Слайд 4mo-13 Кровотечение вследствие атонии матки (1)

При задержке плаценты в матке:

• Массаж матки, если матка плотная, то следует попытаться извлечь плаценту, путем контролируемого потягивания за пуповину

• Если это не удалось, то следует провести влагалищное исследование и проверить, нет ли плаценты в шейке матки. При наличии плаценты в шейке матки или влагалище - осторожно извлечь плаценту.

• Если во влагалище или шейке матки плацента отсутствует, а кровотечение продолжается, то следует провести ручное отделение и выделение плаценты.

• При невозможности отделения плаценты (приращение) - необходимо провести хирургическое лечение

Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. PREGNANCY, CHILDBIRTH, POSTPARTUM AND NEWBORN CARE: A guide for essential practice. WHO, Geneva, 2003

Слайд 4MO-14 Кровотечение вследствие атонии матки (2)

Мероприятия по остановке кровотечения в случае отделения плаценты (атония матки и травма родовых путей).

Окситоцин в дозе 40 ЕД может быть использован в случае тяжелой атонии матки.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Geneva: WHO (2000)

Слайд 4MO-15 Кровотечение на фоне полного отхождения плаценты – проверить наличие травмы

Нецелесообразное проведение гистерэктомии часто вызвано недостаточной тщательностью проверки для выявления травмы родовых путей.

Слайд 4MO-16 Лечение при атонии матки, не реагирующей на окситоцин

Для остановки послеродового кровотечения рекомендуется ввести простагландин в качестве вспомогательного средства в дополнение к стандартным средствам для повышения тонуса матки – окситоцину и эргометрину.

При таком применении простагландином выбора в настоящее время считается 15-метил PG F2α (карбопрост). Его можно вводить в миометрий через переднюю брюшную стенку.

Если кровотечение возникло во время кесарева сечения, то перед проведением хирургического лечения необходимо в миометрий ввести карбопрост.

Если после неэффективного медикаментозного лечения кровотечения проводят лапаротомию, то введение в миометрий карбопроста должно быть первоочередной мерой сразу после получения доступа к матке.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Geneva: WHO (2000)

Слайд 4MO-17 Применение простагландинов в рефрактерных случаях (1)

В самом крупном исследовании с участием 51 пациентки с атонией матки, не реагирующей на стандартное лечение, реакция на карбопрост отмечалась у 86 %, с учетом того, что у 4 из 7 пациенток, у которых отсутствовала такая реакция, был хориоамнионит.

С большой осторожностью Карбопрост следует применять при бронхоспазме и заболеваниях почек, а также при артериальной и легочной гипертензии.

Зарегистрированным в странах СНГ простагландином F2 α является энзапрост – однократная доза 2,5 мг.

Слайд 4MO-18 Применение простагландинов в рефрактерных случаях (2)

Ректальное введение мизопростола (1000 мкг – 5 таблеток) по сравнению с внутримышечным введением синтометрина в сочетании с внутривенным введением окситоцина сопровождалось статистически достоверным снижением количества женщин, у которых прекратилось кровотечение после вмешательства, а также которым требовалось дополнительное вмешательство для остановки кровотечения (6% в сравнении с 34%) (ОР 0,18; 95% ДИ от 0,04 до 0,67).

Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford

Слайд 4MO-19 Преимущества мизопростола

• Мало побочных эффектов

• Не сопровождается развитием инфаркта миокарда и бронхоспазма

• Безопасный при гипертензии и преэклампсии

• Низкая стоимость: приблизительно 1 доллар США за 1 таблетку 200 мкг

• Не требует хранения в холодильнике

• Простой в применении: ректальное введение

• Быстрое действие: клинические наблюдения показали, что тонус матки повышается уже через 3 минуты после введения.

Слайд 4MO-20 Стойкие кровотечения (1)

У небольшого количества женщин отсутствует реакция на первоначальные лечебные мероприятия. Следующие действия включают:

• Обращение за помощью к опытному акушеру и реаниматологу

• Сообщение в банк крови и в отделение интенсивной терапии, если это еще не было сделано

• Подготовка к операции (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ).

• Для поддержания артериального давления, диуреза и коагуляции может потребоваться продолжительное внутривенное введение кристаллоидных растворов в больших объемах или препаратов крови.

. 

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Слайд 4MO-21 Стойкие кровотечения (2)

При транспортировке к месту проведения операции необходимо принять меры для временной остановки кровотечения. Обычно для этого проводят ручное сдавление матки и пережатие аорты.

Тампонада матки, а также другие способы временной остановки кровотечения являются неэффективными и отнимают ценное время. 

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Слайд 4MO-22 Бимануальное сдавливание

1. Надеть стерильные перчатки, ввести одну руку во влагалище и сжать ее в кулак;

2. Расположить кулак на переднем своде и надавить на переднюю стенку матки;

3. Второй рукой сильно нажать на живот за маткой, сдавливая заднюю стенку матки;

4. Сдавливать до остановки кровотечения и сокращения матки.

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Бимануальное сдавление в сравнении с внутренним массажем – теоретические основы

Сдавление Массаж

Преимущества Недостатки

Матка пустая Матка не пустая

Сжатие места кровотечения Стимуляция сокращения матки, в которой находится инородное тело

Отсутствие риска инфекции Риск инфекции

Отсутствие тромбопластинов Высвобождение тромбопластинов

Можно проводить без анестезии Необходима анестезия

Недостаток Преимущество

Нельзя проверить наличие оставшейся ткани Возможность проверки наличия или разрыва матки оставшейся ткани или разрыва матки

Слайд 4MO-23 Сдавливание аорты

Надавить кулаком на брюшную аорту непосредственно через брюшную стенку:

• Точкой сдавливания является место сразу над пупком и слегка слева;

• Сразу после родов хорошо ощущается пульсация аорты через переднюю брюшную стенку. 

• Второй рукой пальпировать пульсацию бедренной артерии для проверки адекватности сдавления аорты:

• Если во время сдавления пульс пальпируется, то надавливание кулаком является недостаточным; 

• Если пульсация бедренной артерии не пальпируется, то оказываемое сдавление является адекватным;

• Сдавливать аорту необходимо до прекращения кровотечения

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000)

Слайд 4MO-24 Остановка кровотечения (1)

Chamberlain GVP. The clinical aspects of massive haemorrhage. In: Patel N, ed. Maternal mortality: the way forward. London: RCOG, 1992;54-62.

Слайд 4MO-25 Остановка кровотечения (2)

Гистерэктомия и наложение лигатур на внутренние подвздошные артерии являются хорошо известными, но не всегда лучшими хирургическими процедурами для определенной остановки кровотечения. Часто не требуется проведение гистерэктомии, тем более, что ее проведение приводит к бесплодию, а перевязка внутренних подвздошных артерий может быть неэффективной (позволяет предотвратить гистерэктомию в 50% - 65% случаев) и сопровождаться многими серьезными осложнениями (разрыв внутренней подвздошной вены, случайная перевязка наружной подвздошной артерии и травма мочеточника).

Другие методы обычно проще и безопаснее.

Scottish obstetric guidelines & audit project. The management of postpartum haemorrhage, 1997

Слайд 4MO-26 Перевязка маточных артерий

Наиболее крупным исследованием, описанным в литературе, является отчет O’Лери о лечении 265 пациенток, при этом эффективность лечения составляла 96%.

В другом крупном исследовании отмечалась 100-% эффективность у 103 пациенток со стойким послеродовым кровотечением, которым проводилось поэтапная деваскуляризация матки

Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC clinical practice guidelines No. 88, April 2000.

Слайд 4MO-27 Последовательная деваскуляризация матки

Методика перевязки маточной артерии:

• Оттянуть матку для получения доступа к нижней части широкой связки.

• Найти пульсацию маточной артерии в области перехода шейки матки в матки. 

• С помощью хромированного кетгута № 0 (или полигликолевой нити) и крупной иглы пропустить нить вокруг артерии, захватывая 2–3 см миометрия (мышца матки) на уровне, на котором предполагается поперечное рассечение нижнего сегмента матки. Туго затянуть лигатуру.

• Шов следует располагать как можно ближе к телу матке, поскольку, в основном, мочеточник находится всего лишь на 1 см латеральнее маточной артерии. Повторить с другой стороны.

• В случае разрыва артерии наложить зажим до остановки кровотечения.

  • Перевязать яичниковую ветвь маточной артерии чуть ниже места присоединения к матке поддерживающей связки яичника.

  • Повторить с другой стороны.

• Провести наблюдение за кровотечением или образованием гематомы.

• Ушить брюшную полость.

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives

and Doctors. Geneva: WHO (2000).