Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки имеет несколько целей:

1) уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания;

2) установить место и сте­пень выраженности болезненности;

3) определить резистентность и эластичность грудной клетки;

4) определить «голосовое дрожание»;

Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек производят кон­чиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в опреде­ленной последовательности. Спереди начинают с надключичных и подключичных

областей, затем области больших грудных мышц, нижнелатеральных отделов груд­ной клетки, по аксиллярным линиям сверху вниз; сзади начинают с надостных об­ластей, переходят на межлопаточную область лопатки, подлопаточные зоны, задне-латеральные отделы грудной клетки.

Резистентность, или эластичность, грудной клетки определяется пальпацией путем сдавливания ее руками спереди, сзади и с боков в нижних отделах (рис. 21). Пальпация грудной клетки и межреберных промежутков у здорового человека дает ощущение эластичности, податливости их. При наличии выпотного (экссудативного) плеврита или опухоли плевры межреберные промежутки становятся ригидными, уплотненными. В таких случаях ригидность бывает односторонней. Повышение ре­зистентности всей грудной клетки наблюдается у лиц пожилого возраста вследствие окостенения реберных хрящей, при развитии эмфиземы легких и пневмосклероза, а также при заполнении обеих плевральных полостей жидкостью (транссудатом или экссудатом). В таких случаях при сдавлении грудной клетки как в переднезаднем, так и в боковых направлениях вследствие ригидности ее ощущается повышенное сопротивление.

Рис. 21. Определение эластичности грудной клетки в различных плоскостях

Голосовое дрожание - это дрожание грудной клетки, воз­никающее в результате проведения звука голоса через воздухоносные пути на ее по­верхность. Для выявления феномена голосового дрожания кладем ладони плашмя на симме­тричные участки грудной клетки и просим больного произнести слова, содержащие низкий звук, например букву «р» («тридцать три» или «триста тридцать три»). При этом ладонями ощущаем дрожание грудной клетки. В норме оно имеет умерен­ную выраженность и одинаковую силу на симметричных участках.

Определение голосового дрожания производится в установленной последова­тельности: сзади сначала в надостных областях, затем в межлопаточной области, ниже углов лопаток (рис. 22), в нижнелатеральных отделах. Точно так же последова­тельно сверху вниз определяется голосовое дрожание на симметричных участках по аксиллярным линиям. Спереди исследование начинают с надключичных областей, затем исследуют области больших грудных мышц, нижнелатеральные отделы груд­ной клетки. При патологических состояниях в бронхолегочной системе голосовое дрожание может ослабевать или усиливаться.

Рис. 22. Методика определения голосового дрожания

Ослабление голосового дрожания возникает при закупорке (обтурации) бронхов и возникновении обтурационного ателектаза, повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких), скоплении воздуха (пневмоторакс) или любой жидкости в плев­ральной полости (экссудат, транссудат, гематоракс, пиопневмоторакс). Обусловлено это тем, что воздух и жидкость плохо проводят звуки.

Усиление голосового дрожания закономерно происходит при возникновении син­дрома уплотнения легочной ткани, так как плотные участки хорошо проводят звуки. При этом обязательным условием является сохранение бронхиальной проводимости. Уплотнение легочной ткани бывает обусловлено воспалительными процессами (оча­говая и крупозная пневмонии, абсцесс легкого в стадию инфильтрации, туберкулез легких, инфаркт легкого с развитием инфаркт-пневмонии), диффузным или очаго­вым разрастанием соединительной ткани (пневмосклероз), ростом опухоли, механическим сдавлением легочной ткани с развитием компресси­онного ателектаза (при экссудативном плеврите). Кроме того, усиление голосового дрожания наблюдается при синдроме наличия воздухосодержащей полости в легком (абцесс легкого после вскрытия, туберкулезная каверна, крупные бронхоэктазы).