Хирургические заболевания головы, лица, полости рта, шеи, трахеи, пищевода

Врожденные дефекты мягких тканей черепа

Черепно-мозговые грыжи. Выпячивание содержимого чере­па под мягкие покровы через дефект костей черепа называют врожденной черепно-мозговой грыжей. Различают грыжи, со­держащие цереброспинальную жидкость, — менингоцеле и грыжи, содержащие вещество головного мозга, — энцефалоцеле. Если грыжа содержит мозговую ткань с полостью, которая сообщается с желудочком, ее называют энцефалоцистоцеле. Черепно-мозговые грыжи формируются по срединной линии свода черепа на месте слияния костных пластинок. Различают передние и затылочные черепно-мозговые грыжи. Передние грыжи располагаются у основания носа, иногда вдаются в глаз­ную впадину и очень редко — в носовую полость. По размеру они невелики. Затылочные грыжи локализуются строго по средней линии вблизи от большого затылочного бугра и дости­гают значительных размеров.

Клиническая картина. Кожа над грыжевым вы­пячиванием истончается и рубцово перерождается. Грыжи с жидким содержимым увеличиваются при крике ребенка и уменьшаются при сдавлении. Повышение внутричерепного дав­ления ведет к потере сознания и судорогам. В отдельных случа­ях грыжи пульсируют, при наличии жидкости просвечивают. Пальпаторно грыжевое отверстие при небольших размерах не определяется, но видно на рентгеновском снимке. Большинство детей с черепно-мозговыми грыжами умирают в первые месяцы после рождения.

Лечение мозговых грыж только оперативное. При угро­зе разрыва кожных покровов показания к хирургическому ле­чению становятся безусловными. Операция заключается в уда­лении грыжевого мешка и пластическом закрытии костного де­фекта. Операции производят в нейрохирургических отделе­ниях.

Дермоид — врожденные кисты, содержащие кашицеобраз­ную массу, состоящую из отделяемого кожных желез, эпите­лия, волос, т.е. элементов эктодермального листка. Типичные места расположения кист — область сосцевидного отростка, ви­сочная и затылочная области. При пальпации дермоидная опу­холь плотная, гладкая, безболезненная, не спаяна с кожей. Дермоид растет медленно, но может достигать значительных размеров, вызывать разрушение подлежащей костной ткани. Как правило, дермоидные кисты обнаруживаются в детском и юношеском возрасте.

Дифференциальный диагноз проводят с мозговыми грыжа­ми и атеромами. От грыж дермоиды отличаются большой плот­ностью, несжимаемостью, отсутствием дефектов в кости, от ате­ром — подвижностью кожных покровов над опухолью.

Лечение хирургическое. Во время операции полностью иссекают оболочки, иначе возможен рецидив.

Атерома — киста сальной железы, содержимое которой на­капливается медленно. Атерома тесно связана с кожей, безбо­лезненна, с гладкой поверхностью. Большие атеромы флюктуи­руют, локализуются обычно в волосистой части головы, могут быть как единичными, так и множественными. Атерома может нагнаиваться, злокачественное перерождение встречается редко; при воспалении она может вскрываться самостоятельно.

Лечение хирургическое. В стадии воспаления произво­дят разрез для опорожнения гнойника. Радикальное удаление показано при отсутствии воспалительных изменений. Атерома должна быть удалена вместе с содержимым и оболочками, в противном случае возникает рецидив заболевания. Операцию выполняют под местной анестезией.

Фиброма — доброкачественная опухоль из волокнистой со­единительной ткани. Фибромы наблюдаются везде, где имеется соединительная ткань: в коже, подкожной жировой клетчатке, фасциях, апоневрозах, матке, нервных стволах. В коже фибро­мы встречаются наиболее часто в виде безболезненных бородав­чатых образований. Они подлежат хирургическому удалению, так как причиняют косметические неудобства.

Липома (жировик) — мягкая, подвижная, медленно расту­щая опухоль; кожа над ней подвижна. В мягких тканях черепа липомы встречаются редко. Лечение хирургическое.

Из других врожденных заболеваний на наружных покровах черепа встречаются гемангиомы - доброкачественные опухо­ли, развивающиеся из кровеносных сосудов. Лечение хирурги­ческое.

Заболевания головного мозга

Острый менингит. Острое серозное или гнойное воспаление оболочек мозга возникает в результате инфицирования их гноеродными микро­организмами. В отдельную форму выделяют травматический менингит. Гнойный менингит может вызвать переход инфекции из полости носа, уха. Наблюдаются также случаи воспаления оболочек мозга в результате заноса инфекции гематогенным или лимфогенным путем. Выделяют эпидемический церебро­спинальный менингит (менингококковый менингит), который является острым инфекционным заболеванием с поражением оболочек мозга менингококком.

Клиническая картина. Внезапно появляется раз­литая головная боль, которая быстро усиливается и достигает чрезвычайной интенсивности. Одновременно возникает тошно­та, а затем присоединяется рвота, принимающая неукротимый характер. Развивается напряжение затылочных мышц, а затем и мышц конечностей, что создает характерную позу: голова больного запрокинута назад, ноги согнуты в коленях, живот втянут. При обследовании находят положительный симптом Кернига (невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах), положитель­ный симптом Брудзинского (сгибание конечностей при пассив­ном сгибании головы больного, лежащего на спине). У больно­го появляются светобоязнь, раздражительность, судороги, па­резы, параличи, нарушение функции глазодвигательного, лице­вого нервов, повышенная кожная чувствительность. При дальнейшем развитии болезни температура превышает 40 °С, носит постоянный характер, развиваются тахикардия, аритмия, пада­ет артериальное давление. В заключительной фазе больной те­ряет сознание, бредит, появляется расстройство дыхания вплоть до его остановки.

При проникающих ранениях, переломах основания черепа инфекция распространяется с оболочек на вещество мозга — возникает менингоэнцефалит. Состояние больных менингоэнцефалитом крайне тяжелое, наблюдаются очаговые и общемозго­вые симптомы, признаки тяжелой гнойной интоксикации. По­являются сильная головная боль, рвота, возбуждение, бред, та­хикардия.

При обследовании обнаруживают положительный симптом Кернига, ригидность затылочных мышц. Повышается внутри­черепное давление, при спинномозговой пункции в цереброспи­нальной жидкости находят большое количество белка и лейко­цитов. В рану выпячивается мозг в виде красной или синеватой пульсирующей массы. При нарастании отека мозговая ткань ущемляется в ране и перестает пульсировать.

Диагноз. Менингит диагностируют на основании клини­ческого обследования, спинномозговой пункции и исследования цереброспинальной жидкости. При менингите повышается внутричерепное давление до 600 мм вод. ст. и в цереброспиналь­ной жидкости находят большое количество белка, лейкоцитов. В крови высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия.

Лечение. Больные с подозрением на гнойный менингит подлежат госпитализации.

Больные менингитом требуют тщательного ухода. Очищают рот после рвоты. При нарушениях дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз при менингите и менингоэнцефалите всегда серьез­ный. Без квалифицированной помощи больные умирают, а вы­здоровление наблюдается как исключение. После перенесенно­го менингита остаются последствия в виде параличей, гидроце­фалии, периодических судорог, снижения интеллекта.

Абсцесс мозга. Абсцессы мозга возникают при заносе микроорганизмов с инородными телами в вещество мозга (травматические абсцес­сы) или при поступлении микроорганизмов по кровеносной и лимфатической системе (метастатические абсцессы). В услови­ях мирного времени чаще отмечаются отогенные и риногенные абсцессы как следствие распространения гнойного процесса из среднего уха и придаточных пазух носа. Травматические абс­цессы чаще встречаются в военное время и могут быть как ран­ними — до 3 мес. после ранения, так и поздними — через 20 лет и более. Метастатические абсцессы формируются при самых разнообразных гнойных очагах в организме, а также при раз­личных инфекционных заболеваниях (брюшной тиф). Абсцес­сы могут быть множественными и единичными. Абсцесс может сформироваться в зоне повреждения мозгового вещества при ушибе. Стенка абсцесса состоит вначале из грануляционной ткани, с течением времени она уплотняется и образуется капсу­ла толщиной до 4 мм. В центре травматических абсцессов могут находиться инородные тела, костные отломки.

Абсцессы огнестрельного происхождения располагаются по ходу раневого канала. Травматические абсцессы медленно уве­личиваются, имеют хроническое течение.

Клиническая картина. При метастатических отогенных и риногенных абсцессах заболевание начинается с высо­кой температуры тела, сильной головной боли, рвоты, сонли­вости, недомогания, потери аппетита. Со временем острые яв­ления проходят в связи с образованием вокруг гнойника капсу­лы. Наступает скрытая, латентная, фаза длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. При обострении вновь возникают сильная головная боль, повышается температура тела. В стадии формирования абсцесса могут отмечаться ло­кальные симптомы, зависящие от расположения гнойника. На­растает внутричерепное давление, появляются постоянная го­ловная боль, рвота, тошнота, брадикардия, определяются за­стойные диски, возникают двигательные и чувствительные рас­стройства, зрительные галлюцинации, бред. Резкое возбужде­ние сменяется заторможенностью, апатией. Степень выражен­ности симптомов зависит от размеров абсцесса и его локализа­ции. Абсцесс в мозжечке вызывает гипотензию, атаксию, голо­вокружение, нистагм. Прорыв абсцесса на поверхность мозга приводит к разлитому менингиту. При прорыве абсцесса в по­лость желудочка может быстро наступить смерть.

При хроническом течении симптомы скудные. Больные жа­луются на головную боль, вялость, апатию, сонливость. Гной в цереброспинальной жидкости появляется только при прорыве абсцесса в центральный канал, в остальных случаях изменения клеточного состава жидкости незначительные. В крови неболь­шой лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Диагноз абсцесса мозга ставят на основании анамнеза, общемозговых и очаговых симптомов. Характерна болезнен­ность костей при перкуссии в месте локализации абсцесса. Больные с подозрением на абсцесс мозга подлежат госпитализа­ции в нейрохирургические отделения.

Лечение только оперативное. Производят вскрытие гнойника с удалением всего пораженного участка вместе с кап­сулой или пункцию с опорожнением полости и последующим введением антибиотиков. Каждый метод имеет свои показания. Операция всегда сопровождается трепанацией черепа на месте предполагаемого гнойника. Пунктируя вещество мозга, опреде­ляют полость абсцесса, по игле вскрывают ее и опорожняют от гнойного содержимого, инородных тел. Операцию заканчивают дренированием полости резиновым выпускником.

Гнойник можно иссечь целиком, если он заключен в плотной капсуле.

При неосумкованных, глубоко расположенных гнойниках применяют пункцию. Содержимое гнойника отсасывают и в по­лость вводят пенициллин в изотоническом растворе хлорида натрия. Метод эффективен, если в полости абсцесса нет инород­ных тел.

Прогноз серьезный даже при своевременной диагностике и лечении.