Физиологическая потребность детей в жидкости

Возраст	Потребность в жидкости, мл/кг/сут
7 дней-1 мес.	100-150
1-3 мес	140-160
4-6 мес.	130-155
7-9 мес.	125-150
10-12 мес.	120-135
1-3 года	110-135
4-6 лет	90-110
7-9 лет	75-90
10-12 лет	65-85
13-15 лет	40-65

При тяжелых состояниях, отказе от питья проводится парентеральная дезинтоксикация глюкозо-солевыми растворами.

2. Посиндромная терапия

Лечение судорожного синдрома.

При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики. Вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи:

• не поддаваться панике, вести себя спокойно;

• расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

• положить ребенка на спину и повернуть голову набок;

• не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;

• измерить температуру;

• внимательно наблюдать за течением приступа;

• не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;

• находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, в частности, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который они могут вызвать у ребенка - провокатор судорожного синдрома. Препаратом первой очереди выбора для купирования фебрильных судорог является диазепам, назначаемый парентерально (в мышцу или в вену) в дозе 0,5 мг/кг (0,1млкг), либо в виде раствора для ректального введения. Применяются также лоразепам (ативан) - 0,05-0,2 мг/кг, фенобарбитал - 10-20 мг/кг. Если судороги не купированы, то можно повторить указанную дозу диазепама (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) через 10-15 минут или ввести 20% раствор ГОМК в дозе 100 мг/кг на физиологическом растворе в вену медленно. Кроме противосудорожных средств можно ввести преднизолон (1-2 мг/кг).

Далее ребенку на 8-10 дней назначают внутрь фенобарбитал или диазепам (валиум). Обычная суточная доза фенобарбитала 4-5 мг/кг массы тела, но надо помнить, что противосудорожная концентрация препарата при таких дозах возникает лишь к концу курса. Поэтому если судорожный синдром был достаточно длительный (более 10 мин) или атипичный, то надо в первый день лечения дать нагрузочную дозу фенобарбитала - 15-20 мг/кг, разделенную на 3 приема; далее 3-5 мг/кг в сутки. При таком назначении уже к началу второго дня лечения в крови возникает противосудорожная концентрация фенобарбитала. Диазепам дают либо в свечах, либо внутрь. Разовая доза диазепама в свечах 0,2-0,45 мг/кг массы тела, внутрь диазепам назначают в дозе 0,5 мг/кг массы тела. Такие противоэпилептические препараты, как дифенин (фенитоин) и карбамазепин (финлепсин), неэффективны при фебрильных судорогах. Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные определяют необходимость профилактики фебрильных судорог. Для детей предпочтительна интермиттирующая профилактика (в период вероятного риска развития фебрильных судорог). При этом диазепам дают внутрь или ректально в суточной дозе 0,6-0,8 мг/кг (на 3 приема внутрь в сутки) с момента появления первых признаков лихорадочного заболевания до 2 дней после полного восстановления. Парацетамол дают лишь в первые дни болезни.

Афебрильные судороги. В педиатрической практике применяются следующие антиконвульсанты.

Таблица 6.

Антиконвульсанты.

Препарат	Доза (мг/кг/сут)
Карбамазепин (финлепсин, тегретол)	10-25
Кпобазам	0,5-1,5
Клоназепам (антелепсин)	0,1-0,3
Этосуксимид (суксилеп)	15-35
Нитразепам	0,5-1,0
Фенобарбитал	4-10
Фенитоин (дифенин)	4-15
Вальпроат натрия (конвулекс, депакин)	15-60
Ламиктал (ламотриджин): Монотерапия в комбинации с вальпроатом	2-10 1-5

Хорошее противосудорожное действие оказывает натрия оксибутират, который вводят внутривенно в дозе 100 - 150 мг/кг в 30 - 50 мл глюкозы в течение 5 - 10 мин. Возможна депрессия дыхания, поэтому необходимо быть готовым к проведению ИВЛ. При продолжающихся судорогах средством выбора являются барбитураты - тиопентал-натрий (2 - 3 мг/кг внутривенно). При этом еще более возрастает опасность угнетения дыхательного центра. Поэтому дозу подбирают индивидуально и создают условия для проведения ИВЛ. Для закрепления противосудорожного эффекта назначают фенобарбитал - по 8 - 15 мг/кг внутрь.

При длительном некупирующемся синдроме, а также при наличии эпизодов гипоксии во время судорог необходимо акцентировать внимание на своевременной диагностике отека мозга и начать соответствующую терапию.

Неотложная терапия анафилактического шока.

Основные принципы терапии:

1. Купирование острых нарушений кровообращения и дыхания.

2. Компенсация возникшей адрено-кортикальной недостаточности.

3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологических активных веществ реакции АГ-АТ.

4. Блокирование поступление аллергена в кровоток.

5. Поддержание жизненно-важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии (клинической смерти).

Препаратом выбора в терапии АШ является адреналин (epinephrine), 0,1% раствор которого вводят в/м в объеме 0,3-0,5 мл (у детей 0,01 мл/ кг массы тела) при первых признаках анафилаксии. Своевременное и раннее введение адреналина может предотвратить развитие более серьезных симптомов. Все мероприятия должны проводиться четко, быстро и настойчиво, от этого зависит успех терапии.

Обязательные противошоковые терапевтические мероприятия:

—           проводятся на месте возникновения АШ;

—           препараты вводятся в/м, чтобы не тратить время на поиски вен;

—           если АШ возник при в/в капельном введении лекарства, то иглу оставляют в вене и через нее вводят медикаменты.

Необходимо:

1.   Прекратить введение лекарственного средства, вызвавшего АШ.

2. Уложить больного, придав ногам приподнятое положение, повернуть голову набок для предупреждения западения языка и асфиксии.

3.  Адреналин (epinephrine) вводят в дозе 0,3-0,5 мл 0,1% раствора в/м, при необходимости через 15-20 мин повторяют инъекции до нормализации АД.

4. Обколоть место инъекции лекарственного средства 0,1% раствором адреналина, разведенным 1:10 в 5-6 точках. Венозный жгут на конечность выше места поражения, ослабляемый на 1-2 мин. каждые 10 минут.

5. Ввести преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы, либо гидрокортизон (100-300 мг) или дексаметазон (4-20 мг).

6. Внутримышечно вводят cупрастин chloropiramine) 2% — 2-4 мл, либо димедрол (diphenhydramine) 1% — 1-2 мл или тавегил (clemastine) 0,1% -2мл. Нежелательно вводить антигистаминные фенотиазинового ряда.

7. При бронхоспазме — 2,4% раствор эуфиллина (theophylline) -5,0-10,0мл или b2- адреномиметики ингаляционно (сальбутамол, вентолин (МНН — salbutamol), беротек (fenoterol)). При наличии цианоза, диспноэ, хрипов — обеспечить подачу кислорода.

8. При сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды, диуретики — при признаках отека легкого.

9. При судорожном синдроме вводят 0,5% раствор седуксена (diazepam) — 2-4 мл .

10. При пероральном приеме лекарственного средства промывают желудок.

Интенсивная терапия АШ.

1.    При отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мероприятий интенсивная противошоковая терапия проводится в палате интенсивной терапии или в условиях специализированного отделения.

2.    Обеспечивают внутривенный доступ и лекарства вводят в/в. капельно или струйно 1-2 мл 1% мезатона (phenilephrine) на 5% растворе глюкозы.

3.    Прессорные амины: допамин (dopamine) 400 мг (2 ампулы) на 5% глюкозе, инфузию продолжать до достижения уровня систолического АД 90 мм.рт.ст, затем титрованно.

4.    При асфиктическом варианте вводят бронхолитические препараты: 2,4 % раствор эуфиллина (theophylline) 10,0

5.    Внутривенно вводят преднизолон из расчета 1-5 мг/кг массы тела, либо дексаметазон 12-20 мг, или гидрокортизон 125-500 мг на физиологическом растворе.

6.    Антигистаминные препараты (см. выше).

7.     Дозу диуретиков, сердечных гликозидов определяют, исходя из состояния больного.

8.     При судорогах вводят 2-4 мл 0, 5% седуксена.

9.    При брадикардии вводят атропин 0,3-0,5 мг п/к каждые 10 мин., максимально 2 мг.

11.   При выраженных гемодинамических расстройствах проводится инфузионная терапия, объем которой определяется состоянием гемодинамики (изотонический раствор хлорида натрия до 1-1,5 л, плазмозаменители).

Реанимация.

Проводит обученный персонал, прошедший специальную подготовку.

Все больные, перенесшие АШ (в том числе абортивную форму), должны быть госпитализированы. После купирования острой реакции необходимо в течение 2-х недель вести наблюдения за пациентами, поскольку возможно развитие поздних осложнений: аллергический миокардит, гломерулонефрит, кишечное кровотечение. Поэтому в динамике исследуются следующие показатели: общий анализ крови и мочи, ЭКГ, кал на реакцию Грегерсена, мочевина, креатинин крови. Больные продолжают принимать пероральные глюкокортикостероиды 15-20 мг со снижением в течение недели до полной отмены, а также пероральные антигистаминные препараты.

Антигистаминные препараты. Используются в комплексной терапии местных аллергических осложнений, крапивницы.