Лекция

Диагностика туберкулеза. Туберкулинодиагностика. Цитологическое и бактериологическое обследование.

План лекции

1. Рентгенологические методы

2. Эндоскопические методы обследования

3. Функциональные методы обследования

4. Лабораторные методы

5. Бактериоскопическое ис­следование

6. Биологический метод

7. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

8. Иммуноферментный анализ (ИФА).

9. Туберкулинодиагностика.

Установление диагноза туберкулез — последовательный процесс, требующий от медицинского работника способности ком­плексно оценить анатомические, клинические (субъективные и объективные) данные, лабораторные показатели и результаты специальных исследований. Для диагностики туберкулеза важ­но выявить неспецифические признаки воспаления, учесть их значимость и, применяя методы специфической диагностики, подтвердить туберкулезную этиологию заболевания.

Основными методами обследования являются опрос паци­ента (анализ жалоб, тщательно собранный анамнез), осмотр больного и проведение физикальных методов исследования (пальпация, перкуссия, аускультация).

Медицинской сестре отводится важная роль в подготов­ке пациентов к основным и дополнительным методам обсле­дования.

При подозрении на наличие туберкулезного процесса, вы­явленного при флюорографическом обследовании, необходимо проведение клинико-диагностического минимума, который является важной составной частью обязательного диагности­ческого метода (ОДМ) и включает:

-тщательный сбор анамнеза, изучение жалоб больного;

-физикальное обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;

-анализ флюорографического обследования за предыдущие годы;

-рентгенография легких в двух проекциях;

-исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (бак­териоскопия);

-проведение туберкулиновых проб;

-общие клинические анализы крови и мочи.

Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгено­графия, томография, компьютерная томография.

-рентгеноскопия легких — исследование легких за экраном рентгенаппарата;

-рентгенография — рентгеновские снимки легких в прямой и боковой проекциях, а также суставов, костей, почек;

-томография — послойное продольное рентгенологическое исследование, дающее дополнительную информацию о характе­ре и локализации очагов, распаде легочной ткани, образовании каверн, изменении в бронхах;

-компьютерная томография — обеспечивает получение изображения поперечных слоев человеческого тела с интерва­лом 1—10 мм; метод представляет ценность при выявлени патологических процессов в плевре, внутригрудных лимфоузлах, головном мозге и паренхиматозных органах.

Эндоскопические методы обследования позволяют осмотреть слизистую внутренних органов и взять материал на исследова­ние (биопсия) с дальнейшим гистологическим изучением. При необходимости применяются диагностические операции: видеоторакоскопия, плевроскопия.

Функциональные методы обследования — определение функ­ции внешнего дыхания (ФВД). Позволяют определить самые на­чальные нарушения дыхания и назначить адекватное лечение и реабилитацию больных.

Лабораторные методы

Существует несколько групп методов, используемых для вы­явления МБТ в различном диагностическом материале: микроско­пия, культуральное исследование, биологические (биопроба, опре­деление вирулентности штаммов МБТ), автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС), иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические методики (PCR, LCR, NASBA и др.)

Исследуемым материалом на наличие микобактерий туберку­леза может быть любая биологическая среда: мокрота, моча, отделяемое свищей, экссудат, спинномозговая жидкость, ре­зекционный материал, пунктат лимфоузлов, секрет предста­тельной железы, менструальная кровь.

Бактериоскопическое ис­следование образца с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (далее — КУБ) является наиболее быстрым, до­ступным и экономически эффек­тивным.

Разрешающая способность данного метода составляет 50 000—100 000 бактерий в 1 мл образца и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовлен­ности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. Проводится в лаборатории любого медицинского учреждения.

Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто исполь­зуется при бактериоскопическом выявлении микобактерий: маз­ки образца окрашивают фуксином при нагревании, затем обес­цвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерии окрашиваются в крас­ный цвет, а фон — в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерий удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом.

В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследования (100 и более ежедневно), использует­ся люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактерий воспринимать люминес­центные красители (аурамин, родамин) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. Метод обладает большей чувствительностью, чем све­товая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала. Этот метод позволяет обнаружить МБТ при концентрации 500—100 в 1 мл исследуемого образца.

Результат микроскопического исследования позволяет сде­лать заключение только о наличии или отсутствии в препарате кислотоустойчивых бактерий (КУБ). Достоверно диагноз тубер­кулез можно установить только после выделения из клиническо­го материала культуры МБТ с помощью культурального (бак­териологическое исследование) метода и ее идентификации. Бактериологическое исследование считается ведущим методом диагностики туберкулеза, поскольку обладает достаточно высо­кой чувствительностью (10—100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл исследуемого материала) и специфичностью. Ма­териал для данного вида исследования собирают асептически. Около 1 мл разжиженного и деконтаминированного клиническо­го образца засевают в пробирки со средой и инкубируют при 37 градусах Цельсия в течение 10 недель. Для культивирования ми­кобактерий используют плотные и жидкие питательные среды.

К биологическим методам диагностики туберкулеза отно­сятся биологическая проба (биопроба) и определение вирулент­ности штаммов микобактерий. Чувствительность биологическо­го метода выявления микобактерий высока (1—10 клеток МБТ на пробу).

При проведении биологической пробы чувствительных к ту­беркулезу животных (морских свинок) заражают патологическим материалом, взятым от больного, и в течение 3 месяцев наблюда­ют за их весом, поведением, местными изменениями. После гибе­ли животных их вскрывают и оценивают туберкулезные измене­ния, произошедшие в органах, степень их выраженности.

Определение вирулентности штаммов микобактерий тубер­кулеза оценивается по продолжительности жизни лабораторных животных, зараженных МБТ, по степени пораженности их вну­тренних органов (по М. В. Триус) и по индексу пораженности (Mitchison).

С помощью лабораторных исследований не только выявляют микобактерии туберкулеза, но и определяют жизнеспособность возбудителя, болезнетворность, его реакцию на лекарственные препараты.

Полимеразная цепная реакция — ПЦР (PCR). В основе ме­тода лежит умножение нуклеиновых кислот (метод амплифика­ции), что позволяет определить наличие возбудителя заболева­ния, даже если в пробе присутствует всего несколько участков ДНК микобактерии туберкулеза.

Иммуноферментный анализ — ИФА — определение нали­чия антител к микобактериям туберкулеза.

Однако с помощью молекулярно-генетических и иммуноло­гических методов нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому их необходимо интерпретировать с учетом клинико-рентгенологических данных и использовать как допол­нительный диагностический метод в комплексе с другими ме­тодами лабораторной диагностики туберкулеза.

При этом значительно сокращаются сроки определения воз­будителя, и диагностируется наличие лекарственной устойчиво­сти микобактерий туберкулеза, что особенно актуально во фти­зиатрии.

К сожалению, использование этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.

Для ускоренной культуральной диагностики и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза от­носится система ВАСТЕС MGIT 960 (mycobacteria growth in­dicator tube). Культивирование микроорганизмов производится в специальных пробирках с жидкой питательной средой, кото­рые вставляются в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Для стимуляции роста микобактерий и подавления роста посторонней микро­флоры используются добавки роста MGIT Growth Supplement и смесь антибиотиков PANTA. Регистрация роста микроорганизмов осуществляется оптиче­ски. В ее основе лежит флюоресценция, возникающая при по­треблении кислорода в процессе роста микобактерий. Флюорес­ценция автоматически регистрируется фотодатчиками, встро­енными в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Интенсивность свечения регистрируется в единицах роста (GU — growth units).

Специфическим диагностическим тестом при туберкулезе является туберкулинодиагностика.

Схема лабораторного обследования больных туберкулезом для выявления микобактерий туберкулеза.

Перед началом лечения больных туберкулезом, в процессе лечения, при переводе из группы в группу диспансерного учета и при снятии с учета проводится комплексное микобактериальное исследование.

Первый день обследования — микроскопия мокроты и дру­гого патологического материала по Цилю-Нильсену или люми­несцентная микроскопия, посев на МБТ.

Второй день — повторение микроскопии и посева.

Третий день обследования: при отрицательных бактериоскопических исследованиях первых двух дней материал засева­ют на жидкие питательные среды с целью подращивания, затем осуществляют посев на плотные питательные среды и проводят биопробы в лаборатории НИИ туберкулеза или укрупненных лабораториях. В сложных случаях используют дополнительные методы ПЦР, ИФА.

При выявлении МБТ традиционным методом бактериоскопическое исследование назначается через каждые 10—15 дней с целью определения: 1) эффективности химиотерапии; 2) пре­кращения бактериовыделения.

В процессе антибактериальной терапии весь комплекс обсле­дования повторяется через каждый месяц после начала химио­терапии с последующим определением лекарственной устойчи­вости микобактерий туберкулеза.

В амбулаторных условиях микробиологическое обследование проводится через каждые 3 месяца после начала химиотерапии, при наступлении стойкого абациллирования — через каждые 6 месяцев на протяжении всего курса лечения. При этом очень важно помнить, что в момент сбора материала на 1—2 дня от­меняют антибактериальные препараты.

Раннее выявление туберкулеза предусматривает полноцен­ное лечение, снижает риск развития осложнений, позволяет своевременно провести комплекс противоэпидемических меро­приятий в очаге и предотвратить распространение туберкулез­ной инфекции.

Своевременное выявление туберкулеза является определяю­щим фактором для благоприятного исхода заболевания и пре­дупреждения его распространения. В нашей стране Постанов­лением Совета Министров Республики Беларусь утверждена Государственная Программа «Туберкулез», направленная на раннее выявление и эффективное лечение больных туберку­лезом.