Активность 1 – Представление (15 мин.)
Продемонстрируйте слайд 4MO-1 и объясните, что во время работы с модулем участники будут обсуждать методы лечения послеродового кровотечения, основанные на данных доказательной медицины
Обоснуйте важность проблемы, используя слайд 4MO-2.
Обратите внимание на основные недостатки лечения послеродового кровотечения (слайд 4MO-3) и подчеркните, что недооценка кровопотери является наиболее важной из них.
Продемонстрируйте слайд 4MO-4, который представляет определение послеродового кровотечения, принятого ВОЗ и инициируйте дискуссию с участниками: какое из определений послеродового кровотечения наиболее применимо в клинической практике? (слайд 4MO-5).
Продемонстрируйте слайд 4MO-6 и объясните, что ввиду чрезвычайной сложности правильной оценки объёма кровопотери и наличия индивидуального гемодинамического ответа на потерю крови, при каждой, предположительно патологической кровопотере медицинский персонал должен осуществлять начальные шаги реанимации и контролировать кровопотерю.
Обсудите (кратко) последствия тяжелой кровопотери и подчеркните важность восполнения объёма циркулирующей крови и своевременной остановки кровотечения.
Активность 2 – Работа в малых группах (15 мин)
Разделите участников на 5 групп: две группы, состоящие из акушерок, две – из акушеров-гинекологов и одну смешанную, состоящую из врачей и акушерок. В случае небольшого количества участников можно деление провести только на 4 группы, объединив первые 2 задачи в одну.
Раздайте им чистые листы из лекционного блокнота и маркеры.
Попросите первую группу акушерок написать начальные шаги терапии раннего послеродового кровотечения.
Вторую группу акушерок попросите представить полный список процедур, связанных с остановкой кровотечения до лапаротомии, которые акушерка может выполнять.
Попросите участников третей группы представить показания и методы окончательной хирургической остановки кровотечения.
Четвёртую группу попросите написать главные правила и принципы восполнения ОЦК и трансфузии крови.
Дайте пятой группе (смешанной) задание распределить роли среди членов группы в случае возникновения тяжелого послеродового кровотечения. Пусть участники представят себя членами дежурной бригады в роддоме и распишут свои обязанности при оказании помощи родильнице с гипотоническим кровотечением.
Объясните, что все идеи должны быть вынесены на лекционный блокнот и два участника из каждой группы представят полученные результаты.
Активность 3 – Презентация работы в малых группах и обсуждение (75 мин)
После презентации первой группы продемонстрируйте слайд 4MO-7. Подчеркните, что после обнаружения послеродового кровотечения каждый сотрудник должен позвать на помощь и одновременно осуществлять мероприятия по реанимации, мониторинг состояния пациента, поиск источника кровотечения и его остановку.
Подчеркните, что своевременность действий также очень важна. Продемонстрируйте слайд 4MO-8 с примером протокола, который помогает медработникам не опаздывать с началом оказания помощи. Обратите внимание участников. Что более рационально начать реанимацию, мониторинг и быть бдительным в 10 случаях не тяжёлого кровотечения, чем опоздать в одном случае тяжелого послеродового кровотечения (>1000мл или признаки шока).
Покажите слайд 4MO-9 на котором представлено высказывание докторов Arturson. G и Thoren. L о том, что организм человека очень чувствителен к дефициту жидкости в сосудистом русле. И именно дефицит ОЦК является основным пусковым механизмов возникновения тяжелых и даже смертельных осложнений, таких как ДВС и полиорганная недостаточность. Но при патологической кровопотере, не превышающей 1000-1200 мл, включаются механизмы аутогемодилюции. В зависимости от адаптационных возможностей такая кровопотеря может быть быстро компенсирована при адекватном восполнении ОЦК.
Продемонстрируйте следующий слайд, напомнив участникам, что должно быть сделано для начала реанимации (слайд 4MO-10), компоненты первичной оценки и мониторинга (слайд 4MO-11) и основные причины послеродового кровотечения (слайд 4MO-12). Укажите, что наиболее частыми причинами послеродового кровотечения являются атония матки и травмы родовых путей. Гораздо реже встречающиеся предлежание плаценты и её приращение, разрыв матки и нарушения коагуляции, являются более сложными в лечении, но сопровождаются более высокой летальностью.
Слайд 4MO-13 демонстрирует мероприятия по остановке кровотечения в случае отсутствия отделения и выделения плаценты, слайды 4MO-14 и 4MO-15 – в случае отделения плаценты (атония матки и травма родовых путей). Укажите, что окситоцин в дозе 40 ЕД. может быть использован в случае тяжелой атонии матки.
После этого попросите участников из первой группы определить порядок действий при возникновении раннего послеродового кровотечения.
Предложите участникам произвести подсчёт времени, необходимого для выполнения начальных шагов помощи при послеродовом кровотечении; если процедура выполняется в правильной последовательности, она занимает не более 5-7 минут. В большинстве случаев эти простые методы лечения оказываются эффективными.
Попросите акушерок из второй группы представить список процедур, которые они могут осуществлять в случае послеродового кровотечения. Этот список должен включать: венозный доступ и введение кристаллоидов, массаж матки, осмотр в зеркалах и ушивание разрывов, катеризацию мочевого пузыря, измерение АД и подсчёт ЧСС, ручное отделение плаценты, ручное обследование полости матки, бимануальную компрессию матки и введение утеротонических препаратов.
Обсудите с участниками лечение атонии матки, резистентной к окситоцину (слайд 4MO-16) с использованием препаратов эргометрина и простагландинов. Акцентируйте внимание на возможных осложнениях и противопоказаниях к их использованию.
Отметьте высокую эффективность простагландинов в случае резистентности к окситоцину и алкалоидам спорыньи (слайд 4MO-17) и преимущества мизопростола (слайды 4MO-18 и 4MO-19).
Продемонстрируйте слайд 4MO-20 и обсудите с участниками, что следует делать в случае неэффективности данных мероприятий и продолжающемся кровотечении. Обратите внимание на необходимость предупреждения операционной бригады и решения вопроса о заказе препаратов крови, а так же ведения четких записей о введении жидкостей и лекарств.
Демонстрируя слайд 4MO-21, расскажите участникам, что при продолжающемся кровотечении и не эффективности предыдущих мероприятий необходимо готовиться к оперативному лечению на фоне инфузионной терапии. Спросите участников, какие они знают методы временной остановки кровотечения.
Объясните технику бимануальной компрессии (слайд 4MO-22) и инициируйте дискуссию о теоретических преимуществах и недостатках бимануальной компрессии матки по сравнению с массажем матки на кулаке. Вынесите результаты на лекционный блокнот.
Продемонстрируйте другой метод временной остановки кровотечения (слайд 4MO-23, компрессия аорты) и объясните, что другие методы временной остановки кровотечения неэффективны, сопровождаются потерей времени, а потому не должны использоваться.
Приведите дискуссию к выводу, что акушерка является подходящим специалистом для оказания помощи при послеродовом кровотечении, до проведения оперативного лечения.
Попросите участников третей группы представить показания и методы окончательной остановки кровотечения.
Продемонстрируйте слайд 4MO-24 и подчеркните, что промедление с проведением оперативного вмешательства является основной причиной смертности при тяжелом послеродовом кровотечении.
Слайд 4MO-25 представляет альтернативы гистерэктомии в случае тяжелого атонического кровотечения. Укажите, что эти прцедуры, кроме перевязки внутренних подвздошных артерий, являются более простыми и безопасными, чем гистерэктомия, а также не являются инвалидизирующими и сохраняют фертильность.
Продемонстрируйте доказательства эффективности (слайды 4MO-26) и объясните технику перевязки маточных артерий (слайд 4MO-27) и наложения компрессионных швов (слайды 4MO-28 и 4MO-29). Скажите участникам, что техника операции по Б-Линчу будет обсуждена на клинической неделе.
Продемонстрируйте слайд 4MO-30 и спросите участников о случаях гистерэктомии в их роддоме или регионе и сравните с представленными данными.
Продемонстрируйте изменения показаний к гистерэктомии: от атонии матки, как наиболее частое в 70-е годы до аномалий прикрепления плаценты в конце 80-х годов. Попросите участников объяснить возможные причины указанных изменений. Возможные объяснения: в конце 80-х, начале 90-х годов появились данные об эффективности больших доз окситоцина, простагландинов и перевязке маточных артерий для лечения гипотонического кровотечения.
Обсудите, в каких случаях показана тотальная гистерэктомия и когда сохранению шейки следует отдавать предпочтение (слайд 4MO-31 и заметки). Объясните следующее:
Считается, что если шейка не удалена, она может служить источником кровотечения в случае нарушения коагуляции и может привести к материнской смертности. На самом деле, в случае ДВС-синдрома шейка матки лишь один из множества источников кровотечения (разрез брюшной стенки, другие швы, места инъекций).
Высокая частота материнской смертности, ассоциированная с субтотальной гистерэктомией, связана с тем, что данная операция проводилась в наиболее тяжелых случаях, когда пациентка имела массивную кровопотерю или тяжелый шок и почти агональное состояние. Экстирпацию матки не было возможности (времени) выполнить.
Продемонстрируйте слайд 4MO-32 и сделайте выводы о хирургических методах лечения. Зная о том, что вместо гистерэктомии существует множество других эффективных методов (простагландины, перевязка маточных артерий, компрессионные швы), можно предположить, что врачи будут скорее принимать решение в отношении более раннего хирургического лечения (лапаротомия), которое является жизненно важным в большинстве тяжелых случаев.
На слайде 4MO-33 представлена выдержка из отчета по аудиту случаев материнской смертности в Великобритании за 2000-2002 годы.
После презентации четвёртой группы продемонстрируйте общие принципы инфузионной терапии (слайд 4MO-34) и результаты исследований, которые определяют, являются ли коллоиды более эффективными, чем кристаллоиды в лечении тяжелых пациентов (слайды 4MO-35 и 4MO-36). Обратите внимание участников на отсутствие различия в показателе смертности для большинства коллоидов и большой доверительный интервал для декстранов и желатина. Попросите участников вспомнить из собственного опыта неблагоприятные эффекты декстранов, альбумина, пентакрахмалов. (слайд 4MO-37).
Обсудите показания и побочные эффекты трансфузии эритроцитарной массы. Покажите слайд 4MO-38 и подчеркните, что единственная цель переливания эритроцитарной массы – восстановление кислород-транспортной способности крови. Упомяните, что трансфузия эритроцитарной массы может оказывать неблагоприятное влияние на микроциркуляцию (множество микроскопических сгустков) или на коагуляционные свойства крови (гемолиз эритроцитов, увеличение ферментативной активности и т.д.) у уже скомпрометированного пациента. Вспомните о риске передачи инфекций, несовместимости и посттрансфузионных реакциях.
Продемонстрируйте слайд 4MO-39, и обратите внимание на увеличение материнской смертности при трансфузии, произведенной женщинам с высоким гематокритом. В тоже время увеличение смертности и при отсутствии переливания крови у женщин с критически низким гематокритом.
Слайд 4MO-40 представляет показания и требования к трансфузии свежезамороженной плазмы. Подчеркните, что плазма вызывает те же осложнения, что и эритроцитарная - масса и не должна использоваться для коррекции гиповолемии или лечения гипопротеинемии без подтверждения дефицита факторов свертывания. Уточните, что плазма оказывает эффект только тогда, когда перелита в достаточно большом объеме и очень быстро.
Попросите участников пятой группы обратить внимание на важность распределения ролей среди медперсонала при лечении тяжелого послеродового кровотечения, когда каждый медработник должен чётко знать свои обязанности. Попросите их составить список необходимого оборудования на этот случай и подсчитать сколько необходимо медицинских работников для оказания эффективной помощи при массивном кровотечении.
После дискуссии с участниками пятой группы, сделайте выводы о важности организационных аспектов при лечении тяжелого послеродового кровотечения: наличие согласованных протоколов с указанием обязанностей каждого медицинского работника и проведение регулярных учебных мероприятий.
.