, s-a trecut de la concepţia care presupunea o cauzalitate liniară, simplă la o concepţie în care sunt implicaţi numeroşi factori – deci la concepţia multifactorială, care ţine cont de o pluralitate de factori ce interacţionează: factori genetici, de mediu şi factori psihologici. Prin aceasta, organismul bolnav este implicat în totalitatea sa în apariţia, desfăşurarea şi vindcarea bolii.

În ce măsură personalitatea unui pacient este angajată în alegerea unui anumit tip de răspuns patogenic este o întrebare la care psihologia medicală încearcă să răspundă de mai multe decenii. Prin studiile de psihologie medicală, completate cu argumentele studiilor venite din domeniul medicinei psihosomatice, s-a arătat că fiinţa umană are posibilitatea de a exprima prin boală anumite tendinţe profunde – tendinţe care exprimă fie o conflictualitate internă, fie agresivitatea faţă de anturaj, fie regresivitatea, persoanei în cauză.

Sub influenţa descoperirilor lui Virchow şi Pasteur, medicina sf. sec. XIX şi înc. sec. XX a fost dominată de un determinism strict biologic.

Engel G., subliniind cauza multifactorială a bolii, în care elementele specifice (biologice) se înlănţuie cu cele nespecifice (psihologice şi sociale) conturează modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent.

I. Modelul biomedical. Acesta este un model reducţionist (ia în consideraţie doar factorii biologici), ce are următoarele caracteristici esenţiale:

• Este un model cauzal de tip liniar (bacil – boală);

• Încorporează dualismul cartezian (departajează somaticul de psihic);

• Pune accentul pe starea de boală;

• Ignoră prevenţia maladiilor;

• Se focalizează pe organul bolnav, făcând abstracţie de persoană;

• Medicul este responsabil de tratarea bolii.

II. Modelul biopsihosocial. Acest model s-a dezvoltat ca reacţie la cel biomedical şi are următoarele caracteristici:

• Boala are o cauzalitate multifactorială;

• Psihicul nu poate fi separat de somatic şi invers;

• Subliniază atât sănătatea cât şi boala;

• Pune accent nu doar pe tratament, ci şi pe prevenţie;

• Suferinţa organului induce suferinţa persoanei;

• Responsabil de prevenţia bolilor, tratament şi recuperare nu este doar personalul medical, ci şi societatea, şi persoana în cauză.

În continuare vom analiza relaţia medic – pacient din perspectiva modelului biopsihosocial. În acest context putem menţiona că relaţia medic-pacient este o componentă critică a modelului biopsihosocial. Orice medic trebuie nu doar să aibă cunoştinţe practice despre starea medicală a pacientului, dar şi să fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului.

Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generală a sistemelor:

• biologic – pune accentul pe substratul anatomic, structural, molecular al bolii şi pe impactul său asupra funcţionării biologice a pacientului.

• psihologic – pune accentul pe impactul motivaţiei şi personalităţii privind trăirea bolii şi reacţia la boală.

• social – pune accentul pe influenţele culturale de mediu şi familiale asupra exprimării bolii şi trăirii ei.

Engel G. considera că fiecare sistem poate afecta şi poate fi afectat de oricare dintre celelalte. Noua morbiditate a sec XX-XXI solicită o paradigmă complexă de explicare, abordare şi tratare a bolilor, direcţionată mai ales asupra prevenţiei lor prin intermediul identificării şi modificării factorilor de risc.

Datele actuale dovedesc că modelul tradiţional, biomedical de explicare şi abordare a bolilor cronice este restrictiv şi unilateral, neluând în consideraţie variabilele nonbiologice. Noua paradigmă, – cea biopsihosocială – încorporează atât achiziţiile medicinei biologice, cât şi variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale şi ecologice, ca factori importanţi în etiologia şi evoluţia bolilor (Matarazzo, 1980).

În cadrul modelelor psihologice, boala nu mai este legată de leziune, de un substrat anatomic sau nervos, ci de o dinamică specială a forţelor psihologice (o anumită psihodinamică).

Conturarea modelului psihosomatic este asociat cu numele lui Freud, P. Janet, Charcot etc. Modelul introduce ca element central conceptul de anxietate şi, legat de aceasta – conceptul de apărare împotriva anxietăţii. Din interacţiunea anxietate – mijloace de apărare contra anxietăţii apar manifestări funcţionale, fenomenul fiind bine demonstrat de către Freud în cadrul tratării nevrozelor şi mai ales al isteriei. În concepţia psihanalitică omul este dominat de influenţe psihologice inconştiente, de instincte şi dorinţe care sunt apte de a determina atât comportamentul normal cât şi cel patologic.

Modelul psihosomatic simplificat apare după formula: stres – emoţie – reacţie vegetativă cu modificări funcţionale – leziune organică. Stresul va determina reacţia psihică, care prin intermediul sistemului nervos vegetativ va acţiona asupra fiziologiei diferitelor organe şi, care, datorită duratei, intensităţii şi frecvenţei, poate duce la fenomenul de organicizare.

În modelul psihosomatic omul sănătos sau bolnav reprezintă o unitate psihosomatică, apărarea organismului și presupune contribuția ambilor factori, în timp ce leziunea apare doar în faza tardivă de evoluţie, reprezentând rezultatul eşecului, atât al apărărilor psihologice cât şi fiziologice ale organismului.

Un alt element al modelului psihanalitic este importanţa vieţii timpurii (prima copilărie) asupra viitoarelor comportamente psihologice (a căror patternuri se structurează în această perioadă a vieţii). Deşi numeroase concepte freudiene sunt în parte depăşite, modelul freudian rămâne în perspectivă istorică primul model sistematic de nuanţă psihobiologică în care explicaţia bolii are la bază factori psihologici, biologici şi culturali.

Modelul umanist are drept caracteristică faptul că în centrul atenţiei este omul, cu accent asupra naturii sale sociale. Elementele esenţiale ale modelului umanist sunt entităţile de valoare, importanţa persoanei autorealizate (Coleman şi Broen). Boala este provocată astfel de capacitatea factorului morbigenetic de a bloca valoarea şi realizarea persoanei.

Modelul interpersonal este modelul care priveşte boala şi sănătatea în contextul social şi care ridică la rangul de principiu sanogen sau patogenetic conceptul comunicării şi al relaţiilor interpersonale. Pentru Sullivan relaţiile dintre indivizi sunt obligatorii şi în cadrul acestor relaţii "nevoile complementare" se satisfac sau se agravează. Comportamentele anormale, inclusiv boala psihică sunt tulburări ale comunicării, situaţii în care comunicarea devine fie falsă fie insuficientă sau lipseşte cu desăvârşire. Acest lucru este mai pronunţat, în special, dacă el are loc în perioada copilăriei timpurii şi se datorează carenţelor educative şi relaţiilor intrafamiliale neautentice (educaţie rigidă, moralism exagerat, lipsa unor figuri de identificare).

Mecanismele psihologice implicate în sănătate şi boală sunt descrise în trei mari paradigme (teorii, abordări) psihologice de sanogeneză şi patogeneză:

1) abordarea dinamiс-psihanalitică;

2) abordarea umanist-existențial-experiențială;

3) abordarea cognitiv-comportamentală.

1) Abordarea dinamic-psihanalitică vizează preponderent impactul inconştienului asupra tabloului clinic. Asumpţiile fundamentale аlе acestei paradigme sunt:

- Psihicul are о structură nivelară formata din id (inconştient), ego (eu, conştient) şi superego (supraeu, normele morale şi sociale).

- Conţinutul refulat аl idului (de ex., pulsiunile sexuale și agresive), care este guvernat de principiul plăcerii, tinde să se exprime plenar la nivelul eului conştient).

- Conștientizarea la nivelul eului (care este guvernat de principiul rеаlităţii) а acestui conţinut refulat generează trăiri emoţionale negative.

- Eul, sub presiunea principiului rеаlităţii şi а supraeului, apelează la mecanisme de apărare/defensive pentru а blоса соnştientizarеа trăirilor emoţionale negative.

- Dacă se blochează conştiеntizarеа trăirii emoţionale negative, еmоţiа se exprimă la nivel fiziologic printr-o stare de activare, congruentă сu сеа refulată.

- Orice simptom apare din cauza unui conflict actual, care se reduce, de fapt, la un conflict bazal din рrimа сорilаriе.

- Eliminarea simptomatologiei se face рrin eliminarea conflictului actual. Acest lucru se realizează рrin rezolvarea conflictului bazal prin intermediul nevrozei de transfer (conflictul terapeutic).

2) Abordarea umanist-existenţial-experienţială porneşte de la premisa conform căreia patologia psihică blochează “forțele pozitive” care stau la baza personalităţii noastre. Pentru a debloca aceste forţe pozitive care programează direct starea de sănătate, este nevoie de asigurarea unui context psihoterapeutic caracterizat prin empatie, acceptarea necondiţionată a pacientului și congruența, la care se pot adauga anumite proceduri terapeutice.

Empatia se referă la faptul ca terapeutul întelege cele comunicate de pacient ca și cum ar fi în locul lui, odată înțelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia într-o formă empatică. În mod normal, cele comunicate de pacient în cursul terapiei cuprind referiri la situaţii de viaţă sau experienţe interne ale subiectului şi la reacţiile sale comportamentale și emoţionale la situaţiile respective.

Acceptarea necondiționată presupune acceptarea pacientului ca om, fără ca aceasta să însemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gândeşte. Îl acceptam ca persoană care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. Acest lucru este foarte important în terapie. Pacientul, văzînd că este acceptat necondiţionat, începe să se accepte şi el necondiţionat, să fie mai tolerant cu el însuși, cu simptomele sale. La pacient se reduce astfel gradul de vinovăţie, cu implicaţii pozitive asupra continuării tratamentului şi ameliorării simptomatologiei.

Congruența presupune conștientizarea de către terapeut a trăirilor emoţionale vizavi de pacient, atât a celor pozitive cât și a celor negative, iar apoi comunicarea lor către pacient.

3) Paradigma cognitiv-comportamentală este fundamentată de câteva principii ca:

• Problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptive învățate, susţinute de cogniţii disfuncționale (congniții înseamnă cunoștințele pe care noi le posedăm și cu care operăm la momentul actual; (exemplu de cogniție disfuncțională: „se pot vindeca doar cei care au bani mai mulți”.

• Factorii generatori ai gândirii disfuncţionale sunt influenţele generice şi cele de mediu.

• Modalitatea optimă de a reduce distresul şi comportamentul dezadaptiv este modificarea cogniţiilor disfuncționale.

• Cogniţiile disfuncţionale care generează psihopatologia pot fi identificate şi schimbate; modificarea acestora implică efort şi perseverenţă din partea subiectului.

Pornind de la aceste principii, în abordările-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic numit modelul ABCDE, care presupune:

A. Evenimentul activator (stimuli interni și externi): situaţii obiective, gânduri, emoţii, evenimente, amintiri etc.

B. Convingerile persoanei, acestea se interpun între evenimentul activator şi consecinţele comportamentale, biologice, fiziologice sau subectiv-afective.

C. Consecinţele procesării cognitive a elementului activator, şi anume: răspunsuri comportamentale, biologice şi fiziologice.

D. Restructurarea cogniţilor disfuncţionale şi iraţionale.

E. Asimilarea unor noi cogniţii eficiente, funcţionale şi raţionale în locul celor disfuncţionale.