РІСТ І РОЗВИТОК ЛЮДИНИ

Лекція № 7

Сечова система шкіра, підшкірна жирова клітковина. Терморегуляція

СЕЧОВА СИСТЕМА

•​ Ембріональний розвиток сечової системи.

•​ Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених.

•​ Механізм сечоутворення:

•​ Геронтологічні зміни сечової системи.

•​ Проблеми, пов’язані із сечовими органами.

До сечової системи належать нирки, сечоводи, сечо​вий міхур, сечівник. Нирки утворюють сечу, інші органи — се​чові шляхи. За нормальних умов нирки виконують три основні функції:

1)​ регулюють склад позаклітинної рідини та кислотноосновний стан організму;

2)​ забезпечують виведення з організму токсичних речовин та продуктів метаболізму;

3)​ секретують ренін та місцеві тканинні гормони (кініни, простагландини), які впливають на тонус судин та інтенсив​ність ниркового кровообігу, еритропоетини та інгібітори ери- тропоезу, перетворюють вітамін Б на активну форму.

Нирки закладаються на 3-му тижні ембріонального життя зародка і проходять три стадіїрозвитку: пронефрос; мезонефрос; метанефрос.

Перший етап утворення головної нирки (пронефрос) відбу​вається наприкінці 3-го тижня ембріогенезу. Пронефрос розта​шований у головному кінці на дорсальному боці ембріона.

Другий етап утворення тулубної нирки (мезонефрос) відбу​вається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Утво​рюються канальці й вивідна протока, яка відкривається в кло​аку.

Ембріональний розвиток сечової системи

Третій етап формування тазової нирки (метанефрос) відбува​ється на 5-му тижні ембріогенезу. Метанефрос має подвійне походження — частково він утворюється з мезонефроса, а частко​во з мезодерми. З вивідної протоки мезонефроса утворюються сечоводи, ниркові миски, система збиральних канальців нир​ки. Мезодермальне походження мають капсули ниркових клу​бочків та канальці майбутніх нефронів. Пізніше в мезодерму проникають кровоносні судини й утворюються капілярні петлі нефрона. Канальці нефрона зростаються зі збиральними тру​бочками. Мембрана проривається й утворюється з’єднання між нирковою мискою і нефронами. Якщо мембрана залишається, то формуються кісти нирки. Клубочки нефронів завершують свій розвиток, якщо ембріон досягає маси 2500 г. У недоноше​них дітей цей процес завершується після народження дитини.

Закладається тазова нирка в каудальній частині ембріона. На 7-му тижні ембріогенезу нирка переміщується в черевну порожнину, на 9-му тижні вона розташовується вище від бі​фуркації аорти. У цьому місці нирка обертається на 90° таким чином, що її опуклий край стає латерально (до цього часу він стояв дорсально). Унаслідок порушення переміщення нирки може утворитись однобічна тазова нирка, підковоподібна нир​ка, дистопічна нирка, опущення нирки тощо.

Анатомо-фізіологічні особливості сечової системи у новонароджених

Коли народжується дитина, нирки у неї морфологічно і фізіо​логічно незрілі. Маса нирок у новонароджених становить 1:100 (у дорослих 1:200) по відношенню до маси тіла. Відносно великі розміри нирок і короткий відділ попереку зумовлюють низьке розташування нирок у дітей раннього віку. У них верхній по​люс нирки розташований на рівні XI—XII грудних хребців, а нижній — на рівні верхнього краю IV поперекового хребця. До 1-го року життя верхній і нижній полюси нирки зближені й орган має кулясту форму, тільки в подальшому нирка набуває бобоподібної форми. У дітей раннього віку нирки більш рухливі, ніж у дорослих, що пов’язано зі слабким розвитком навколониркової клітковини і фасцій. Під час вдиху в дітей 1-го року життя обидві нирки зміщуються вниз на 1 см, тобто на висоту тіла і поперекового хребця. Особливості сечових органів:

1.​ У новонароджених маса нирок становить 10—12 г, у віці 5-6 міс вона збільшується в 3 рази, а потім збільшення маси вповільнюється.

2.​ Нирки у новонародженого мають частки. Кірковий шар недостатньо розвинений, мозковий шар переважає над кірко​вим у співвідношенні 1:4. Прошарки сполучної тканини вира​жені слабо. У нирках новонароджених клубочки нефронів роз​ташовані дуже компактно. На 1 см² їх кількість досягає 50, у віці 1 року — 18—20, у дорослих — 7—8.

3.​ Нефрон у новонародженого недостатньо диференційова​ний. Внутрішній (вісцеральний) шар капсули клубочка нефро- на складається з кубічного епітелію, тому процес фільтрації утруднений. На 4-му місяці життя плоский епітелій починає з’являтися в деяких капсулах, на 8-му місяці життя вже всі капсули нефронів мають плоский епітелій.

4.​ Клубочки нефронів у новонароджених мають малий діа​метр — 85 мк (у людини 30 років розміри клубочків становлять 210 мк). Найбільш інтенсивно клубочки збільшуються в перші два роки життя — потім у періоди 5—6 років, 9—10 років та 15-19 років. Малим розміром клубочків нефронів пояснюєть​ся невелика загальна фільтрівна поверхня їх у новонароджених (близько 30 % від норми дорослого). У новонароджених клубочки мають малий діаметр просвіту капілярів, багато з них не функціонують (капілярна сітка може спадатися).

5.​ Канальці нефрона у новонародженого значно коротші, їх просвіт у 2 рази вужчий, ніж у дорослих. Те саме стосується і петлі нефрона. Канальці і петля нефрона розташовані в межах кіркового шару. З віком збільшується довжина нефрона. Це збільшення триває до статевого дозрівання. Процес реабсорбції сечі у новонароджених менш інтенсивний.

6.​ Гломерулярний апарат, який має значення в утворен​ні реніну і контролює виведення натрію, у новонароджених розви​нений слабо, його формування завершується у віці два роки.

7.​ Ниркові миски розвинені добре, але м’язові та еластичні елементи виражені слабо.

8.​ У дітей раннього віку виражений зв’язок лімфатичної системи нирок з лімфатичними судинами кишок, що пояснює швидкий перехід інфекції з кишок до нирок і навпаки. Ниркові миски у новонародженого розташовані внутрішньонирково.

9.​ Сечоводи у новонароджених звивисті, мають більше ви​гинів, їх діаметр у середньому 0,3—0,4 см (досить вузький). Ці особливості сприяють застою сечі і приєднанню бактеріальної мікрофлори.

10.​ Сечовий міхур у новонароджених розташований вище, ніж у дорослих (над симфізом). Передня його стінка не вкрита очеревиною. Слизовий шар міхура добре розвинений. Ємкість міхура змінюється (мал. 52): у новонародженого — ЗО мл, у віці 1 року — 60 мл, 5 років — 135 мл, 14 років — 260 мл.

11.​ Сечівник у дівчаток коротший, його довжина 1—2 см, а діаметр ширший, ніж у хлопчиків. У хлопчиків сечівник завдовжки 5—6 см, його згини виражені сильніше, що треба враховувати під час катетеризації. У каналі слабо розвинута еластична тканина та сполучнотканинна основа. Слизовий шар розвинутий добре.

12.​ Акт сечовиділення в перші місяці життя відбувається на основі природжених безумовних спінальних рефлексів. Піз​ніше він регулюється підкіркою і корою великого мозку.

Механізм сечоутворення

Нирковий кровообіг та клубочкова фільтрація

У дорослих кровообіг через нирки становить 1200 мл за 1 хв (20—25 % хвилинного об’єму), у новонароджених — лише 5 % хвилинного об’єму крові. За 2 міс життя кровообіг у нирках значно збільшується, у віці 3 років він такий, як у дорослих. У новонароджених краще кровопостачається мозковий шар ни​рок, а в дорослих — кірковий.

У дітей плазмоток у нирках в абсолютних та відносних ве​личинах (до поверхні тіла) менший, ніж у дорослих. З віком плазмоток збільшується. Він характеризується секрецією па- рааміногіпурової кислоти (ПАГ), що схематично зображено на мал. 53.

Діаметр пор фільтрівної мембрани у дітей у 2 рази менший, ніж у дорослих. Низька проникність мембрани, а також мала площа фільтрівної поверхні зумовлюють низьку швидкість фільтрації. У дітей раннього віку вона становить 20—21 % від величини у дорослих.

З віком мембрана стоншується, кількість і діаметр пор збільшуються, збільшується і фільтрівна поверхня клубочко- вого апарату.

Реабсорбція та секреція в проксимальних сегментах

У момент народження канальцевий апарат нефрона сформова​ний недостатньо. Однак білки і глюкоза реабсорбуються повністю. Це пояснюється величиною максимальної реабсорбції, яка залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Чим більша клубочкова фільтрація, тим більший об’єм реабсорбції в про​ксимальному відділі канальців. Ця залежність називається клубочкоканальцевим балансом, формується такий баланс ще у плода. Клітинні елементи реабсорбції глюкози у новонаро​дженого вже сформовані й при малій кількості глюкози в пер​винній сечі вона повертається в кров.

У новонародженого амінокислоти реабсорбуються менш ін​тенсивно, що може призвести до появи їх у сечі. Менш інтенсивно в проксимальних канальцях реабсорбуються також іони і вода. Механізми секреції у дітей розвиваються після народження.

Реабсорбція в дистальних відділах нефрона

У дистальних відділах канальців і збиральних трубочках реаб​сорбція натрію відбувається значно інтенсивніше, ніж у про​ксимальних відділах нефрона. Активність реабсорбції натрію пов’язана з активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової сис​теми. Очищення плазми крові від натрію у новонароджених становить лише 1/5 очищення у дорослих. У новонароджених дітей уведений натрій затримується в організмі. Це супрово​джується накопиченням води і збільшенням об’єму позаклі​тинної рідини, тому діти схильні до розвитку набряків.

Нирки новонароджених не здатні утворювати гіпертонічну сечу. З віком концентрувальна здатність нирок підвищується, так само, як і довжина петель нефрона.

У дітей позитивний азотистий баланс супроводжується мен​шим утворенням сечовини та меншим надходженням її зі зби​ральних трубочок у мозковий шар нирок.

Діти, які перебувають на грудному вигодовуванні, виділя​ють гіпотонічну сечу, а діти, що отримують коров’яче молоко або суміші, частіше виділяють гіпертонічну сечу. Концентру- вальна здатність нирок розвивається у дітей швидше, якщо діти перебувають на штучному вигодовуванні. Підвищення концентрації сечі залежить від виділення вазопресину. Нирки новонародженого не чутливі до цього гормону. Концентруваль- на здатність нирок у віці 1 року досягає величин, які характер​ні для дорослих. Діти раннього віку втрачають відносно більше води через шкіру і легені. Діти віком 1 року виділяють за добу рідини на 1 кг маси тіла: 100 мл через шкіру; 40 мл через леге​ні; 40—80 мл через кишки; 50—100 мл через нирки.

У дітей різного віку відбуваються зміни показників віднос​ної густини та осмолярності

Виведення сечі у грудних дітей відносно маси тіла більше, ніж у дорослих. На виведення однакової кількості сечовини, сечової кислоти, іонів у дітей витрачається в 2—3 рази більше води, ніж у дорослих. Добовий діурез зростає з віком (мал. 54). У дітей віком понад 1 рік добовий діурез розраховується за фор​мулою:

600 + 100 (п —1),

де п — вік у роках.

Кількість добової сечі, розрахована відносно маси тіла, змі​нюється (мал. 55).

Добова потреба у воді в дітей більша, ніж у дорослих. У новонароджених і дітей раннього віку недорозвинуте відчуття спраги, цим пояснюється схильність дітей до дегідратації.

Функції нирок у грудних дітей достатні для забезпечення водно-сольового гомеостазу, якщо дитина перебуває на груд​ному вигодовуванні. Резерви пристосування до змін складу і властивостей внутрішнього середовища у маленьких дітей обмежені. Фізіологічні властивості нирок удосконалюються з віком.

Механізм регуляції добового діурезу

Постійна осмотична концентрація, іонний склад і об’єм вну​трішнього середовища забезпечуються осморегулівними, іоно- регулівними, волюморегулівними рефлекторними механізма​ми. Особливо інтенсивно ці механізми змінюються протягом 1-го року життя.

Виведення сечі

У перші 12 год після народження сечовиділення може бути від​сутнє, у перші 5 днів частота сечовиділень становить 4—5 разів на добу. Через 7 днів завдяки стабілізації харчування грудним молоком частота сечовиділень збільшується до 20—25 разів на Добу.

З віком частота сечовиділень зменшується, а об’єм сечо​вого міхура збільшується. У дорослих денний діурез переви​щує нічний у 2—3 рази. У дітей добовий ритм виведення сечі з’являється на 2-му місяці життя. У більшості дітей денний ді​урез перевищує нічний.

Геронтологічні зміни сечової системи

У старечому віці відбуваються морфологічні зміни нирок, про​гресує атрофія ниркової паренхіми, втрачається 1/3—1/2 не- фронів, які функціонують, формується нефросклероз. У віці 40 років у людини кількість нормальних клубочків становить 95 %, у 90 років їх зменшується до 63 %. Головною причиною старіння клубочків є стовщення, ущільнення і редуплікація ба​зальної мембрани клубочкових капілярів. Виражені зміни від​буваються і в канальцях нефрона. З віком зменшується об’єм канальців, розширюються їх просвіти, скорочується число ка- нальцевих клітин. Збільшується довжина проксимальних ка​нальців. У дистальних канальцях утворюються дивертикули, число яких збільшується з віком. Подібно до гломерулярної мембрани змінюється з віком тубулярно-базальна мембрана, вона стовщується й ущільнюється.

Зміни судин нирок з віком посилюються. Характерною ри​сою старіння ниркових судин є процес утворення шунтів між артеріолами, тому значна частина кровообігу від кіркового шару нирок відхиляється до мозкового шару. Іншою характер​ною зміною судин нирок є ущільнення стінок артерій різного порядку. З віком артерії видовжуються, втрачають прямолі​нійність, набувають дугоподібного вигляду, а потім — спірале​подібного. Артерії в старечому віці мають нерівномірний про​світ, з тенденцією до звуження від воріт нирки до кори. Площа поперечного просвіту ниркових артерій поступово зменшуєть​ся. У м’язових стінках артерій відкладається колаген, еластич​на тканина втрачається. Вікові зміни артеріол нирки призво​дять до гіалінозу.

З віком змінюється інтерстицій нирок, збільшується кіль​кість сполучної тканини, особливо в пірамідах мозкового шару. Зміни в нирках впливають на їх функцію. У процесі старіння організму підвищується опір у судинній системі нирок. Під​вищення опору з віком закономірно скорочує участь ниркових фракцій у хвилинному об’ємі кровообігу. З віком знижується екскреторна функція нирок, поступово зменшується добовий ді​урез. Канальцева реабсорбція води знижується, виведення нир​кою електролітів — натрію, калію, кальцію, магнію, хлору — прогресивно зменшується.

Вікові структурні, функціональні та метаболічні особливос​ті нирок, зміни форм реактивності органа, нейрогуморальної регуляції знижують адаптогенні реакції нирок як функціо​нальної системи. Це призводить до збільшення кількості захво​рювань нирок у людей віком понад 70 років, підвищення віро​гідності ниркової декомпенсації в умовах стресу, необхідності зниження доз лікарських препаратів.

Відбуваються вікові зміни і з боку сечових шляхів. Нирко​ві чашечки і миски втрачають еластичність, їх об’єм зменшу​ється. З’являється слабкість м’язів-замикачів через атрофію м’язових волокон, втрачається скоротливість м’язів стінок. Тому швидкість і сила рухів ниркових чашечок і мисок з ві​ком зменшуються. Сечоводи з віком стовщуються, втрачають еластичність, розширюються і видовжуються, порушується їх перистальтика. М’язова стінка сечоводів стоншується, посла​блюються сфінктери. Тому з віком стають частими рефлюкси. Сечовий міхур змінюється мало. Спостерігається стовщення його стінки за рахунок зменшення кількості еластичної ткани​ни, зменшується його ємкість. Послаблюється скоротливість внутрішнього і зовнішнього сфінктерів, поздовжніх м’язів сечівника. Змінюється взаємовідношення сечівника і дна сечо​вого міхура, що полегшує виділення сечі і може стати причи​ною її нетримання. З віком зменшується ефективність захис​них механізмів сечового міхура, що забезпечують стерилізацію сечі. Тому в старечому віці спостерігається високий рівень інфі​кування сечових шляхів.

Проблеми, пов’язані із сечовими органами

Стан сечової системи потрібно оцінювати, враховуючи вік паці​єнта, дані комплексного дослідження нирок і сечових шляхів.

Комплексне дослідження має включати анамнез, огляд, паль​пацію, перкусію, лабораторне та інструментальне дослідження.

Анамнез

Потрібно з’ясувати у пацієнта:

•​ чи був біль у животі або в ділянці попереку;

•​ чи були дизуричні розлади (часте, рідке, болісне сечови​пускання, нетримання сечі, енурез);

•​ чи були набряки, швидке збільшення маси тіла;

•​ чи підвищувався артеріальний тиск, який супроводжу​вався запамороченням голови, головним болем;

•​ чи змінювався вигляд сечі (каламутна з осадом, зміна ко​льору);

•​ підвищення температури;

•​ диспептичні розлади;

•​ слабкість, млявість, гіподинамія, схуднення тощо. Огляд

Під час проведення загального огляду та огляду за системами органів важливо дати оцінку робочого стану нирок за такими критеріями:

1.​ Блідість шкірних покривів через спазм артеріол або роз​виток анемії. Воскоподібна блідість вказує на амілоїдоз нирок, блідість з іктеричним відтінком — на уремію (при цьому на шкірі помітні екхімози, шкіра суха, має запах аміаку).

2.​ Набряки або пастозність на обличчі та кінцівках. Набряки можуть бути загальними (анасарка). Помітні звужені очні щіли​ни, набряк повік, пастозність обличчя, зміна контурів суглобів.

3.​ Зміна поведінки пацієнта.

Пальпація

Нирки (частіше праву) можна пальпувати у дітей перших 2 ро​ків життя. У дітей старшого віку і дорослих нирки в нормі не пальпуються. Визначення нирок під час пальпації у дітей стар​шого віку і дорослих є свідченням їх збільшення або зміщення. Збільшення розмірів нирок визначається в разі запалення, гід- ро-, піонефрозу, полікістозу, пухлин тощо. Іноді можна визна​чити нефроптоз, блукаючу нирку. Болісні відчуття будуть під час пальпації нирки у хворого на пієлонефрит.

Пальпацію живота використовують для виявлення боліс​ності по ходу сечоводів, а також для визначення розмірів і кон​систенції сечового міхура. У нормі міхур пальпується тільки у дітей грудного віку.

Перкусія

Визначення симптому Пастернацького використовують для ви​явлення наявності болю в ділянці попереку. Позитивний симп​том вказує на запальні процеси в нирках та навколонирковій клітковині, сечокам’яну хворобу.

Додаткові методи дослідження:

•​ лабораторні (загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, Амбурже, Адіссом—Каковським, Зимницьким, бактеріологічне дослідження сечі тощо);

•​ інструментальні (ультразвукове, ендоскопічне, рентге​нологічне, нефробіопсія).

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми і складає план се​стринського догляду.

Проблема	Зменшення кількості виділеної за добу сечі (зменшення діурезу до 20-30 % від норми - олігурія, до 6-7 % від норми - анурія)
Причина	Зниження або повне припинення утворення сечі в клубочках нирок через порушення клубочкової фільтрації, зменшення сечовиділення через нервово-рефлекторний спазм або інші перешкоди. Ці процеси можуть розвинутися внаслідок гострої ниркової недостатності, гарячки, великої втрати рідини.
Мета	Відновити клубочкову фільтрацію, зняти нервово-рефлекторний спазм, ліквідувати оклюзійну причину.
Дії медичної сестри	З’ясувати причини зменшення кількості сечі, Терміново організувати госпіталізацію пацієнта, Після виключення хірургічної патології в стаціонарних умовах виконувати призначення лікаря: •​ стежити за дотриманням дієти з обмеженням солі, білків, збагаченої на калій (стіл N° 7а); •​ розрахувати необхідну кількість рідини шляхом визначення діурезу за минулу добу і додавання рідини в кількості 300— 500 мл, проводити підрахунок випитої та виділеної рідини; •​ контролювати дотримання ліжкового режиму. Уводити лікарські препарати.
Проблема	Збільшення добового діурезу в Ц5 разу порівняно з нормою (поліурія)
Причина	Полідипсія (надмірне вживання рідини) у хворих на цукровий діабет, унаслідок хронічної та гострої ниркової недостатності у реконвалесцентів, під час зникнення набряків, після гарячкового стану, внаслідок охолодження пацієнта.
Мета	Відрегулювати добовий діурез.
Дії медичної сестри	Встановити причину поліурії, Зігріти пацієнта, У разі цукрового діабету, що діагностується вперше, терміново госпіталізувати хворого в ендокринологічний диспансер.
Проблема	Переважання нічного діурезу над денним (ніктурія)
Причина	Послаблення функцій нирок, яке спостерігається у хворих на пієлонефрит, гломерулонефрит.
Мета	Допомогти відновити функцію нирок.
Дії медичної сестри	Зібрати анамнез, провести обстеження, з’ясувати причини патологічного стану, У разі різкого порушення стану пацієнта організувати госпіталізацію. Якщо стан пацієнта задовільний, виписати направлення на аналізи сечі, крові. Проконсультувати пацієнта у лікаря-нефролога.
Проблема	Поширення набряків, поширення їх з обличчя на тулуб і кінцівки
Причина	Набряки розвиваються в разі спадкового генезу (сімейний нефротичний синдром), природженої аномалії (мікрокістоз нирок, природжені вади серця тощо), захворювання (гломерулонефрит, вторинний амілоїдоз, геморагічний васкуліт, лімфогранулематоз, червоний вовчак, дерматоміозит).
Мета	Ліквідувати набряки, нормалізувати клубочкову фільтрацію.
Дії медичної сестри	Встановити причину набряків, організувати госпіталізацію пацієнта у спеціалізоване відділення. Контролювати виконання ліжкового режиму. Стежити за дотриманням дієти — стіл № 7а з підрахунком необхідної кількості рідини. Проводити медикаментозну терапію за призначенням лікаря. Проводити підрахунок випитої і виділеної рідини.
Проблема	Зміна кольору сечі (іржавий, кров’янистий)
Причина	Макрогематурія, що зумовлена підвищеною проникністю клубочкових капілярів, крововиливами в клубочках, нирковою внутрішньосудинною коагуляцією, ураженням інтерстиціальної тканини.
Мета	Нормалізувати стабільність базальної мембрани судинних капілярів ниркових клубочків, нормалізувати систему згортання крові.
Дії, медичної сестри	Встановити причину появи кров'янистої сечі Виписати направлення на аналіз сечі, Надати невідкладну допомогу — ввести кровоспинний препарат. Організувати консультацію лікаря, пацієнтів у тяжкому стані госпіталізують.
Проблема	Біль у попереку і в животі. Сеча з пластівцями й осадом
Причина	інфекційно-запальний процес у нирках.
Мета	Ліквідувати інфекційно-запальний процес.
Дії медичної сестри	Зробити спробу встановити причини гострого больового синдрому, Надати невідкладну допомогу—ввести знеболювальні та спазмолітичні препарати. Спостерігати за пацієнтом після введення спазмолітиків. Якщо біль не зникає, а посилюється — терміново госпіталізувати пацієнта. Організувати консультацію хірурга.
Проблема	Часті болісні сечовипускання малими порціями
Причина	Інфекційно-запальний процес у сечовому міхурі, нейрогенна дисфункція сечового міхура.
Мета	Нормалізувати функцію сечового міхура.
Дії медичної сестри	З’ясувати причину дизуричних розладів, Зробити теплову лікувальну ванну, Давати хворому нирковий чай, відвар сечогінних і протизапальних трав. Виписати направлення на аналіз сечі. Організувати консультацію лікаря. За призначенням лікаря проводити протизапальну, антибактеріальну терапію.
Проблема	Затримка сечовипускання
Причина	Парафімоз, камені в сечівнику, травма сечівника, простатит.
Мета	Ліквідувати гостру затримку сечі.
Дії медичної сестри	З’ясувати причину затримки сечі, Зробити місцеву теплову лікувальну ванну. Увести спазмолітичний препарат. Спостерігати за пацієнтом, якщо стан не поліпшується — госпіталізувати його в хірургічне відділення.