Модуль 4MO

Кровотечения в акушерстве

Слайд 4MO-1 Кровотечения в акушерстве

Целью модуля является помочь участникам:

• Понять порядок действий для выявления и проведения раннего лечения послеродового кровотечения.

• Подготовить к принятию решений по применению всесторонних мер для остановки кровотечения и реанимации пациентки.

• Критически оценить хирургические способы остановки кровотечения.

• Понять важность местного надлежащего протокола по лечению кровотечений в акушерстве.

Слайд 4MO-2 Значимость проблемы

Кровотечения являются основной причиной материнской смертности в мире.

WHO. Mother-Baby Package. WHO/RHT/MSM/94.11.Rev1.Geneva: WHO (Revision, 1998)

Слайд 4MO-3 Недостатки в лечении

Последствия ПК могут быть уменьшены только при быстрой диагностике этого состояния и немедленном проведении лечебных мероприятий.

Radek Bukowski, G. Hankins. Managing postpartum haemorrhage. Contemporary OB/GYN Archive. 2001

Слайд 4MO-4 Определение (1)

По классическому определению первичным ПК считается кровопотеря в первые 24 часа после родов в объеме более 500 мл. К сожалению, в настоящее время это определение является малозначимым для клинической практики:

В первую очередь, кровопотеря часто клинически недооценивается на 30-50%, что иногда приводит к задержке реанимации. Считается, что приблизительно половина женщин, родивших вагинальным путем, теряют не менее 500 мл крови, а пациентки, которым было выполнено кесарево сечение, обычно теряют 1000 мл крови и более.

Cunningham, F.G. et al. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange (1997).

WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO (2000).

Слайд 4mo-5 Какое определение имеет наибольшую клиническую значимость?

Учитывая трудности в оценке кровопотери, Американский колледж акушеров и гинекологов предложил считать послеродовым кровотечением «либо изменение гематокрита на 10% в период между поступлением пациентки и послеродовым периодом, либо потребность в переливании эритроцитарной массы». Это ретроспективный подход, который может быть полезен в протоколах научных исследований для оценки факторов риска или для сравнения эффективности лечения, однако он мало помогает клиницисту, сталкивающемуся с чрезмерным кровотечением.

Во-вторых, увеличение объема крови, которое происходит в период беременности, во многих ситуациях компенсирует обычную кровопотерю при родах. Такое увеличение объема крови менее выражено у женщин с преэклампсией, у которых при родах может происходить более значительная кровопотеря по сравнению с женщинами с нормальным артериальным давлением. У пациенток с тяжелой анемией потеря даже 200 - 250 мл крови может оказаться фатальной. Это особенно важная информация, учитывая высокую распространенность сильной анемии у женщин во многих развивающихся странах.

Слайд 4mo-6 Определение (2)

Таким образом, диагностика ПК остается субъективной клинической оценкой, которая включает любую потерю крови, которая угрожает стабильности гемодинамики женщины. Врач должен знать, что у определенных женщин даже относительно малая потеря крови может стать опасной.

Однако в основном, степень нарушений гемодинамики или возникновение шока связаны с большим объемом кровопотери. Если у большинства женщин при потере 500 – 1000 мл крови (10 – 15% объема циркулирующей крови) отмечаются незначительные симптомы и сохраняется нормальное артериальное давление, то потеря 2000 - 3000 мл крови (35 - 45% объема циркулирующей крови) вызывает выраженную гипотензию с кардиоваскулярным коллапсом, гипоксию, анурию и тяжелый шок.

Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение ЧСС к величине систолического АД), однако он не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

Слайд 4MO-7 Принципы лечения

Сталкиваясь с безостановочным массивным кровотечением, врач должен попытаться немедленно выяснить причину кровотечения и одновременно с этим начать восполнение ОЦК и провести реанимационные мероприятия (если возник шок) , соответствующие обследования и наблюдение.

С целью оптимального лечения пациентки все эти действия должны начинаться и выполняться одновременно.

Слайд 4MO-8 1. Раннее распознавание

Раннее выявление ПК является очень важным фактором в лечении. После родов необходимо проводить тщательное наблюдение за состоянием всех женщин с целью выявления признаков массивного кровотечения. Стандарты лечения должны обеспечивать раннее выявление атонии или кровотечения.

Как упоминалось ранее, большинство рожениц довольно легко переносят кровопотерю в объеме 500 - 1000 мл. Однако для пациенток с сопутствующей патологией (гипертония, анемия) такая потеря крови может быть чрезмерной. В то же время, предполагаемая кровопотеря >1000 мл должна стать основанием для оценки ПК, как массивной кровопотери, и проведения экстренных лечебных мероприятий по соответствующему протоколу.

Для обеспечения своевременных действий при массивной кровопотере может использоваться следующий протокол:

Предполагаемая кровопотеря 500 - 1000 мл (при отсутствии клинических признаков шока) требует начала действий по восполнению ОЦК и остановке кровотечения, тщательного наблюдения и "готовности к реанимации", тогда как предполагаемая кровопотеря >1000 мл ИЛИ меньшая кровопотеря, которая сопровождается клиническими проявлениями шока (гипотензия, тахикардия, тахипноэ, олигурия или замедление наполнения периферических капилляров), требуют неотложных действий по полному протоколу мероприятий для реанимации, наблюдения и остановки кровотечения.

Scottish obstetric guidelines & audit project. The management of postpartum haemorrhage, 1997