2.3.1. Порушення свідомості (непритомність, колапс, кома)

Втрата свідомості може бути:

• раптова і короткочасна;

• раптова і тривала;

• тривала втрата свідомості з поступовим початком;

• втрата свідомості з невідомим початком і тривалістю.

Раптова і короткочасна втрата свідомості припускає тривалість втрати свідомості від декількох секунд до декількох хвилин.

"Поступовий і тривалий" - має на увазі години або дні.

Загальні рекомендації при наданні невідкладної допомоги хворим з втратою свідомості

Специфіка постраждалих, що знаходяться в несвідомому стані:

• обмеженість в часі;

• відсутність анамнезу та історії захворювання;

• примушує лікаря виконувати загальні рекомендації;

• опитування очевидців, правильна інтерпретація даних - хороша підмога при постановці клінічного діагнозу;

• будь-яка втрата свідомості може бути причиною черепно-мозкової травми (ЧМТ) (її треба виключити);

• можливий удар головою об тверді предмети, що може викликати ЧМТ;

• часто причиною коматозного стану буває алкогольне сп'яніння;

Алкоголь не можна вважати першопричиною, поки не буде виключена "п'яна" травма і не отримано лабораторне підтвердження високої концентрації алкоголю в крові.

При обстеженні хворого, що знепритомнів, потрібно визначити ступінь порушення свідомості, його етіологію і тактику лікування.

КОЛАПС (від латів, що «ослабів, впав») - судинна, що гостро розвивається недостатність, що характеризується падінням судинного тонусу і відносним зменшенням об'єму циркулюючої крові.

Втрата свідомості може наступити тільки при критичному зменшенні

кровопостачання головного мозку.

Клінічні прояви колапсу:

- різке погіршення загального стану

- поява запаморочення

- може бути втрата свідомості (непритомність), шкірні покриви бліді

- холодний піт

- легкий акроцианоз

- поверхневе, прискорене дихання

- синусна тахікардія

- ступінь зниження АТ відображає тяжкість стану.

2.3.1.1. Невідкладна допомога при непритомності і колапсі

1. Усунути зовнішні чинники, потенційно небезпечні для життя (газ, полум'я, струм і так далі).

2. Усунути провокуючі чинники.

3. Забезпечити вільне дихання: звільнити від одягу,що затруднює дихання.

4. Перевести хворого в горизонтальне положення (безпечне положення) .

5. Забезпечити доступ свіжого повітря.

6. Окропити особу холодною водою, поплескати по щоках.

7. Провести легкий масаж тіла.

8. Окропити обличчя хворого холодною водою, дати вдихнути пари нашатирного спирту або оцту для рефлекторної дії на центри дихання і серцево-судинної регуляції.

9. За відсутності ефекту від проведених заходів і при затяжній непритомності ввести: 0,5-1 мл 1% мезатона внутрішньом'язовий або1 мл 10% кофеїну підшкірно

При вираженій брадикардії - 0,5-1 мл 0,1% атропіну сульфату підшкірно.

При брадиаритмии або зупинці серцевої діяльності - серцево-легенева реанімація по загальноприйнятих правилах.

При порушеннях серцевого ритму - лікування відповідної аритмії .

Якщо протягом декількох хвилин у хворого, не дивлячись на проведене

лікування, не відновлюється свідомість, слід думати про розвиток коматозного стану.

При важкій і тривалій непритомності з грубими порушеннями серцевої діяльності і дихання необхідне проведення всього комплексу реанімаційних

заходів із забезпеченням термінової госпіталізації хворого.

КОМА (від греч. «глибокий сон») - повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища і самого себе і з більш менш вираженими неврологічними і вегетативними порушеннями. Коми будь-якої етіології (кетоацидотическая, уремическая, печінкова і т.д.) мають загальну симптоматику і проявляються:

- втратою свідомості

- зниженням або зникненням чутливості, рефлексів, тонусу скелетних м'язів і розладом вегетативних функцій організму

- характерні симптоми основного захворювання (осередкова неврологічна симптоматика, жовтяниця і т.д.).

Ступінь тяжкості коми залежить від тривалості неврологічних вегетативних порушень

Непритомність і кома відносяться до кількісних синдромів порушення (пригноблення) свідомості. Виділяють 7 ступенів оцінки свідомості:

1. Ясна.

2. Оглушення помірне.

3. Оглушення глибоке.

4. Сопор.

5. Кома помірна.

6. Кома глибока.

7. Кома позамежна.

Клінічна характеристика оцінки свідомості :

Ясна свідомість - повне її збереження, адекватна реакція на навколишнє оточення, повна орієнтація, неспання.

Помірне оглушення - помірна сонливість, часткова дезорієнтація - затримка відповідей на питання (потрібне повторення), сповільнене виконання команд.

Глибоке оглушення - глибока сонливість, дезорієнтація, повний сонний стан, обмеження і утруднення мовного контакту, односкладові відповіді на повторні питання, виконання лише простих команд

Сопор (безпам'ятність, міцний сон) - майже повна відсутність свідомості, збереження цілеспрямованих координованих захисних рухів, розплющення очей у відповідь на больові і звукові подразники, епізодичні односкладові відповіді на багатократні повторення питання, нерухомість або автоматизовані стереотипні рухи, втрата контролю за функціями тазових органів.

Помірна кома (I) - нерозбудність, хаотичні не координовані захисні рухи на больові подразники, відсутність розплющення очей на подразники і контролю за функціями тазових органів, можливі легкі порушення дихання і серцево-судинної діяльності.

Глибока кома (II) - неразбудність, відсутність захисних рухів, порушення м'язового тонусу, пригноблення сухожильних рефлексів, глибоке порушення дихання, серцево-судинна декомпенсація.

Позамежна (термінальна) кома (III) - агональний стан, атонія, арефлексія, вітальні функції підтримуються дихальними апаратами і серцево-судинними препаратами.

Оцінку глибини порушення свідомості в екстрених ситуаціях у дорослого можна проводити за шкалою Глазго, де кожній відповіді відповідає певний бал.

Оцінка стану свідомості проводиться шляхом сумарного підрахунку балів з кожної підгрупи:

• 15 балів - відповідає стану ясної свідомості

• 13-14 - оглушенню

• 9-12 - сопору

• 4-8 - комі

• 3 бали - смерть мозку.

Кореляція між показниками шкали Глазго і летальності при комі високо достовірна (Штульман д.Р., Яхно н.Н., 1995):

• 3-8 балів - летальність 60%

• 9-12- летальності 2%

• 13-15-біля 0%.

Важливо оцінити загальний стан хворого. У клініці розрізняють 5 ступенів тяжкості загального стану хворого:

1. Задовільний стан - свідомість ясна, життєво важливі функції не порушені.

2. Стан середньої тяжкості - свідомість ясна або помірне оглушення, життєво важливі функції порушені незначно.

3. Важкий стан - свідомість порушена до глибокого оглушення або сопора, є виражені порушення дихальної або серцево-судинної систем.

4. Стан украй важкий - помірна або глибока кома, грубо виражені симптоми ураження дихальної і/або серцево-судинної системи.

5. Термінальний стан - позамежна кома з грубими ознаками ураження стовбура і порушеннями вітальних функцій.

Коматозні стани, залежно від етіологічного чинника, зведені в наступні 3 групи;

1. Захворювання, що не супроводжуються осередковими неврологічними ураженнями:

• інтоксикації (алкоголь, барбітурати, опіати, протисудомні засоби, бензодиазепіни, трициклічні антидепресанти, фенотіазини, етиленгліколь та ін.);

• метаболічні розлади (гіпоксія, діабетичний ацидоз, уремія, печінкова кома, гіпоглікемія, наднирковозалозна недостатність);

• важкі загальні інфекції (тиф, малярія, пневмонія, сепсис);

• судинний колапс (шок) будь-якої етіології і серцева декомпенсація в старості;

• епілепсія;

• гіпертензивна енцефалопатія;

• гіпер- і гіпотермія

Захворювання, викликані подразненням мозкових оболонок домішкою крові або цитозом в цереброспинальной рідині, зазвичай без осередкових церебральних і стволових знаків (КТ і МРТ можуть бути нормальними або зміненими):

• субарахноїдальна кровотеча при розриві аневризми:

• гострий бактеріальний менінгіт:

• деякі форми вірусного енцефаліту.

Захворювання, що супроводжуються осередковими стволовими або латералізованными мозковими знаками з наявністю або без змін в цереброспинальной рідині (КТ і МРТ виявляють патологічні зміни):

• мозкові крововиливи:

• мозкові інфаркти внаслідок тромбозу або емболії;

• абсцеси мозку і субдуральні емпієми:

• епідуральні та субдуральні гематоми;

• удар мозку;

• пухлини мозку.

Раптова і тривала втрата свідомості може бути проявом:

• гострого порушення мозкового кровообігу

• гіпоглікемії

• гострої ендокринної патології

• епілепсії

• істерії.