- •Сечова система шкіра, підшкірна жирова клітковина. Терморегуляція
- •Шкіра, підшкірна жирова клітковина. Терморегуляція
- •Ембріональний розвиток шкіри і підшкірної жирової клітковини
- •Анатомо-фізіологічні особливості шкіри і підшкірної жирової клітковини в різні вікові періоди
- •Терморегуляція Терморегуляція в період внутрішньоутробного розвитку
- •Терморегуляція в період новонародженості
- •Порушення, які виявляють під час обстеження шкіри та підшкірної жирової клітковини
- •Анамнез
Порушення, які виявляють під час обстеження шкіри та підшкірної жирової клітковини
Оцінювання стану шкіри та підшкірної жирової клітковини потрібно проводити, враховуючи вік пацієнта, його конституційний тип, стать, масу тіла тощо. Під час обстеження збирають анамнез, проводять огляд, пальпацію шкірних покривів.
Анамнез
Пацієнта потрібно запитати:
• які патологічні елементи на шкірі є в даний час або з’являлися раніше;
• чи є елементи висипки інфекційного, алергійного походження, петехії та інші судинні зміни, пігментні плями, лущення, рубці тощо;
• який характер мають елементи висипки;
• чи змінений колір шкіри (ціаноз, блідість, жовтяниця тощо);
• чи змінені вологість шкіри, її еластичність, тургор, підшкірна жирова клітковина;
• з чим пов’язані зміни з боку шкіри і підшкірної клітковини;
• чи є родинні особливості шкірних покривів (гіпер- та депігментація, висипання, плями, гіпертрихоз, дисплас- тичний синдром);
• який алергологічний анамнез родини;
• які гострі та хронічні захворювання спостерігаються у пацієнта.
Огляд
Під час проведення огляду шкірних покривів дають оцінку за
такими критеріями:
• колір шкіри;
• наявність елементів висипки чи інших патологічних ознак (петехії, екхімоз, великі крововиливи, рубці, виразки, ерозії, лущення, гіпер- та депігментація);
• стан судинної системи шкіри — наявність і вираженість венозного малюнка, гемангіом;
• наявність доброякісних та злоякісних пухлин на шкірі.
Під час огляду елементів висипки та інших патологічних
змін необхідно дотримуватися таких правил:
• визначити час їх виникнення, тривалість елементів на шкірі;
• визначити локалізацію елементів, їх розмір, форму, колір та кількість;
• провести огляд усіх частин тіла за схемою: голова, тулуб, поверхні кінцівок у ділянках згинання та розгинання, складки шкіри;
• визначити фон, на якому виникли елементи висипки (гі- перемований або негіперемований);
• визначити наявність ціанозу, блідість, жовтяницю тощо;
• визначити наявність генетичних спадкових захворювань
шкіри, онкопатологію;
• визначити стан (нігтів, волосся), сальних залоз.
Огляд шкіри потрібно проводити у світлій, теплій кімнаті (у разі штучного освітлення важко буває оцінити зміни з боку шкіри). Огляд шкіри розпочинають із волосистої частини голови, обличчя, шиї. Після огляду голови переходять до огляду грудної клітки, живота, спини. Особливо звертають увагу на пахвові складки та ділянки сідниць. Після огляду тулуба переходять до огляду кінцівок, звертають увагу на стан шкіри внутрішніх і зовнішніх поверхонь кінцівок. Оглядають усі складки шкіри на кінцівках, підошвах, долонях, міжпальцеві проміжки. Під час огляду пацієнтів краще звільняти окремі ділянки шкіри від одягу. Новонароджених і дітей грудного віку роздягають повністю.
Пальпація
Пальпацію шкіри проводять зверху вниз теплими і чистими руками, особливо обережно в ділянках патологічних змін шкіри. Під час пальпації шкіри оцінюють такі її критерії:
• вологість;
• температура;
• тургор, еластичність;
• товщина підшкірної жирової клітковини, її розподіл на тулубі, кінцівках.
Додатково можна визначити дермографізм шкіри (білий вказує на перевагу симпатикотонічних реакцій, а рожевий — на ваготонію). Для встановлення підвищеної ламкості судинної стінки використовують симптом джгута.
Під час пальпації шкірної складки потрібно звернути увагу на консистенцію підшкірного жирового шару. Складка може бути щільна, пружна або в’яла. Тургор тканин зумовлений станом підшкірної жирової клітковини і м’язів, його визначають за відчуттям опору пальцям того, хто проводить обстеження, коли збирають шкіру в складку на внутрішніх поверхнях стегна або плеча. Під час проведення пальпації потрібно визначити наявність набряків. Набряки спостерігаються і на шкірі, і в підшкірній жировій клітковині. Вони бувають загальними і місцевими. Утворюються набряки за рахунок внутрішньоклітинної та позаклітинної рідини. Для визначення пастозності або прихованих набряків проводять надавлювання пальцем правої руки на гомілку над великою гомілковою кісткою. Утворення ямки, яка зникає поступово, вказує на наявність пастозності.
Приховані набряки можна визначити за допомогою проби Мак Клюра—Олдрича (внутрішньошкірно вводять 0,2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і відзначають термін розсмоктування папули, що утворилася). У маленьких дітей папула розсмоктується швидше:
• на 1-му році життя — протягом 10—15 хв;
• у віці до 5 років — 20—25 хв;
• у віці після 5 років — 40—60 хв.
Можна визначити ущільнення підшкірної жирової клітковини, яке пов’язано з її некрозом, рубцями, утворенням вузликів різного походження, западин, зникненням клітковини — ліподистрофії.
Під час пальпації підшкірної жирової клітковини можуть визначатись інфільтрати в місцях ін’єкцій, судинні вузлики при ревматизмі, специфічні утворення при саркоїдозі та ксантоматозі.
Підвищений розвиток підшкірної жирової клітковини у дітей раннього віку вказує на паратрофію, у дітей старшого віку і дорослих — на ожиріння. У разі зменшення підшкірної жирової клітковини або її зникнення розвивається гіпотрофія різного ступеня або дистрофія (у дітей старшого віку і в дорослих).
На основі оцінки стану шкірних покривів та підшкірної жирової клітковини медична сестра формулює та обговорює з родичами пацієнта проблеми і складає план сестринського догляду.
Проблема |
Зниження тургору й еластичності шкіри. Зменшення підшкірної жирової клітковини на животі у дитини грудного віку |
Причина |
Постнатальна, аліментарна гіпотрофія і ступеня. Гіпогалактія у матері. |
Мета |
Перевести дитину на змішане годування. Контролювати приріст маси тіла щотижня. Забезпечити нормальний фізіологічний розвиток дитини. |
Дії медичної сестри |
Провести контрольне зважування. Визначити, скільки грудного молока отримує дитина і скільки молока не вистачає до разової потреби в їжі. Призначити догодовування дитини після того, як вона висмокче грудне молоко. Догодовувати дитину адаптованою сумішшю в кількості, яку розраховують після контрольного зважування. Забезпечити сім’ю дитячими вагами і проводити визначення кількості висмоктаного молока (лактація у жінки змінюється протягом доби), щоб правильно призначити догодовування. Чітко дотримуватися режиму дня. Налагодити догляд за дитиною, створити сприятливий емоційний клімат. Проводити масаж, гімнастику. |
Проблема |
Блідість шкіри |
Причина |
Залізодефіцитна анемія. Зниження в крові рівня гемоглобіну й еритроцитів. |
Мета |
Нормалізувати показники еритроцитів. |
Дії медичної сестри |
Організувати активний режим дня з максимальним перебуванням на свіжому повітрі. Призначити збалансовану дієту, Усунути дефіцит заліза препаратами заліза і вітамінами. За призначенням лікаря застосовувати парентеральне введення препаратів заліза в разі тяжкої форми анемії. Для відновлення нормальної кишкової флори дають пацієнтові біопрепарати: біфідумбактерин, лактобактерин. Проводити масаж, ЛФК. |
Проблема |
Жовтяниця |
Причина |
Руйнування еритроцитів, затримання жовчі в жовчних шляхах, вірусний гепатит. |
Мета |
Стаціонарне лікування до повного одужання. |
Дії медичної сестри |
Зібрати анамнез, встановити контакти пацієнта з хворим на гепатит або зібрати дані про інфузїї, оперативні втручання тощо, Провести обстеження пацієнта, звернути увагу на іктеричність склер, піднебіння; темний колір сечі, знебарвлений кал. Надіслати термінове повідомлення до СЕС про випадок вірусного гепатиту. Гзспіталізувати пацієнта до інфекційної лікарні. У сумнівних випадках (форма гепатиту легка або безжовтянична) повідомити дільничного лікаря і виписати направлення в лабораторію на аналіз сечі на жовчні пігменти та аналіз крові на білірубін. Проконтролювати проведення лабораторних аналізів і в разі позитивних результатів разом з лікарем госпіталізувати пацієнта. Проконтролювати проведення заключної дезінфекції. Членам сім'ї, що контактували з хворим, ввести і му но глобулін внутрішньом’язово по 1,5 мл. За контактними особами встановлюють спостереження протягом 35 днів. |
Проблема |
Горячка, температура тіла 38-40 °С |
Причина |
Вірусемія, токсичний вплив ферментів зруйнованих клітин. |
Мета |
Зменшення явищ токсикозу. |
Дії медичної сестри |
Організувати ліжковий режим у період гарячки на 3—5 днів, Провітрювати кімнату і стежити за її температурним режимом (22—24 °С). Своєчасно змінювати білизну. Дії медичної сестри щодо хворого з і стадією гарячки: шкіру тулуба і кінцівок розтерти 40 % спиртом до почервоніння, вкрити пацієнта ковдрою. Дії медичної сестри щодо хворого з II стадією гарячки: • розкрити пацієнта; • обтерти шкіру тулуба і кінцівок 9 % оцтом, розведеним з водою у співвідношенні 1:10; • до голови прикласти охолоджувальний компрес або міхур з льодом на 15—20 хв, повторюючи процедуру через кожні ЗО хв; • прикласти пляшечки з холодною водою до магістральних судин шиї, пахвини, у ліктьових і підколінних ямках; • у разі відсутності ефекту зробити високе зрошення кишок прохолодною водою (18—20 °С). За призначенням лікаря проводити медикаментозне лікування. Якщо температура тіла не знижується через 1—2 год, увести літичну суміш. |
Проблема |
Гіпертермія, судоми |
Причина |
Мозкова гіпертензія за рахунок периваскулярного набряку, дистрофічні зміни кори великого мозку, підкіркових ядер. |
Мета |
Припинення патологічних процесів у мозку дитини. |
Дії медичної сестри |
Надати пацієнту горизонтального положення, під час блювання схилити його голову на бік. Запобігти травмуванню пацієнта під час судом. Забезпечити прохідність дихальних шляхів, уразі необхідності вивести нижню щелепу вперед і трохи відтягнути донизу, увести розширювач. Відсмоктати слиз із верхніх дихальних шляхів одноразовим екстрактором або гумовим балончиком. Проводити інгаляцію зволоженим киснем. За призначенням лікаря ввести протисудомні препарати. Підключити крапельницю для парентерального введення рідини. |
Проблема |
У дитини плямисто-папульозна яскраво-рожева висипка |
Причина |
Період висипання у хворого на кір. |
Мета |
Провести лікування і догляд до повного одужання. |
Дії медичної сестри |
Ретельно зібрати анамнез, встановити контакт із хворим на кір. Надіслати термінове повідомлення до СЕС. Повідомити лікаря і викликати його до дитини. Вирішити питання про госпіталізацію. У разі відмови від госпіталізації або відсутності показань до неї організувати ізоляцію хворого вдома. Дотримуватися санітарного режиму в кімнаті хворої дитини. Заключна дезінфекція не проводиться. Виконувати всі призначення лікаря щодо догляду і лікування. Переписати всіх членів родини, що контактували з хворим, спостерігати за ними протягом 21 дня. |
Проблема |
Однокамерні везикули на шкірі та волосяній частині голови |
Причина |
Вітряна віспа, додаткове інфікування шкіри стафілококом або стрептококом у дітей зі зниженим імунітетом. |
Мета |
Провести догляд і лікування дитини до повного одужання. |
Дії медичної сестри |
Встановити діагноз вітряної віспи, Оцінити стан дитини. Визначити, чи наявні везикули з гнійним вмістом. Надіслати термінове повідомлення до СЕС, повідомити дільничного лікаря. Організувати ліжковий режим із максимально комфортними умовами і лагідним емоційним мікрокліматом. Організувати щоденні лікувально-гігієнічні ванни з 0,05 % розчином калію перманганату або відваром трав. Кожен елемент висипу, у тому числі на волосистій частині голови, обробити 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого або фукорцином, або 2 % розчином срібла нітрату. Стежити за вживанням препаратів за призначенням лікаря. |
Проблема |
Дрібнокрапкова висипка на гіперемованому тлі шкіри |
Причина |
Скарлатина. |
Мета |
Ізоляція пацієнта і проведення лікування до одужання. |
Дії медичної сестри |
Оцінити стан хворого, Якщо дитина залишається лікуватися в домашніх умовах, організувати її ізоляцію. Надіслати до районної СЕС термінове повідомлення про випадок скарлатини. Повідомити і викликати дільничного лікаря. До початку лікування взяти мазок із зіва та з-під язика на Р-гемолітичний стрептокок. Надати долікарську допомогу: • застосувати фізичні методи охолодження в разі гіпертермії; • увести в разі необхідності 50 % розчин анальгіну— 0,1 мл на кожен рік життя. Виконувати призначення лікаря. Простежити за проведенням дезінфекції. |
Проблема |
Геморагічна висипка на шкірі зірчастої форми |
Причина |
Менінгококцемія. |
Мета |
Термінова госпіталізація і лікування до повного одужання. |
Дїї медичної сестри |
Дати оцінку стану дитини, Зібрати епідеміологічний анамнез, встановити контакт із хворим або носієм. Надіслати термінове повідомлення до СЕС і сповістити про госпіталізацію. Повідомити дитячу інфекційну лікарню про термінову госпіталізацію дитини з менінгококцемією. Негайно ввести внутрішньом’язово разову дозу пеніциліну натрієву сіль із розрахунку 200—400 тис. ОД на 1 кг маси тіла (цю дозу поділити на 4 рази). Антибіотик ввести після проби. Разом з уведенням антибіотика для запобігання інфекційно- токсичного шоку ввести преднізолон — 2—3 мг на 1 кг маси тіла внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Транспортувати дитину бригадою швидкої допомоги з внутрішньовенною інфузісю 10% розчину глюкози з гідрокортизоном. Супроводжувати дитину під час госпіталізації. |
Проблема |
Геморагічна симетрична висипка на нижніх кінцівках Причина Шкірний геморагічний синдром. |
Мета |
Припинити появу нових геморагічних елементів висипки. |
Дії медичної сестри |
Забезпечити дотримання суворого ліжкового режиму, Призначити стіл № 5. їжа має бути молочно-рослинною, з виключенням алергенів, гострих, смажених, концентрованих страв. Застосувати антигістамінні препарати за призначенням лікаря. Гормональні препарати використовувати короткими курсами протягом 5—7 днів, враховуючи ступінь активності. |
Проблема |
Крововиливи на шкірі тулуба |
Причина |
Тромбоцитопенія. |
Мета |
Поліпшити стан дитини, спрямувати всі заходи лікування на збільшення кількості тромбоцитів у крові. |
ДІЇ медичної сестри |
Зменшити фізичне навантаження на пацієнта, Забезпечити ліжковий режим, Створити лагідний емоційно-психологічний клімат. Проводити гемостатичну терапію, застосовувати місцеві та загальні засоби. |