III. Поствакцинальные осложнения.

Поствакцинальные осложнения – это состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой и не свойственны обычному течению вакцинального процесса. Патологические процессы, возникающие после прививки (по терминологии ВОЗ – «неблагоприятные события» или «побочные эффекты»), не следует считать ПВО до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь с вакцинацией.

Выделяют следующие ПВО:

1. Токсические (чрезмерносильные).

2. Аллергические (местные и общие).

3. Поражения нервной системы.

4. Осложнения, связанные с вакцинацией БЦЖ.

5. Редкие осложнения.

Основными причинами ПВО являются:

• реактогенность вакцинных препаратов,

• индивидуальные особенности человека,

• различные программные ошибки.

Реактогенность вакцин определяется: прямым токсическим компонентом, тропностью живых вакцин к определенным тканям организма, возможностью реверсии вакцинного штамма и приобретение им свойств дикого.

В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата (белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты). Наличие этих веществ в прививочной дозе вакцин Национального календаря прививок приведено в таблице 1.

Таблица 1

Вещества, входящие в состав вакцин.

Препарат	Консервант	Антибиотики	Гетерологичные белки
АКДС-вакцина	Мертиолят 50 мкг
АДС, АД-М, АС анатоксины	Мертиолят 50 мкг
Вакцина против гепатита В	Мертиолят 50 мкг		Следы дрожжевых белков
Полиомиелитная вакцина		Канамицин не более 25 мкг на дозу
Коревая вакцина		Канамицин или мономицин не более 25 мкг на дозу	Сыворотка крупного рогатого скота (следы), белки яйца (следы).
Паротитная вакцина		Канамицин или мономицин не более 25 мкг на дозу	Сыворотка крупного рогатого скота (следы), белки яйца (следы).
Краснушная вакцина		Канамицин или мономицин не более 25 мкг на дозу

Для того чтобы избежать неблагоприятного воздействия веществ, не определяющих иммуногенность вакцин, требованиями ВОЗ введены их строгие лимиты. Так, например, содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничено 1 мкг. При изготовлении вакцин запрещено использование антибиотиков, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью и токсичностью (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины); с этой целью применяются антибиотики из группы аминогликозидов, содержание которых в препаратах живых вирусных вакцин находится на минимальном уровне.

К индивидуальным особенностям организма относится: наличие фоновой патологии, дефектов иммунитета, генетической предрасположенности к соответствующей патологии (поражение нервной системы, аллергическими, аутоиммунными заболеваниями).

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста. Такое тяжелое осложнение, как генерализованная БЦЖ-инфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн. первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая гранулематозная болезнь и др.). Именно поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.

Программные ошибки являются наиболее частой причиной развития ПВО.

К осложнениям, развивающимся при нарушении техники вакцинации, можно отнести холодные абсцессы при подкожном введении вакцины БЦЖ, а также длительно сохраняющиеся инфильтраты после поверхностного подкожного введения адсорбированных препаратов.

Нарушение стерильности вакцин является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся синдромом токсического шока с летальным исходом. Особое внимание при этом должно быть уделено живым вакцинам и другим препаратам, в составе которых отсутствуют консерванты. Категорически запрещается заранее производить вскрытие ампул (флаконов) вне зависимости от наличия в препарате консерванта. Необходимо также учитывать, что в отличие от зарубежных большая часть отечественных вакцин выпускается в ампулах, при вскрытии и последующем хранении которых достаточно проблематично обеспечить соблюдение условий асептики.

К развитию сильных общих и местных реакций может привести введение вакцины в большей дозе, что случается в результате ошибки или при плохом перемешивании адсорбированного препарата. Значительное (в 10 и более раз) увеличение дозы происходит в случаях подкожного введения живых вакцин против особо опасных инфекций (бруцеллеза, туляремии, чумы), разведенных для накожного применения. В этих случаях возможно развитие тяжелых токсико-аллергических реакций. Необходимо также учитывать, что три указанные вакцины могут вызывать развитие тяжелых реакций при прививках иммунных лиц. Именно поэтому перед проведением этих прививок предусмотрено обязательное определение антител или постановка внутрикожной пробы с соответствующим антигеном с последующей иммунизацией только серонегативных лиц.

Особую опасность представляет ошибочное введение вакцин, поскольку при этом обычно происходит нарушение, как дозы, так и способа введения.

Причиной развития аллергических осложнений, протекающих по немедленному типу, может явиться нарушение холодовой цепи. При повышенной температуре и при замораживании - оттаивании адсорбированных препаратов происходит десорбция антигенов, что приводит к быстрому поступлению последних в систему циркуляции, и в случае наличия у прививаемого высокого титра антител происходит реакция антиген - антитело. Свидетельством нарушения температурного режима хранения и транспортировки адсорбированных препаратов может явиться образование быстро оседающих агломератов.

Развитие аллергических реакций немедленного типа, в том числе анафилактического шока, может произойти также в случаях введения сенсибилизированным лицам гетерологичных (в основном лошадиных) сывороточных препаратов без соблюдения правил, определенных всеми инструкциями.