Физиология эндометрия.

Более 140 лет прошло с тех пор, как D.C.Pantaleoni выполнил первую гистероскопию. С тех пор было приложено много усилий, направленных на снижение интраоперационной кровопотери, улучшение гистероскопической визуализации. Сегодня очевидно, что для правильного выполнения гистероскопии акушеру-гинекологу необходимо знать физиологию эндометрия и влияние отдельных групп препаратов на изменения в нем.

Далее мы рассмотрим особенности строения эндометрия в разные фазы цикла.

Эндометрий это наиболее изменяющаяся ткань организма человека. Он способен увеличиваться в толщине при подготовке организма к имплантации, или истончаться перед началом нового цикла. Дисфункция или нарушение анатомической целостности вызывают меноррагию, мышечный компонент позволяет избавляться или сохранять содержимое полости матки. В ответ на медикаментозное воздействие эндометрий может увеличиваться и истончаться в течение менструального цикла, изменять свою васкуляризацию и способность к пролиферации.

Эндометрий состоит из двух слоев – функционального (состоит из губчатого и компактного) и базального, расположенного непосредственно на миометрии. Функциональный слой претерпевает значительные изменения в течение менструального цикла по сравнению с базальным.

Фаза пролиферации (5-14 дни цикла)

Толщина эндометрия менее 2 мм в раннюю фазу пролиферации (5-7 день цикла). Эндометрий в этот период состоит из желез и стромы. Эпителий представлен одним слоем цилиндрических клеток. Большая часть функционального слоя отторгается во время менструации. Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целостности. Регенерация эпителия заканчивается к 5 дню менструального цикла. Далее, под воздействием эстрогенов начинается рост железистого компонента и подготовка к овуляции.

Фаза секреции (15-27 дни цикла)

В период овуляции эндометрий готовится к возможной имплантации. В ответ на действие прогестерона снижается митотическая активность клеток. Через 36-48 часов после овуляции (16 день цикла) в эпителии желез определяются субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. Под воздействием гуморальных и местных факторов формируются спиральные артерии. Микроскопическая морфологическая картина эндометрия изменяется ежедневно. Толщина эндометрия увеличивается до 6 мм. Во время гистероскопии определяется утолщение эндометрия и отек стромы.

Менструация (28-4 дни цикла).

Накануне менструации стромальная сеть разрушается, происходит инфильтрация моноцитами и лейкоцитами, что приводит к истончению эндометрия. На фоне снижения функции желтого тела происходит констрикция спиральных артерий. Начинают вырабатываться простагландины, вызывая сокращение матки, ишемию функционального слоя и как результат – менструальное кровотечение. Кровотечение останавливается благодаря секреции эстрогена, вызывающего стойкую вазоконстрикцию и формирование фибриновых пробок на клетках эндометрия. Начинается процесс регенерации.

Гистероскопия и менструальный цикл.

Знание изменений эндометрия в течение менструального цикла позволяет акушеру-гинекологу добиваться оптимальных условий для выполнения гистероскопии.

Рассмотрим ключевые факторы успешной гистероскопии.

1.Адекватная толщина эндометрия. При проведении аблации эндометрия специальным электродом удаляется 2.5 – 3 мм ткани в одном цуге, обычно захватывают еще 2-3 мм миометрия. Поэтому для проведения эффективной аблации необходимо выбирать раннюю фазу пролиферации с 5-8 дни цикла.

2.Полная четкая визуализация операционного поля. При проведении гистероскопии принципиально важно хорошо удалять из поля зрения кровь и фрагменты тканей. Чем толще эндометрий, чем выше его васкуляризация - тем сложнее эта задача. Необходимо помнить, что наибольшая кровоточивость наблюдается в лютеиновую фазу, поэтому сложные операции целесообразно так же выполнять в фазу пролиферации.

Лучший способ выполнить оба условия – запланировать время проведения гистероскопии сразу после окончания менструации.

Гистероскопия у пациенток с АМК.

АМК одно из наиболее частых состояний в рутинной гинекологической практике. Существует несколько методик для диагностики и лечения АМК – выскабливание полости матки, вакуум аспирация эндометрия, УЗИ, однако в последнее время офисная гистероскопия с биопсией эндометрия становится методом выбора при ведении пациенток с АМК, так как, несомненно имеет преимущества перед «слепым» выскабливанием полости матки под общей анестезией, требующей госпитализации.

Подготовка пациента. Техника выполнения гистероскопии.

Пациент располагается на кресле в положении для гинекологического осмотра. Гистероскопия начинается после соответствующей обработки влагалища и шейки матки. При выраженном кровотечении расширение полости матки выполняется в режиме непрерывной подачи жидкости. Кюретаж до гистероскопии не проводится. Биопсия эндометрия выполняется после осмотра полости матки.

Причины аномальных маточных кровотечений:

Субмукозная миома

Бывают ситуации, когда миома протекает бессимптомно, впервые обнаруживая себя после 35 лет. В основном миомы такого типа деформируют полость матки, иногда имеют ножку и располагаются в цервикальном канале. Гистероскопическая картина таких узлов представлена образованием с гладкой поверхностью, покрытой эндометрием, не отличающимся от других участков полости матки (рис ), иногда с очагами некроза, с выраженным сосудистым рисунком.

Полип эндометрия

Полип эндометрия это разрастание слизистой, имеющее разнообразные формы, размеры, количество, место расположения в полости матки. Отличительным признаком полипа является его мягкая консистенция при инструментальной пальпации гистероскопом. Фиброзные полипы имеют длинную ножку состоящую из васкуляризированной соединительной ткани. Покрыты они кубическим или цилиндрическим эпителием, имеют сеть гипертрофированных кровеносных сосудов. Полипы могут расти на фоне железистой гиперплазии и быть асимптомными длительное время. Гистероскопия является методом выбора в лечении полипов эндометрия.

Атрофия эндометрия

Атрофия эндометрия это физиологический феномен в периоде постменопаузы, который тем не менее может стать причиной кровотечения. Гормональные изменения, происходящие в организме женщины вызывают атрофию слизистой эндометрия, ведут к истончению поверхностных капилляров. Морфологические изменения – урежение железистой структуры, повышенная хрупкость стромы – объясняют небольшие сукровичные выделения у женщин в постменопаузе при отсутствии органической патологии. Гистероскопическая картина эндометрия в период менопаузы характеризуется истончением слизистой, выраженным сосудистым рисунком, множественными петехиальными кровоизлияниями, что является нормой и может вызывать геморрагическое отделяемое. При выраженной атрофии эпителий гладкий, белый, похожий на фарфор.

Послеродовая метроррагия

При послеродовом или постабортном кровотечении гистероскопия помогает удалить детрит и служит методом профилактики образования внутриматочных синехий.

Заключение

В 60 % случаев у женщин с АМК удается обнаружить внутриматочную патологию. У женщин репродуктивного возраста чаще всего во время гистероскопии обнаруживаются субмукозные миомы, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия. У женщин периода менопаузы – атрофия эндометрия, полипы эндометрия, рак эндометрия. Необходимо помнить, что гистероскопия всегда требует гистологической верификации диагноза, даже в тех случаях, когда врач визуально уверен в диагнозе.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия рассматривается как один из предикторов рака эндометрия. Правильная постановка диагноза одна из основных целей диагностических мероприятий при данном состоянии.

При гистероскопическом исследовании выделяют несколько типов гиперплазии эндометрия.

Гиперплазия эндометрия низкого риска:

Гистероскопическая картина при гиперплазии низкого риска похожа на нормальный эндометрий. Толщину эндометрия можно легко измерить надавливая на эндометрий гистероскопом. Кистозная гиперплазия характеризуется наличием множества расширенных устьев желез диаметром до 1 мм. Подобная картина может встречаться при кистозной атрофии эндометрия, с той лишь разницей. Что толщина эндометрия в случае атрофии будет меньше. Помимо кистозных изменений гистероскопическую картину можно охарактеризовать как:

• Утолщение эндометрия

• Неравномерные разрастания эндометрия

• Гиперваскуляризация

• Наличие реснитчатого эпителия

• Наличие кистозной трансформации

• Наличие полиповидных разрастаний

• Некротические очаги

• Отечность устьев желез

В случае обнаружения подобных элементов биопсия эндометрия обязательна.

Гиперплазия эндометрия высокого риска.

Гистероскопическая картина и гистологическая характеристика данного состояния сходна с пренеопластическими и неопластическими образованиями. Гистероскопическая картина при гиперплазии эндометрия весьма многообразна, однако имеет четкие признаки. Часто присутствуют полиповидные разрастания, выраженный сосудистый рисунок в виде ветки осеннего дерева. Слизистая представлена обычно в виде мозговидной ткани. При обнаружении подобной картины эндоскопист обязан провести биопсию эндометрия. КАРТИНКИ

Карцинома.

Гистероскопия является надежным методом для диагностики новообразований эндометрия. Картина, которую можно увидеть при гистероскопии обычно не оставляет сомнений в диагнозе: в начальной стадии аденокарцинома предстает в виде полиформных наростов с участками некроза и кровоточивости, сосудистый рисунок представлен хоатично расположенными сосудами. В некоторых случаях можно обнаружить четкую границу между нормальным эндометрием и патологическим, часто патологические участки расположены в области устьев маточных труб, и могут быть пропущены при выскабливании полости матки без визуального контроля. РИС.

Существует предположение, что гистероскопия у женщин с раком эндометрия способствует диссеминации раковых клеток в брюшную полость, что отрицательно влияет на дальнейший прогноз течения заболевания.

Однако, известно, что все методы исследования, включая бимануальное влагалищное исследование, кюрретаж, и даже гистерэктомия вызывают диссеминацию клеток через маточные трубы в брюшную полость не увеличивая риск метастазирования. В настоящее время известны исследования Soucie et al., 2012, Tanizawa et al., 2009 в которых были обследованы 1972 и 1040 пациентов соответственно и обнаружено, что гистероскопия на повлияла на метастатический процесс в брюшной полости.