Вариант паспорта здоровья, составленный на основании требований п. 10.2 приказа 302н Паспорт здоровья работника №

Дата заполнения паспорта -

Сведения о медицинской организации

Наименование
Фактический адрес местонахождения
Код по ОГРН

Сведения о работнике (поступающем на работу)

фамилия, имя, отчество
дата рождения
Пол
Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
Телефон
Номер страхового полиса ОМС

Сведения о работодателе

Наименование
Форма собственности
Вид экономической деятельности по ОКВЭД
Наименование структурного подразделения (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник)
Наименование должности (профессии) или вида работы

Вредные производственные факторы (вид работы)

Наименование	№ приложения	Пункт	Класс условий труда	Стаж контакта с фактором

Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения

Наименовании е
Фактический адрес местонахождения

Заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении предварительного или периодического медицинского осмотра работника

Хирург _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Терапевт______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

результаты лабораторных и инструментальных исследований, ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение 4