Хирургические заболевания и травмы мочеполовых органов. Травматические повреждения почек и мочевого пузыря

Различают закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ножевых ранениях, которые сопровождаются кровотечением из мочеиспускательного канала, выделением мочи из раны. Ранение почек сопровождается шоком. Закрытые поврежде­ния почек возникают при сдавлении, падении с высоты. На­блюдаются чаще у мужчин.

Клиническая картина. Основными признаками повреж­дения почек являются боль в поясничной области, с иррадиа­цией в мочеточник, гематурия, образование гематомы.

При значительных повреждениях почек с массивным кро­вотечением возникают геморрагический шок, анемия. Появ­ляются тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот. Снижается артериальное давление. При осмотре выявляют асимметрию пояснично-подвздошных областей. При пол­ных разрывах почек отмечается положительный симптом Щеткина—Блюмберга и симптом Пастернацкого. Гематурия устанавливается по виду мочи, которая имеет цвет мясных помоев. При просачивании мочи и крови в брюшную полость возникает перитонит.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря может произой­ти при переломах костей таза. Внебрюшинные разрывы ослож­няются перитонитом, который вначале протекает атипично.

Проявляется задержкой мочи, болью в низу живота, асим­метрией надлобковой области. Из мочеиспускательного кана­ла выделяется кровь, в области промежности появляется ге­матома. При повреждении костей таза отмечается крепитация костных отломков, при внутрибрюшинном разрыве стенки пу­зыря — положительные симптомы раздражения брюшины.

Лечение. При ушибах, гематомах проводится консерватив­ное лечение: покой, холод на поясничную область, антибакте­риальная терапия, гемостатическая терапия — хлорид каль­ция, викасол.

При повреждениях паренхимы почек, массивном крово­течении, травме органов брюшной полости и грудной клетки необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Даже при значительном повреждении почку можно сохранить. Опе­рацию заканчивают оставлением дренажа.

Лечение консервативное, показано при сотрясении почки, повреждении капсулы и паренхимы без проникновения в чаш­ку и лоханку: покой, холод на поясничную область, антибио­тики для профилактики инфекции, показана гемостатическая терапия.

При повреждениях почек, сопровождающихся массивны­ми кровотечениями, мочевыми затеками, травмой органов брюшной полости и грудной клетки, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. Даже при значительном по­вреждении почку можно сохранить.

Заболевания почек

Острый пиелонефрит

Неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, который поражает чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань и канальцевый аппарат почек. Пиелонефрит относится к числу самых распространенных заболеваний вооб­ще, и заболеваний почек в частности. В возрасте до 45 лет женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин, после 60 лет это заболевание чаще встречается у мужчин.

По клиническому течению различают острый и хроничес­кий, первичный и вторичный, одно- и двусторонний пиелонеф­рит. Он может быть серозным или гнойным.

Возникновению первичного пиелонефрита предшествуют нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей. Вто­ричный пиелонефрит развивается на фоне органических по­ражений почек и мочевыводящий путей, нарушающих отток мочи. К таким заболеваниям относятся мочекаменная болезнь, аномалии и дефекты развития почек, аденома предстательной железы, сужение мочеточника или мочеиспускательного ка­нала. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничко­вого нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки.

Основной причиной возникновения острого пиелонефри­та является инфекция: наиболее часто — кишечная палочка, несколько реже — стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, энтерококк, стрептококк и др.

Возникновению и развитию пиелонефрита способствуют:

1) ослабление иммунобиологической реактивности организ­ма:

2) снижение сопротивляемости организма в результате пе­реутомления;

3) перенесенные тяжелые воспалительные урогенитальные заболевания:

4) гиповитаминоз;

5) расстройство кровообращения;

6) болезни печени;

7) воспалительные про­цессы клетчатки таза и др.

Выделяют следующие пути проникновения инфекции в ткань почки: гематогенный; лимфогенный; по просвету моче­точника при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса; при проведении инструментальных исследований.

Клиническая картина. Характерна триада симптомов: оз­ноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в пояснице. Местные симптомы при остром пиелонефрите характеризуются болями и напряжением мышц спины и брюшной полости. Во многих случаях наблюдается резко положительный симптом Пастернацкого, который оп­ределяется поколачиванием по XII ребру, что вызывает рез­кую болевую реакцию. Начало заболевания острое: появля­ются высокая температура — до 40°С, озноб. Больные жалу­ются на разбитость, жажду, сильную головную боль, боли в су­ставах, тошноту, рвоту.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее, чем серозный, иногда в виде уросепсиса с температурой гектического типа. В отдельных случаях озноб повторяется на про­тяжении суток 2-3 раза. Вслед за ознобом температура значи­тельно повышается, может сопровождаться потоотделением и резкой слабостью. Между приступами температура или ос­тается высокой, или снижается до нормы.

При исследовании мочи наблюдаются ее высокий удель­ный вес, а также протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия, иногда цилиндрурия.

Течение острого пиелонефрита во многих случаях зависит от возраста, заболеваний, на фоне которых он возникает, и др.

Если пиелонефрит в начальной серозной стадии не купи­руется, он переходит в следующую стадию — гнойную — в виде анастоматозного нефрита или карбункула почки. Это наблю­дается чаще всего на фоне мочекаменной болезни.

Ост­рый пиелонефрит может осложниться гнойным воспалени­ем околопочечной клетчатки — паранефритом, перейти в гнойничковый пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки и хронический пиелонефрит.

Лечение: применяют консервативную терапию.

Хронический пиелонефрит

Инфекционное воспалительное заболевание почек с пора­жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной тка­ни — самое частое заболевание во всех возрастных группах.

Частота хронического пиелонефрита зависит от возраста, пола и сопутствующих факторов. Различают пиелонефрит од­носторонний, двусторонний.

Пиелонефрит может быть первичным и вторичным, неосложненным и осложненным. Наиболее часто хронический пиелонефрит вызывают кишечная палочка, микоплазма, вуль­гарный протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палоч­ка, в редких случаях — вирусы, грибки, сальмонеллы. Обостре­нию и развитию заболевания способствуют охлаждение, на­рушение уродинамики, камни мочевыводящих путей, адено­ма предстательной железы, сахарный диабет, урологические манипуляции, перенесенный острый пиелонефрит.

Клиническая картина. Признаки заболевания обычно бы­вают незначительные, что препятствует ранней диагностике. Беспокоят повышенная утомляемость, слабость, головная боль, ухудшение общего самочувствия, сонливость, неприят­ный вкус во рту, снижение аппетита, вздутие живота, тяжесть в эпигастральной области, жидкий стул, субфебрильная тем­пература, боли в поясничной области, расстройства мочеис­пускания, положительный симптом Пастернацкого.

Осложнения: нефросклероз и пионефроз.

Лечение хронического пиелонефрита чаще всего консер­вативное, комплексное.

Гидронефроз

В результате нарушения оттока мочи возникают перерас­тяжение лоханок, чашек, атрофия паренхимы и снижение фун­кции почки, обусловленные нарушением уродинамики.

Гидронефроз может быть открытым, если почка сообща­ется с мочевым пузырем, и закрытым, когда мочеточник бло­кирован.

Причинами гидронефроза являются сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, обтурация камнем, высокое отхождение мочеточника и его перегибы, опухоли мочевого пузы­ря. Присоединение инфекции значительно ускоряет процесс гибели почки.

На течение гидронефроза влияют инфекция, камнеобразование, аномальное строение лоханки и почечной артерии.

Клиническая картина. Беспокоят боли в поясничной об­ласти, это один из симптомов гидронефроза. Боли могут про­текать по типу почечной колики, с характерной иррадиацией в низ живота и по ходу мочеточника, постоянной или перио­дической, усиливаться при физических нагрузках, переох­лаждении, употреблении чрезмерного количества жидкости. Во время приступа повышается температура тела и появля­ется озноб.

При осложненном гидронефрозе беспокоят резкая боль, озноб, тошнота, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота, повышенное артериальное давление. Гидронефроз мо­жет осложниться разрывом истонченной и наполненной мо­чой почки в результате травмы поясничной области.

Могут возникнуть гематурия, эритроцитурия. Лейкоцитурия — симптом осложненного, инфицированного гидронеф­роза.

Почечная недостаточность развивается при двустороннем гидронефрозе или гидронефрозе единственной почки.

Лечение. В начальной стадии проводится консервативное лечение, когда функция почки не нарушена и нет клиничес­ких симптомов болезни. При развитии гидронефроза произ­водят оперативное вмешательство, направленное на устране­ние препятствий для оттока мочи, пластические и восстано­вительные операции. Прогноз благоприятный. Больные, про­оперированные своевременно, сохраняют трудоспособность.

Больным с одной почкой противопоказаны тяжелый фи­зический труд, переохлаждения, повышенная влажность.

Мочекаменная болезнь

Это хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых кам­ней в результате нарушения обмена веществ и изменения со стороны мочевых органов. Одно из наиболее частых заболе­ваний почек, развивается в трудоспособном возрасте. Камни чаще бывают в правой почечной лоханке, чем в левой, при­мерно в 20% случаев они бывают двусторонними.

Наиболее часто встречаются конкременты, образующиеся из кальция — соли щавелевой, фосфорной, уксусной кислот.

Камни в почках образуются вследствие нарушения обмен­ных процессов в организме, что часто связано с нейроэндокринными расстройствами.

Среди эндогенных факторов, способствующих развитию мочекаменной болезни, важная роль отводится нарушению фосфорно-кальциевого обмена при переломе трубчатых кос­тей, нарушению функции щитовидной железы, печени, орга­нов пищеварения, что приводит к нарушению обмена веществ.

Способствуют образованию камней в почках аномалии развития почек и мочевых органов, инфицирование мочи, ино­родные тела в мочевых путях, нарушение уродинамики и др. Недостаток в пище витаминов А, В, D сопровождается чрез­мерным выделением с мочой щавелекислого кальция, что может способствовать образованию камней.

По химическому составу камни бывают неорганические, состоящие из мочевой кислоты (ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты ксантиновые, цистиновые) и органические (бакте­риальные, амилоидные, фибринные).

Небольшие подвижные камни почек в большей степени нарушают уродинамику и функцию почек, чем большие непо­движные. Камни почек почти всегда осложняются инфекци­ей (пиелонефритом).

Задержка инфицированной мочи способствует обостре­нию пиелонефрита, гематогенному и уриногенному распрост­ранению инфекций, а также развитию осложнений (абсцесса почки, пионефроза, паранефрита) и вовлечению в процесс вто­рой почки.

Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от величины и локализации камня, врожденных пороков, анома­лий и осложнений. Различается внутримышечное, лоханочное и мочеточниковое расположение камней.

Основными симптомами мочекаменной болезни являют­ся: сильная боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, озноб, тошнота, рвота, повышение температуры тела, метеоризм, дизурические расстройства. Боли возникают внезапно, локали­зуются в поясничной области, больные беспокойны, мечутся от болей.

При почечной колике, полном нарушении оттока мочи, ге­матурия исчезает и возобновляется после восстановления про­ходимости мочевых путей. После прохождения камня по мо­четочнику в мочевой пузырь боли внезапно исчезают. Фикси­рованные камни вызывают тупые боли, усиливающиеся при движении и физической нагрузке.

Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых пу­тей наблюдается часто. Во время приступа почечной колики лейкоцитурия исчезает, но у больных появляются озноб и высокая температура тела. Появление мутной мочи — симп­том восстановления проходимости мочеточника.

Мочекаменная болезнь может привести к острогнойным осложнениям почек, которые являются показанием для экст­ренных хирургических вмешательств.

Прекращение мочевыделения при мочекаменной болез­ни указывает на закупорку мочевых путей с двух сторон, заку­порку мочеточника единственной почки или на закупорку мо­четочника единственной функционирующей почки. Анурия при застревании камня в мочеиспускательном канале сопро­вождается резкой болью, переполнением мочевого пузыря и невозможностью его опорожнить.

Олигурия наблюдается при закупорке мочеточника фун­кционирующей почки, обострении двустороннего калькулезного пиелонефрита. При анурии и олигурии очень быстро раз­вивается почечная недостаточность.

Бессимптомное течение мочекаменной болезни наблюда­ется редко.

Диагноз основывается на изучении жалоб и данных комп­лексного урологического обследования. При мочекаменной болезни часто отмечаются такие ос­ложнения, как пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, абсцесс почки, почечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз при почечной колике необ­ходимо проводить с аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, острым аппендицитом, холециститом, панкреа­титом, кишечной непроходимостью, внематочной беременно­стью, с опухолями и туберкулезом почки, аномалиями разви­тия почек и мочевыводящих путей.

Лечение мочекаменной болезни симптоматическое: меди­каментозное, инструментальное, хирургическое и комбиниро­ванное.

При наличии камней в мочеточнике применяют экстрак­цию, при камнях мочевого пузыря — электрогидравлическую цистолитотрипсию.

Хирургическому удалению подлежат камни почек, моче­точников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, если они вызывают прогрессированное снижение функции почек, сопровождающееся приступами боли, гематурией, обо­стрениями пиелонефрита, анурией и олигурией.

Нефрэктомию производят при полной гибели почечной па­ренхимы, если вторая почка может обеспечить жизнедеятель­ность организма.

Карбункул почки

Это гнойное воспаление почки, вызванное слиянием мел­ких гнойничков на ограниченном пространстве. Является ос­ложнением острого пиелонефрита. При благоприятном исхо­де карбункул рассасывается и замещается соединительной тканью, при агрессивном течении — прорывается в лоханку, околопочечные ткани, брюшную полость или кишечник.

Клиническая картина. Беспокоят боль в поясничной об­ласти, слабость, тошнота, рвота, озноб, потливость, высокая температура тела — 39-41°С, олигурия, снижение артериаль­ного давления. Симптом Пастернацкого положительный.

Лечение оперативное.

Абсцесс почки

Ограниченное гнойное воспаление ткани почки с образо­ванием заполненной гноем полости в результате расплавле­ния некротических масс карбункула, закупорки артериальных сосудов инфицированным тромбом или как осложнение ост­рого пиелонефрита.

Клиническая картина — боль в поясничной области, сла­бость, выраженная интоксикация. Диагноз подтверждают дан­ными ретроградной пиелографии. Абсцесс определяется по имеющейся дополнительной полости в паренхиме почки.

Лечение хирургическое: обнажение почки, удаление гноя и некротических масс, затем дренирование почки. При значи­тельных изменениях в паренхиме почки, при хорошей функ­ции второй почки производится нефрэктомия.

Пионефроз

Гнойное поражение и расплавление почечной паренхимы, почечная ткань атрофируется и из почки образуется гнойный мешок. Это заболевание может быть конечной стадией пие­лонефрита, наблюдается при мочекаменной болезни. Может быть одно- и двусторонним, открытым, закрытым и интермиттирующим.

Клиническая картина. Общее состояние тяжелое. Для от­крытого пионефроза характерно преобладание местных сим­птомов. Больной жалуется на постоянные боли в пояснице, го­ловные боли, рвоту. Пальпация почек умеренно болезненная, симптом Пастернацкого положительный. Отмечается пиурия с осадком гноя, гной свободно оттекает в мочевой пузырь, лейкоцитурия, высокая СОЭ, анемия.

При закрытом пионефрозе превалируют общие симптомы: острая боль, озноб, проливной пот, гектическая лихорадка. Пальпация почки болезненная, симптом Пастернацкого поло­жительный. В моче патологических элементов нет. Со сторо­ны крови высокая СОЭ, лейкоцитоз. Симптомы ОПН или ХПН наблюдаются при единственной почке или двустороннем про­цессе. Рентгенрадионуклидный метод обследования являет­ся методом выбора.

Лечение хирургическое: производят нефрэктомию, широ­кое дренирование забрюшинного пространства. Проводится комплексная медикаментозная терапия.

Диспансеризацией предусмотрено наблюдение за един­ственной функционирующей почкой, предупреждение и свое­временное лечение пиелонефрита, поскольку к моменту нефрэктомии процесс часто бывает двусторонним.

Острый паранефрит

Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, возникаю­щее в результате проникновения патогенной микрофлоры ге­матогенным, лимфогенным или контактным путем из почечных лоханок или паренхимы. Заболевание может являться ослож­нением карбункула, абсцесса почки, калькулезного пионефро­за или разрыва почки. Гематогенный паранефрит наблюдается при фурункулах, аппендиците и других гнойных болезнях. Па­ранефрит вызывается стафилококками, стрептококками, ки­шечной палочкой, микобактериями или смешанной флорой.

Клиническая картина. Характерны острое начало, боль в области почки, высокая температура. Присоединяются симп­томы гнойной интоксикации. С 3-4-го дня заболевания появ­ляются припухлость, гиперемия кожи, напряжение мышц в по­ясничной области. Конечность на стороне поражения согнута в коленном и тазобедренном суставах. Симптом Пастернацкого положительный.

Лечение. Назначают ударные дозы антибиотиков, сульфа­ниламидные препараты. При нарастании симптомов заболе­вания показано широкое вскрытие гнойника и дренирование околопочечной клетчатки.

Туберкулез почек

Специфическое воспалительное заболевание, чаще встречающееся в возрасте 35-55 лет, поражаются в 3-5% случаев, может быть двусторонним. Очаг в почках возникает вторично в результате метастатического заноса микобактерий туберкулеза.

Клиническая картина туберкулеза почек зависит от ста­дии заболевания. Сначала появляются учащенное и болезнен­ное мочеиспускание, никтурия, недомогание, ночные поты, субфебрильная температура тела, тупые боли в пояснице. Иног­да из мочи высевается палочка Коха. При вскрытии туберку­лезного очага в лоханку появляются острая и тупая боль, крат­ковременная гематурия и пиурия, дизурия. Моча становится мутной, в ней обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Странгурия (затрудненное мочеиспускание со спастичес­кой болью) свидетельствует о тяжелом поражении мочевого пузыря. При исследовании мочи выявляют лейкоцитурию.

Диагностируют ранние формы туберкулеза почек на ос­новании данных анамнеза, клинических симптомов и бакте­риологического исследования мочи больных с предполагае­мым туберкулезом почки. Обнаружение туберкулезных микобактерий, а также по результатам биопсии пораженных участ­ков мочевого пузыря и по характерной рентгенологической картине выявляются деформированные почечные чашечки, обызвествление мозгового вещества почки.

Сканирование и сцинтиграфия необходимы для установ­ления остаточной функции паренхимы и определения лока­лизации очагов поражения.

Лечение. Назначают противотуберкулезные препараты. При безуспешной консервативной терапии показано хирур­гическое лечение.