2.Основные принципы офисной гистероскопии

Развитие и совершенствование офисной гистероскопии позволило сделать эту методику безопасной и широко используемой в рутинной практике акушера-гинеколога. Так как процедура не требует премедикации, общей анестезии, а пациент едва ли испытывает дикомфорт. Однако для правильного применения метода необходимо хорошее владение инструментами и адекватный подбор пациентов.

2.1. Подготовка пациента

Обязательным требованием к проведению офисной гистероскопии, как и любой медицинской манипуляции является подробное объяснение пациенту сути проводимого исследования. Обязательно взять письменное информированное согласие на проведение офисной гистероскопии (биопсии эндометрия, резекции патологического образования и т.д.).

После тщательного сбора анамнеза пациента приглашают в операционную. На операционном кресле пациент располагается в положении как для гинекологического осмотра. Операционное кресло должно иметь возможность быстро переключиться в положение операционного стола при возникновении каких-либо осложнений.

Перед введением гистероскопа обязательно необходимо провести бимануальное исследование для определения расположения тела матки, ее объема. В некоторых случаях, если пациент очень взволнован можно ввести внутримышечно или дать сублингвально атропин для купирования вагального рефлекса. Полезно дать за 15-20 минут 15 капель настойки пустырника или валерианы для седации.

В случае если перед гистероскопией выявляется стеноз цервикального канала необходимо провести подготовку шейки матки с помощью эстрогенов или ламинарий по следующей схеме:

Этинилэстрадиол: 0,01 мг/сутки в течение 8 дней; синтетический аналог простагландина: 200-500 Ед внутримышечно или интрацервикально за 2-3 часа перед исследованием.

Ламинария: интрацервикально за 2-6 часов перед исследованием.

Иногда бывает возможно применить расширители Гегара для дилатации цервикального канала, однако предпочтение в амбулаторных условиях мы отдаем медикаментозной подготовке.

Нередко стеноз цервикального канала обнаруживается у женщин с привычным невынашиванием и бесплодием в анамнезе/

Техника диагностической гистероскопии

У женщин репродуктивного возраста лучший период для проведения гистероскопии – первая половина менструального цикла, 7-9 дни. В этот период перешеек гипотоничен, что облегчает его прохождение. Слизистая эндометрия находится в фазе пролиферации, что позволяет хорошо ее осмотреть; в отличие от периовуляторного периода, когда насыщенная слизь цервикального канала значительно ухудшает обзор для хирурга. Важно, что в первую фазу цикла нет риска пропустить беременность. Наряду с этим день цикла не имеет значения у женщин в экстренной ситуации, или у женщин принимающих КОК. Иногда так же цель проведения процедуры определяет время ее проведения – для цервикоскопии более подходит первая фаза цикла, тогда как для диагностики гиперплазии – секреторная фаза.

Расположение пациента на операционном столе имеет важное значение для успешной операции. Пациент располагается в положении для проведения гинекологического осмотра. Шейка матки тщательно обрабатывается тампоном, смоченным раствором невспенивающегося антисептика. Пулевые щипцы накладываются на переднюю губу шейки матки, или на заднюю, когда тело матки находится в ретропозиции и требуется тракция за заднюю губу.

NB офисная гистероскопия проводится без введения зеркала во влагалище и без наложения пулевых щипцов на шейку матки.

Гистероскоп с подсоединенным источником света вводится в цервикальный канал.

NB перед введением гистероскопа убедитесь, что вся система заполнена жидкостью и весь воздух выпущен из нее. Случаи смертельной эмболии чаще всего результат наличия воздушных пробок в системе. Особенную опасность воздух в системе представляет когда пациент находится в положении Тренделенбурга из-за пониженного давления в подвздошной вене.

Давление в системе в начале процедуры устанавливается на уровне 40-60 мм РТ ст, и не должно превышать 100 мм РТ ст.

При офисной гистероскопии необходимо добиваться хорошей визуализации операционного поля. Если во время продвижения по цервикальному каналу врач ощущает препятствие, ни в коем случае нельзя его преодолевать с применением силы, так как это может привести к перфорации матки или формированию ложного хода. В подобной ситуации надо отвести гистероскоп на несколько миллиметров назад, еще раз осмотреть цервикальный канал в направлении движения гистероскопа, изменить положение гистероскопа по оси и продолжить движение без сопротивления.

При неполном стенозе цервикального канала атравматическое расширение его может быть достигнуто окончанием гистероскопа под контролем зрения. Если пройти не удается, что может быть по причине непреодолимого препятствия, лучшим способом будет отложить исследование, до тех пор пока не будет проведена адекватная медикаментозная подготовка. В противном случае форсированное преодоление перешейка может вызвать боль и кровотечение. КАРТИНКИ

После прохождения внутреннего зева хирург должен остановить продвижение гистероскопа для достижения полного расширения полости матки.