8. Осложнения хронического тонзиллита

Различают общие и местные осложнения ХТ. Среди общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревматизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения со стороны почек ( тонзиллоренальный синдром), суставов, поражения кроветворных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса.

Наиболее частым местным осложнений ХТ является паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно развитие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологлоточного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лимфаденита, острого среднего отита, отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите).

Паратонзиллит

Паратонзиллит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке – между капсулой миндалины и глоточной фасцией.

Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы паратонзиллита. Обозначение заболевания как паратонзиллярный абсцесс правомерно для конечной стадии патологического процесса, которая сопровождается нагноением паратонзиллярной клетчатки.

В зависимости от места формирования и расположения паратонзиллярный абсцесс может быть передневерхним, задним, нижним и боковым (наружным). Чаще всего воспалительный процесс локализуется между капсулой и миндалиной в передневерхнем отделе.

От начала заболевания до формирования абсцесса проходит около 4 – 6 суток, но в ряде случаев этот срок резко сокращен и составляет несколько часов. Иногда начавшийся воспалительный процесс в паратонзиллярной клетчатке при определенных условиях может подвергнуться обратному развитию под воздействием своевременного адекватного консервативного лечения.

Этиология. В качестве возбудителя обычно выступают стрептококки группы А, стафилококки, гемофилюс, клебсиелла, дрожжевые грибы рода кандида и др.

Клиника. Выраженная односторонняя боль в горле, нередко иррадиирующая в ухо, зубы. Боль бывает настолько интенсивная, что больной не может есть и глотать. Одним из признаком перехода процесса в стадию абсцедирования является тризм (тонический спазм жевательный мускулатуры, из – за чего больной не может полностью открыть рот). Речь при этом становится невнятной, с носовым оттенком. Общее состояние больного тяжелое, появляется выраженная интоксикация, температура тела повышается до 39 – 40* С, в крови лейкоцитоз, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ.

При мезофарингоскопии картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерней локализации отмечают резкое выбухание верхнего полюса миндалины, которая вместе с небными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии. При задней локализации отмечают выраженную припухлость в области задней дужки и боковой стенки глотки. Небная миндалина и язычок отечны, инфильтративны и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечают отек и инфильтрацию нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.

Диагностика паратонзиллита обычно не вызывает сомнений вследствие выраженной характерной симптоматики.

Консервативное лечение позволяет добиться абортивного течения заболевания в начальных стадиях паратонзиллита. Основу его составляет антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя. Чаще всего это препараты пенициллинового ряда (амоксициллин + клавулановая кислота по 1,0 2 раза в сутки), цефалоспорины II- III поколения (цефуроксим в/м или в/в по 1,5-4,5 г в сутки и другие). В составе комплексной терапии паратонзиллита целесообразно применение антигистаминных препаратов. Одновременно проводят детоксикационную и противовоспалительную терапию, назначают жаропонижающие средства и анальгетики, показаны препараты с иммуномодулирующим эффектом: азоксимера бромид по 6 мг в/м ежедневно или через день – курс из 5 инъекций.

Хирургическое вмешательство показано при появлении признаков абсцедирования, проводят вскрытие абсцесса или выполнение абсцесстонзиллэктомии. Вскрытие паратонзиллита благоприятно влияет на течение заболевания даже в стадии инфильтрации. Перед вскрытием абсцесса проводится местная аппликационная анестезия и в месте наибольшего выбухания производят разрез скальпелем глубиной не более 1 см и длиной 1 – 1,5 см, а затем края раны разводят с помощью зажима Хартмана до 4 см. Абсцесстонзиллэктомию рекомендуют при наличии в анамнезе частых ангин, паратонзиллита, у больных с ранее диагностированным ХТ, появившихся признаках осложнений (сепсис, парафарингит, флегмона шеи, медиастинит и прочие).

Парафарингит

Парафарингит – воспаление клетчатки парфарингеального пространства.

Классификация. В развитии парафарингита различают отечно – инфильтративную стадию и стадию абсцедирования (парафарингеальный абсцесс), причем первая стадия очень быстро переходит во вторую.

Клиника. При осмотре сначала определяют сглаженность подчелюстной области в проекции угла нижней челюсти, в последующем здесь можно обнаружить увеличенный, болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат. Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры (больной с трудом раскрывает рот). Голова отклонена в больную сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфатические узлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура. Интоксикация при парафарингите обычно выражена более интенсивно, чем при паратонзиллярном абсцессе. Велика возможность распространения инфекции по ходу сосудисто – нервного пучка в стредостение, возможны сосудистые нарушения – флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.

При фарингоскопии наблюдают отечность и гиперемию боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо и язычок, небная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При рентгенографии шеи в боковой проекции нередко обнаруживают смещение трахеи кпереди, особенно если инфекция распространилась из гипофарингса, иногда видны пузырьки газа в мягких тканях.

Лечение. При парафарингеальном абсцессе необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Ретрофарингеальный абсцесс (заглоточный)

Ретрофарингеальный абсцесс – гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Чаще всего развивается у детей.

Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым. Температура повышается до 40 градусов. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость, в нижней части глотки – голос становится хриплым, появляются приступы удушья.

При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Реакция региональных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. В анализах крови лейкоцитоз, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда дольше.

Лечение. При выявлении абсцесса заглоточного пространства показано его немедленное вскрытие. Необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути путем отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наибольшего выбухания, но не далее 2 см от средней линии, затем края раны разводят щипцами Гартмана. После вскрытия следует продолжить полоскания горла антисептиками, назначают общую антибактериальную терапию.