β-адреноблокаторы – «золотой стандарт» в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран мира.
В России ежегодно умирает 1200-1300 тыс человек, причем 62 % погибают от ишемической болезни сердца (ИБС) и таких её осложнений, как инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В 2002 году в России насчитывалось 8,1 млн человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 млн имели терминальный, III – IV ФК заболевания. У 4/5 всех больных с ХСН это заболевание ассоциируется с артериальной гипертензией (АГ) и у 2/3 больных – с ИБС (1).По данным Euro Heart Survay Study (2001), среди основных причин развития ХСН 60% приходится на ИБС, 14 % - на клапанные пороки сердца и 11% - на дилатационную кардиомиопатию.
Сохраняющаяся тенденция к росту показателей смертности от ССЗ в России и Беларуси на фоне стойкой тенденции к снижению или стабилизации показателей смертности от ССЗ в странах Западной Европы еще больше увеличивают этот разрыв.
Важную роль в адаптации млекопитающих к условиям внешней среды играет симпатическая нервная система (СНС), которая выступает в качестве одного из главных регуляторов сердечно-сосудистых функций. Однако, постоянное повышение симпатического тонуса может приводить к неблагоприятным изменениям в сердечно-сосудистой системе, а также сопровождаться развитием тяжелых метаболических нарушений.
Анатомия и физиология снс
Вегетативная нервная система является частью нервной системы и состоит из центральной и периферической частей. Центральную часть образуют сегментарно расположенные центры в спинном мозгу и вышестоящие центры в стволе головного мозга. В подбугорковой области продолговатого мозга находятся дыхательный и сосудодвигательный центры, а также центры ускорения и замедления сердечной деятельности, рвоты, кашля, терморегуляции, регуляции сахара в крови, липидного и водного обмена, половых функций и т.д. Все вегетативные функции координирует кора головного мозга.
Периферические вегетативные нервы прерываются на своем пути в вегетативных ганглиях, при этом преганглионарные волокна, берущие начало в центральной нервной системе (ЦНС), оканчиваются в одном из вегетативных ганглиев. Периферические вегетативные нервы делят на симпатические и парасимпатические. Симпатическая (адренергическая) и парасимпатическая (холинергическая) системы функционально дополняют друг друга. Для поддержания нормальной вегетативной функции организма абсолютно необходимо наличие обеих систем, при этом холинергическая система поддерживает процессы ассимиляции – накопления энергии, тогда как адренергическая система поддерживает процессы диссимиляции – освобождения энергии. Если организм находится в состоянии покоя и восстановления, преобладает холинергический тонус, если же организм работает, то преобладает тонус адренергический. Эфферентные волокна СНС развиваются в эмбриогенезе из нейрональных структур продолговатого мозга, так называемых вазомоторных центров (рис.1).
Рис. 1. Структура симпатической нервной системы (Wenzel R.R. et al., 2000): А- ацетилхолин (медиатор всех преганглионарных, а также постганглионарных волокон, иннервирующих потовые железы и мозговое вещество надпочечников); Н – норадреналин (медиатор постганглионарных волокон, за исключением иннервирующих потовые железы и мозговое вещество надпочечников)
Сигналы от ЦНС поступают к рабочим (эффекторным) органам через два последовательно расположенных нейрона, которые соединяются в ганглиях (узлах) на уровне спинного мозга. Миелинизированные аксоны преганглионарных нейронов СНС, расположенных в боковых рогах шейных и грудных сегментов спинного мозга, соединяются с постганглионарными нейронами в паравертебральных симпатических и превертебральных ганглиях. Медиатором преганглионарных нейронов является ацетилхолин, активизирующий никотиновые рецепторы (Н-холинорецепторы), а медиатором постганглионарных нейронов СНС, которые соединяются с рецепторами на эффекторных органах, является норадреналин.
Катехоламины – адреналин, норадреналин и допамин синтезируются и поступают в кровоток из мозгового слоя надпочечников. Симпатическая активация сопровождается вазоконстрикцией периферических сосудов вследствие активации α1- адренорецепторов на гладкомышечных клетках, тогда как эффекты СНС на сердце опосредованы ß1-адренорецепторами. Соотношение ß1/ß2-адренорецепторов в миокарде левого желудочка состовляет у здоровых лиц 80/20, в то время как у больных с выраженной ХСН – 60/40. α2 – Адренорецепторы играют второстепенную роль в симпатической регуляции сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, α2-адренорецепторы в сосудистом эндотелии моделируют адренергическую вазоконстрикцию (2).
СНС взаимодействует с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) и эндотелием сосудов. Ангиотензин II (АII) влияет на высвобождение и обратный захват норадреналина посредством связывания с пресинаптическими рецепторами постганглионарных волокон (3), а также стимулирует СНС, воздействуя на центральные механизмы регуляции (4). В тоже время стимуляция ß1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата клубочков почек приводит к увеличению синтеза ренина и активации РААС, в результате чего повышается АД, а также происходит задержка натрия и воды в организме (5).
Как известно тромбоциты имеют ß1 – адренорецепторы, стимуляция которых может приводить к их агрегации и образованию тромба. Повышенная активность СНС участвует также в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса (6). В эксперименте показано, что адреналин и норадреналин вызывают атеросклероз даже при отсутствии повышения уровня АД и общего холестерина (7). Гиперактивность СНС играет ключевую роль в развитии метаболического синдрома, который характеризуется сочетанием высокого АД и нарушением метаболизма глюкозы и липидов (8,9).