Клиникалық гематологиядағы зерттеу әдістері

1. Қан мен сүйек кемігін зерттеу

1. Сүйек кемігін морфологиялық зерттеу (сүйек кемігінің пункциясы).

2. Жіті лейкозды анықтау үшін сүйек кемігінің пунктатын цитохимиялық зерттеу.

3. Сүйек кемігін, лимфотүйіндерін, көкбауырды гистологиялық зерттеу (трепанобиопсия, лимфотүйіндерінің биопсиясы).

4. Гемолизді лабораториялық бағалау (қандағы билирубин деңгейі, ретикулоциттер саны, эритроциттердің осмостық резистенттігі).

5. Қан ұю жүйесін зерттеу (коагулограмма).

6. Қан сарысуындағы темір, ферритин, В₁₂ витамин, фоли қышқылы деңгейлерін және темірді жалпылай байлау қабілеттігін анықтау.

2.Рентгендік зерттеулер: лимфография, спленография, бауыр мен

көкбауырдың компьютерлік томографиясы.

3.Радиоизотопты зерттеулер: бауыр мен көкбауырды Аи¹⁹⁸ алтыны

немесе бенгальдық розамен сканнирлеу.

4.Көкбауырды, бауырды, лимфотүйіндерін ультрадыбыспен

зерттеу.

5.Иммунологиялық әдістер: иммунограмманы, иммуноглобулиндерді,

антиденелерді, қан клеткаларының белгілі гематологиялық

өсіндіге жатуын және оларды ажырату дәрежесін анықтау.

6.Клонды зерттеу әдістері (тіндерді арнайы орталарда өсіру

(культивация).

Ересек сау адамның бойындағы қанның көлемі 5 литрдей болады. Қанды шартты түрде 2 бөлікке бөледі: қанның пішінді элементтері (негізінен, эритроциттер) және плазмасы. Осы екеуінің қатынасын гематокрит деп атайды. Оның қалыпты мөлшері 35 - 55% құрайды.

Айналымдағы қанның қалыпты көлемін нормоволемия, ал оның азаюын гиповолемия деп атайды.

Гиповолемияның түрлері:

кәдімгі (обыкновенная), бұл кезде айналымдағы қан көлемі азаяды және гематокрит қалыпты болады. Ол жіті қан кетулерде интерстициялық сұйықтық қанға әлі түсе қоймаған кезде, сол сияқты қанның біраз мөлшері айналымға түспеген кездегі шоктарда кездеседі;

полицитемиялық, бұл кезде айналымдағы қан көлемі азайса да гематокрит салыстырмалы түрде артады. Ол адам денесі құрғаған кезде (қатты іш өтулер, толассыз құсулар, кең күюлер), сол сияқты қан тамырлары өткізгіштігінің артуы бар, бірақ сұйықтық тінаралық кеңістікке жайылумен сипатталатын шоктарда кездеседі;

олигоцитемиялық, бұл кезде айналымдағы қан көлемі азаяды және гематокрит те төмендейді. Ол интерстициялық сұйықтықтың және пішінді элементтердің қан жүйесіне түсе қоймауынан жоғалған қан көлемі қалпына келмеген қан кетулерде кездеседі.

Айналымдағы қан көлемінің артуы гиперволемия деп аталады.

Гиперволемияның түрлері:

Кәдімгі, бұл кезде айналымдағы қан көлемі артады және гематокрит қалыпты болады. Ол қарқынды физикалық не эмоциялық күш түсу салдарынан деподағы қанның қан жүйесіне көп түсуінен айналымдағы қан көлемінің артуынан болады;

полицитемиялық, бұл кезде айналымдағы қан көлемі және гематокрит деңгейі де артады. Ол қалыпты немесе физиологиялық (оттегінің жетіспеуінен эритропоэздің күшеюін тудыратын биік таулы аймақ тұрғындарында) және патологиялық болуы мүмкін (өкпе мен жүректің ауыр дерттерінде);

олигоцитемиялық, бұл кезде айналымдағы қан көлемі артады және гематокрит салыстырмалы түрде азаяды. Ол ісінудің азаюлары кезінде интерстициялық сұйықтықтың қан айналымына көп түсуі кезінде болады. Сол сияқты, физиологиялық ерітіндіні және қан алмастырушы сұйықтықтарды көп құю кездерінде де байқалады.

Эритроциттер

Сау адамда эритроциттердің шеткі қандағы мөлшері 4 - 5х10¹²/л құрайды. Адам әлі өмір сүре алатын эритроциттің минималды деңгейі 1х 10^|2/л жуық болады. Эритроциттердің орташа өмір сүру ұзақтығы 120 күн.

Эритроцитоз

Эритроцитоз дегеніміз қан көлемінің бірлігіндегі эритроциттер санының артуы мен гемоглобин деңгейінің жоғарылауы.

Эритроцитоз түрлері:

абсолюттік, айналымдағы эритроциттер санының эритропоэздің белсенуінен артуынан болады;

салыстырмалы, плазма көлемінің азаюынан қаннын қоюлануынан дамиды.

Абсолюттік эритроцитоз түрлері:

біріншілік, шынайы полицитемия кезінде дамиды (синонимдері: эритремия, Вакез-Ослер ауруы), эритроциттік өсіндінің басым зақымдануымен ерекшеленетін сүйек кемігінің гиперплазиясы. Бұл аурулар қатерсіз ағымдағы миелопролиферациялық аурулар тобына жатады;

екіншілік:

- гипоксия кезінде (биік тау халықтарындағы гипоксиялық эритроцитоз; өкпе мен жүректің ауыр ауруларындағы гипоксиялық эритроцитоз);

- өсінділік эритроцитоздар (бүйректің, тамырлардың, ішкі эндокриндік бездердің онкоөсінділері).

- эритропоэтин түзілісінің артуынан дамитын екіншілік эритроцитоздар бауыр немесе бүйрек паренхималарының рактарында, гидронефрозда, бүйректің поликистозында дамиды, сол сияқты отбасылық (туа бітетін) қатерсіз ағымды отбасылық эритроцитоз да кездеседі.

- организмде андрогендердің шамадан тыс жиналуынан болатын екіншілік эритроцитоздар феохромоцитомада, гиперальдостеронизмде, Кушинг синдромында дамиды.

Салыстырмалы эритроцитоз дамуына организмде сұйықтық азаюы, алкоголизм, эмоциялық стресстер себепкер болады.

Эритроциттер көлемінің өзгерулері

Анизоцитоз эритроциттер көлемінің әртүрлі болуы.

Нормоцит - диаметрі 7,2µм тең қалыпты эритроцит.

Макроцит – көлемі қалыпты нормоцит өлшемінен артық болатын эритроцит. Макроциттің диаметрі 8,5-9 µм өлшемнен артық болады. Макроцитоз B_]2-витаминіне жэне/немесе фоли қышқылына мұқтажды анемияларда дамиды.

Микроцит - көлемі қалыпты нормоцит өлшемінен кіші болатын эритроцит. Микроциттің диаметрі 6 µм кіші болады. Микроцитоз темірге мұқтажды анемияға тән.

Эритроциттер пішінінің өзгерістері

Пойкилоцитоз дегеніміз эритроциттердің қалыпты дөңгелек пішінінің жоғалтып, оның орнына сопақша, алмұрт тәрізді немесе басқа да пішінді эритроциттердің пайда болуы.

Эритроциттердің боялу қарқындылығы құрамындағы гемоглобиннің деңгейіне сәйкес болады. Гемоглобин құрамы күрделі молекулалы глобин белогының гем аталатын қызыл түсті пигменттен тұрады. Мұндай гемоглобин молекуласы оттегінің төрт молекуласын тасымалдауға шамасы келеді. Әйел адамдарда Нв қалыпты деңгейі 120-140 г/л, ерлерде — 130-160 г/л.

Нормохромды эритроциттер қан жағындысында біркелкі қызғылт түстес болады.

Эритроциттердің гиперхромиясы B₁₂–дефицитті анемияға тән болады.

Эритроциттердің гипохромиясы темірге мұқтажды анемияға тән.

Анизохромия дегеніміз қан жағындысындағы кейбір эритроциттердің әртүрлі түске боялуы. Анизохромия постгеморрагиялық анемияда, темірге мұқтажды анемияда кездесуі мүмкін.

Эритроциттер цитоплазмасында Жолли денешіктері немесе Кебот сақиналары секілді түйіршіктер болуы мүмкін және олар B₁₂–дефицитті анемияда эритроциттердің жетілуі кезінде сақталып қалған ядролар қалдықтары.

Эритроциттердің базофильді түйіршіктенуі қорғасынмен уланы және B₁₂–дефицитті анемияда эритроциттердің толық жетілмеуі салдарынан дамиды.

Түсті көрсеткіш (ТК) эритроциттердің гемоглобинге қанығу дәрежесін сипаттайды. Бұл эритроциттер санының мен гемоглобин деңгейіне қатынасын білдіретін шартты көрсеткіш: гемоглобин деңгейінің үш еселену көрсеткішін эритроциттер санының алғашқы үш санына бөлу арқылы шығарады. Сау адамда ол көрсеткіш 0,8- 1,05 тең.

ТК қалыпты көрсеткіштен төмен болуы эритроциттердің гемоглобинге толық қанықпағанын білдіреді және темірге мұқтажды анемияда, жіті постгеморрагиялық анемияда (аса көп қан кетулерде) кездеседі.

Қалыпты ТК жіті постгеморрагиялық анемияда (аз қан кетулерде) кездеседі.

ТК қалыпты деңгейден жоғары болуы эритроциттердің гиперхромиясын білдіреді және В ₁₂ мен фолиге-дефицитті анемияларда кездеседі.

Эритроциттердің тұну жылдамдығы (ЭТЖ)

ЭТЖ артуы бактериялық инфекцияларда, қатерлі ағымдағы өсінділерде, сүлелі қабыну ауруларында, жіті қабыну аурулары кезінде альфа-глобулин фракциясынын гликопротеидтерінің артуы кезінде қан сарысуындағы фибриногеннің артуынан және анемияларда эритроциттердің жалпы санының төмендеуінен дамиды. Яғни, іріңді немесе сепсистік жағдайларда, инфекцияларда, туберкулезде, дәнекер тінінің жүйелі ауруларында (ревматизм, ЖҚЖ, ТП, ДМ), ішкі ағзалардың инфаркттері кездерінде (миокардтың, өкпенің, бүйректің), өсінділік аурулар мен лейкоздарда кездеседі.

Сонымен қатар, ЭТЖ артуы мына жағдайларда болуы мүмкін:

- менструацияның алды немесе менструация кезінде, жүктілік кезінде (3 айынан бастап босанғаннан соң 1 айға дейін);

- қандағы липидтер деңгейінің артуы кездерінде (ас ішкеннен соң).

ЭТЖ төмендеуі эритроциттер санының артуында (полицитемия), қанның қоюлануында, сусыздану кездерінде, гиперальбуминемияда, гипофибриногенемияда (бауыр тінінің зақымдануларында), сары ауруында (Боткин ауруы), салицил қышқылы немесе кальций хлориді құрамында бар дәрілер қабылдағанда кездеседі.

Эритроциттердің осмостық төзімділігі (резистенттігі)

Бұл көрсеткішті әртүрлі концентрациялық натрий хлоридінің гипотониялық ерітіндісіне эритроциттерді батыру арқылы анықталады. Гемолиз 0,46% ерітіндіде басталады да (эритроциттер төзімділігінің төменгі не минималды шегі) және 0,30% ерітіндіде (толық гемолиз) тоқтайды (эритроциттер төзімділігінің максималды шегі). Осмостық төзімділіктің төмендеуі гемолиздік, токсикалық, В₁₂-дефицитті анемияларда және миелолейкозда кездеседі. Осмостық төзімділіктің артуы гипохромиялы темірге мұқтажды анемияларда кездеседі.

Ретикулоциттер – сүйек кемігінен шыққан әлі жас (жетілу үстіндегі) эритроциттер, яғни цитоплазмасында тор тәріздес түйіршікті-торлы құрылымдары (ретикулум) бар болуы тиіс. Сау адамда ретикулоциттер саны 10-нан 100x10⁹/л дейінгі мөлшерді құрайды немесе 1000 эритроцитке шаққанда 10 клеткадан (10%₀) аспауы тиіс. Көлемі жағынан ретикулоцит эритроциттен үлкендеу болады да, сүйек кемігінен шыққаннан соң 3 күннен кейін жетілген эритроцитке айналады.

Шеткілік ретикулоцитоз сүйек кемігінен жас эритроциттердің көптеп шығымен түсіндіріледі және сүйек кемігі функциясының артуын (физиологиялық регенерациясының күшейгенін) білдіреді.

Ретикулоцитоз сүйек кемігінің тітіркенгенін білдіретін диагностикалық маңызды өзгеріс, мәселен:

- сары ауру кезіндегі ретикулоциттік реакция сарғаюдың себебі гемолиз екенін білдіреді;

- іш сүзегі, ойық жара ауруы кездерінде жасырын қан кету бар екенін білдіреді;

- ретикулоциттік реакция аздаған көлемдегі жіті қан кетулерде байқалады;

- ретикулоциттік реакция анемияларды емдеу кездерінде болса, ол гемопоэздік дәрілермен (темір дәрілері, В₁₂-витамин не фоли қышқылы) емдеудің тиімділігін білдіреді. В12, фоли қышқылымен емдеу кезінде ретикулоциттер санының артуы ретикулоциттік криз деп аталады;

- сүйек кемігінің кейбір жерлерінің рак метастаздарымен тітіркенулерінде де байқалады.

Лейкоциттер

Сау адамның шеткі қанында лейкоциттер саны 4-9x10⁹/л құрайды. Физиологиялық тұрғыда лейкоциттер саны ертеңгілік аздау болады, кешке қарай көбейе түседі. Лейкоциттер организм ішіндегі өзгерістер мен сыртқы әрқилы әсерлерге жауап ретінде тез өзгере алатын қан түйіршіктері.

Лейкоцитоз дегеніміз шеткі қандағы лейкоциттер санының қалыпты деңгейден артуы. Лейкоциттердің барлық түрлерінің пропорциялық сипатта бірдей артуларымен сипатталатын лейкоцитоз сирек кездеседі (мысалы, қанның қоюлануы кезіндегі лейкоцитоз). Көбінесе, лейкоциттердің белгілі бір түрінің ғана артуы байқалады, сондықтан «нейтрофилез», "лимфоцитоз" "эозинофилия", "моноцитоз", "базофилия" деген сөз баптаулары (терминдер) қолданылады.

Физиологиялық лейкоцитоз мына жағдайларда кездеседі:

• Ас қабылдағаннан соң.

• Күннің екінші жартысында, қалыпты биоритмге байланысты түсіндіріледі.

• Физикалық күштемелерде, тек бірнеше сағаттан соң ғана лейкоциттер саны қалыпқа келеді.

• Жүктілікте.

• Эмоциялық күштемелерде.

• Ультракүлгін сәулесімен сәулелену кезінде.

Дерттік лейкоцитоз мына жағдайларда кездеседі:

1.Бластоматозды – сүйек кемігі мен лимфотүйіндерінің лейкопоэздік аппаратының тұрақты бластоматозды гиперплазиясында. Ол лейкоциттердің жасару белгілерімен және шеткі қанда дерттік лейкоциттердің толассыз көбеюімен сипатталады. Яғни лейкоздарда кездеседі.

2.Реакциялық лейкоцитоз. Шеткі қанда жас лейкоциттердің пайда болуымен сипатталатын қан түзу жүйесінің лейкопоэздік бөлігінің жауап ретіндегі реакциялық гиперплазиясы. Мұндай гиперплазия уақытша болады да себебін жойған соң қайтады. Реакциялық лейкоцитоз мыналарға тән:

• инфекциялық-қабыну аурулары (аппендицит, холецистит, пневмония және т.б.);

• сепсистік жағдайлар;

• миокард инфаркты;

• коллагеноздар (ревматизм);

• инфекциялық мононуклеоз;

• мырышты сутегімен, нитробензолмен, күйік иісімен уланғанда;

• иондаушы сәулеленудің алғашқы кезеңінде (үлкен доза алғанда) және аз дозасы ұзақ әсер еткенде.

Лейкоциттер құрамының жасаруымен сипатталатын жоғарғы дәрежедегі лейкоцитоз лейкемоидты реакциялар деп аталады.

Лейкопения (лейкоциттер санының азаюы) физиологиялық және патологиялық боп екіге бөлінеді.

Физиологиялық лейкопения кезбе нерв тонусының басым болуы кезінде, яғни ұйқыда, гипноз кездерінде, жалпы тонустың әлсіреуінде, аштықта байқалады; өте сезімтал адамдарда саусақ ұшын тесудің өзі лейкопения тудыруы мүмкін.

Патологиялық лейкопения токсиндердің қатты әсер ету кездерінде (іш сүзегі, бруцеллез); вирустық инфекциялар (грипп, корь, қызылша, вирустық гепатиттер); коллагеноздар (ЖҚЖ); көкбауырдың зақымдануы, соның ішінде гиперспленизм; инфекциялық аурулар кезінде лейкоцитоздың болуы тән ауруларда лейкопенияның байқалуы қан түзу қабілетінің күрт төмендегенін білдіреді де, ол организмнің жалпылай қарсыластық қабілетінің төмендегенін білдіреді; кейбір дәрілердің қан түзуші ағзаларға кері әсерінен де болады - амидопирин, сульфаниламидтер.

Лейкопенияның осы аталған түрлері функциялық лейкопения тобына жатады және ол кезде сүйек кемігі өзінің клеткалық құрамы жағынан толық, тек функциясы ғана тежелген.

Органикалық сипаттағы лейкопения нсүйек кемігінің гранулоциттік өсінділік аппаратының гипоплазиясы немесе аплазиясы кездерінде дамиды. Мұндай лейкопения гематологиялық ауруларда байқалады (агранулоцитоз, гипоплазиялық немесе аплазиялық анемиялар) және сүйек кемігінің майлануымен сипатталады. Сүйек кемігінің гипоплазиясы немесе аплазиясы иондаушы сәуле мен улы заттардың токсикалық әсерінен де дамиды.

Лейкоциттер формуласы

Лейкоциттердің әр түрлерінің проценттік қатынасы лейкоциттер формуласы деп аталады.

Нейтрофильдер

Лейкоциттер ішінде көбірек пайызды (50-70%) нейтрофильді гранулоциттер құрайды да, олардың өзі сегменттіядролы (47-72%) және таяқшаядролы (1-6%) болып бөлінеді.

Гранулоциттер 3 - 9 тәулік өмір сүреді. Нейтрофильдердің 60% жуығы сүйек кемігінде тұрады да сүйек кемігіндегі резервті құрайды, тек 40% -басқа тіндерде болады және тек 1% шеткі қанда жүреді. Нейтрофильді гранулоциттер бактериялар мен сақырауқұлақтарды жұтып құрта алатын фагоциттер болып саналады. Бұл клеткалар В₁₂-витаминін байлай алатын белок түзеді де, сондықтан нейтрофильдері өте жоғары болатын кейбір аурулар (мысалы, сүлелі миелолейкоз) қан сарысуында В₁₂ -витаминінің деңгейі айқын артады.

Нейтрофилез - нейтрофильдер санының 6х10⁹/л жоғары артуы.

Нейтрофильді лейкоцитоз мына жағдайларда кездеседі:

1. Жіті бактериялық инфекцияларда:

• локалды орналасатын (абсцесстер, остеомиелит, жіті аппендицит, жіті отит, пневмония (әсіресе крупозды), жіті пиелонефрит, менингиттер, ангина, жіті холецистит, т.б.);

• бойға жайылған (септицемия, перитонит, тырысқақ№ т.б.).

2. Тіндердің қабынулары мен инфаркттарында (миокард инфаркты, ірі күюлер, гангрена, ортасы ойылған қатерлі ісіктер, ревматизмнің жіті шабуылы).

3. Интоксикацияларда:

• экзогенді (қорғасын, жылан улары, вакциналар – бөтен белоктар);

• эндогенді (диабеттік ацидоз, уремия).

4. Дәрілер әсері (кортикостероидтар, литий дәрілері, камфора).

5. Миелопролиферациялық ауруларда (сүлелі миелолейкоз, шынайы эритремия, остеомиелофиброз).

6. Қатерлі ісіктер (асқазан, бронх рагы)

7. Жіті геморрагияларда.

Солға қарай нейтрофилъді ығысу – нейтрофильдер санының жасаруы, яғни жетілмеген түрлерінің анықталуы: таяқшалы нейтрофильдер санының артуы, метамиелоциттер (жас жеткіншек), миелоциттер, промиелоциттер, ал кейде тіпті миелобласттар сандарының артулары.

Оңға қарай нейтрофилъді ығысу – нейтрофильдер санының жетілген түрлерінің басым анықталуы, яғни 5-6 сегменттік ядролы сегменттіядролы нейтрофильдер санының басым болуы.

Нейтрофилез мына жағдайларда үлкен диагностикалық маңызы бар:

• солға әлсіз ығысқан аздаған нейтрофилез инфекциялық немесе іріңді-қабыну процесінің (көбінесе шектелген) жеңіл түрде екенін білдіреді;

• солға айқын ығысуы бар басым нейтрофилез (миелоциттерге дейін) ауыр ағымды инфекця екенін білдіреді (перитонит, сепсис);

• гиперлейкоцитозы бар басым нейтрофилез организмнің жақсы қарсы тұру қабілеттігі сақталған ауыр ағымды сепсистік немесе іріңді-қабынулық жағдай екенін білдіреді;

• аздаған лейкоцитозы бар өте анық нейтрофилез органимзнің қарсы тұру қабілеттігі төмендеген ауыр ағымды сепсистік инфекция екенін білдіреді;

• лейкопения кезіндегі өте жоғары нейтрофилез органимзнің қарсы тұру қабілеттігі өте нашар ауыр ағымды инфекция екенін білдіреді.

Нейтропения - нейтрофильдер санының 2,0х10⁹/л азаюы. Нейтропения көбінесе сүйек кемігінің функциялық тежелгенін білдіреді.

Сонымен қатар, нейтропения мына жағдайларда кездеседі:

• Инфекциялар: бактериялық (іш сүзегі, бруцеллез, баяу ағымды бактериялық эндокардит, туберкулез); вирустық (инфекциялық гепатит, грипп, корь, қызылша).

• Сүйек кемігіне токсикалық әсерлерде гранулоцитопоэздің иондаушы радиацияның, химиялық агенттердің (бензол, анилин) әсері.

• В₁₂-витамині мен фоли жетіспеуінен – яғни сүйек кемігінде тимидиннің түзілуіне қажетті компоненттердің жетіспеуі.

• Жіті лейкозда (алейкемиялық варианты), аплазиялық анемия.

• Гиперспленизмі бар спленомегалиялар.

• Аутоиммунды процестер — ЖҚЖ, РА.

• Кейбір дәрілердің әсерінен: анальгетиктер, қабынуға қарсы дәрілер; антиаритмиялық (хинидин, прокаинамид); антималярия-лық; гипотензиялық (каптоприл, эналаприл, нифедипиндер); антибактериялық (сульфаниламидтер, пенициллиндер, цефало-спориндер).

Лимфоциттер

Қалыпты жағдайда шеткі қандағы лимфоциттер саны барлық лейкоциттердің 19-37% құрайды, яғни (1,2-3,0х10⁹/л). Айналымдағы лимфоциттердің 75% Т-лимфоциттер құрайды да, олар клеткалық иммунитетке жауапты саналады. Қалған лимфоциттер В-лимфоциттер және олар иммуноглобулиндердің түзілуіне, яғни гуморалды иммунитетке жауапты.

Лимфоцитоз – шеткі қандағы лимоциттердің абсолюттік санының 4,0x10⁷л немесе барлық лейкоциттердің 37% артық болуы. Лимфоцитоз салыстырмалы және абслюттік болып екіге бөлінеді.

Абсолюттік лимфоцитоз мына жағдайларда байқалады:

• вирустық инфекцияларда (инфекциялық мононуклеоз, респираторлық вирустық инфекциялар – ветряная оспа, корь, краснуха, жіті вирустық гепатит);

• сүлелі бактериялық инфекциялар (туберкулез, сифилис, бруцеллез);

• кейтір гемобластоздар (сүлелі лимфолейкоз, лимфоманың лейкемиялық түрлері);

• басқа да кейбір аурулар (тиреотоксикоз).

Салыстырмалы лимфоцитоз жіті инфекциялық аурулардың сауығу кезеңдерінде байқалады және сауығу кезінде нейтрофильдер санының азаюымен түсіндіріледі.

Лимфоцитопения – шеткі қандағы барлық лимфоциттер санының 19% төмен болуы және мына жағдайларда кездеседі: СПИД-те, лимфогранулематозда; милиарлы туберкулезде және лимфотүйін-дерінің жайылған туберкулезінде; ЖҚЖ (нейтропениямен қатар); бүйрек жетіспеушілігінің терминалды кезеңінде; цитотоксикалық дәрілермен, кортикостероидтармен, сәулелену әдісімен емдеу кездерінде байқалады.

Эозинофильдер

Қалыпты жағдайда шеткі қандағы барлық лейкоциттердің 0,5-5% , яғни 0,4x10⁹/л төмен мөлшерді құрайды. Эозинофильдер 2 аптаға дейін өмір сүреді. Эозинофильдер белсенді түрде фагоцитоз жасай алады. Оларантигендер жиналған жерлерге белсенді түрде жетіп жиналады да, оларды жұтады немесе тасымалдайды. Эозинофильдер өздерінің түйіршектерінде антигистаминді әсері бар заттар ұстайды да, сондықтан олар аллергиялық процестерде антитоксикалық әсер етеді.

Эозинофилия дегеніміз қандағы эозинофильдер санының 5% жоғары болуы. Ал, гиперэозинофилия эозинофильдер санының 20-30% дейін және одан да жоғары көтерілуімен сипатталады.

Эозинофилия мынадай жадайларда кездеседі:

• Аллергияларда

• Глисттік инвазияларда

• Гранулема түзетін ауруларда (лимфогранулематоз, туберкулез, сифилис, ревматизм)

• Онкоөсінділік ауруларда: гемобластоздар (сүлелі миелолейкоз, эритремия), бауыр рагы, жатыр мен жыныс бездерінің өсінді ауруларында

• Кейбір жүйелі сипаттағы ауруларда (ЖҚЖ)

• Тері ауруларында (экзема, псориаз).

Базофильдер

Қалыпты жағдайда базофильдер шеткі қандағы барлық лейкоциттердің 0-1% құрайды және олар қабыну процестері мен аллергиялық реакцияларға қатысады.

Базофилия – шеткі қандағы базофильдер санының 1% артуы. Ол сүлелі миелолейкозда, эритремияда, сүлелі бейспецификалық жаралы колитте, қалқанша безінің гипофункциясында, қатерлі онкоөсінділік ауруларда, грипте, ветряной оспе, туберкулезде кездеседі.

Моноциттер

Қалыпты жағдайда моноциттер шеткі қандағы барлық лейкоциттердің 3-11% құрайды.

Моноцитоз – моноциттер санының 11% артық артуы. Моноцитоз организмде иммунды процестердің дамуын білдіретін көрсеткіш, себебі қандағы моноциттер тіндерге ауысу арқылы әртүрлі макрофагтарға айналады (тіндік макрофагтар, остеокласттар, бауырдағы Купферов клеткалары) және мононуклеарлы фагоциттер жүйесін құрайды да фагоцитоз функциясын іске асырады.

Моноцитоз мынадай жағдайларда кездеседі:

• баяу не сүлелі ағымдағы бактериялық инфекцияларда: бактериялық эндокардит, өкпе туберкулезі, бруцеллез, сифилис;

• паразиттік инфекцияларда: безгек, лейшманиоз;

• гемобластоздарда: сүлелі моноцитарлы лейкоз, лимфогрануле-матоз (Ходжкин ауруы), лимфома;

• басқа да ауруларда: бейспецификалық жаралы колит, ЖҚЖ, ревматоидты артрит, инфекциялық мононуклеоз, спленэктомиядан кейінгі жағдай.

Моноцитопения ауыр сепсистік жағдайларда, іш сүзегінің гипертоксикалық түрінде кездеседі.

Лимфоциттік – моноциттік қатынасты бағалау ерекше диагностикалық маңыз атқарады да өкпе туберкулезінде жоғары болады.

Тромбоциттер

Қалыпты жағдайда шеткі қанда тромбоциттер саны 180-320x10⁹/л құрайды. Олар қанның ұюында ерекше маңызды орын алады. Тромбоцитопения тромб түзілуінің бұзылуы немесе тромбоциттердің шамадан тыс ыдырауымен байланысты дамиды. Тромбоцитопения деңгейі 20 х10⁹/л төмен болуы адам өміріне қауіпті. Тромбоциттер түзілуінің тежелуі сүйек кемігіне депрессиялық әсер ететін иондаушы радиацияның, химиялық агенттердің (бензол, инсектицидтер – ДДТ, цитостатиктер, антибиотиктер – левомицетин, стрептомицин) әсерінен дамиды. Осындай заттар ДНК түзілуін тежей отырып, клеткалардың бөлінуінің бұзылуына әкеледі.

Сонымен қатар, тромбоцитопения мынадай жағдайларда кездеседі:

• қан түзілуінің терең өсінділік трансформациясынан (алмасуы) лейкоздарда,

• сүйек кемігіне қатерлі онкоөсінділердің метастаздары дамығанда мегакариоциттік өсінді қатарын ығыстыру салдарынан,

• тікелей токсикалық әсерінен немесе иммунды механизм арқылы әсер етулерінен сепсисте және вирусемияларда,

• B₁₂ витаминіне және фоли қышқылына мұқтаждық туған кезде тиімсіз тромбоцитопоэздің дамуы салдарынан,

• Тромбоциттердің шамадан тыс қолданылуынан (ДВС-синдромы).

Тромбоциттер артық деструкциясының себептері:

• аутоиммунды (Верльгоф ауруы);

• екіншілік: ЖҚЖ-де, сүлелі белсенді гепатите, т.б.;

• жаңа туған нәрестеде анасының аутоантиденелерінің бала организміне өтіп кетуі;

• кейбір дәрілерге гиперсезімталдықтың дамуы;

• вирустық инфекциялар;

• алкоголизмде фоли қышқылының жетімсіздігінен немесе тромбоциттердің тура улы әсерінен гиперспленизмнің дамуы;

• экстракорпоралық қанайналымы кездерінде тромбоциттердің механикалық зақымданулары және жасанды қақпақшалар беткейлеріне бромбопластинкаларды жабысып қалуы;

• Маркиафава-Микела ауруында тромбоциттер мембранасының жетілмей дамуынан олардың шеткі қанда тез және жеңіл ыдыраулары;

• Ұлғайған көкбауырда олардың жиі ыдырауы (гиперспленизм).

Тромбоцитоз - шеткі қандағы тромбоциттер санының 320х10⁹/л артуы.

Біріншілік және екіншілік тромбоцитоздар деп бөлінеді:

Біріншілік – сүйек кемігіндегі миелоидты метаплазия салдарынан мегакариоциттердің біріншілік пролиферациясының нәтижесінде дамиды да, эритремияда, сүлелі миелолейкозда, миелофиброзда кездеседі.

Екіншілік – көптеген ауруларда кездеседі: жіті ревматизмде, ревматоидты артритте, жаралы колитте, туберкулезде, бауыр циррозында, остеомиелитте, амилоидозда, жіті қан кетулерде, карциномада, лимфогранулематозда, лимфомада, спленэктомиядан кейін, ірі хирургиялық оталардан кейін.

Қанның ұюы

Қанның ұюы күрделі ферменттік процесс, онда тамырлық-тромбоциттік бөліктерден басқа қан ұю жүйесінің плазмалық факторлары қатысады:

1. - фибриноген;

2. – К витамині жетіспегенде бауырда түзіледі;

IIа - тромбин (фибриногеннің фибринге алмасуын қамтамасыз етеді де,

тромбоциттердің агрегациясын дамытады;

3. - тромбопластин (тромбокиназа);

4. – кальций катионы, қан ұюының барлық фазаларын белсендіреді;

5. - проакцелерин;

6. немесе Va - акцелерин - қан ұюының V факторының белсенді түрі;

7. - проконвертин (К витамині жетіспегенде бауырда түзіледі);

8. - антигемофильді глобулин А;

9. - антигемофильді глобулин В;

10. - Стюарт-Прауэр факторы (қандағы протромбиназа түзілуінің негізгі факторларының бірі;

11. — Розенталь факторы (плазмалық тромбопластиннің алдыңғы түрі);

12. – Хагеман факторы (тамырішілік қанұюдың инициаторы);

13. – фибринді тұрақтандыратын фактор (ерігіш фибрин мономерін ерімейтін полимерге алмастырушы).

Қан коагуляциясын тудыруға әсер етуші факторлардан басқа қанның сұйықтық күйін сақтауға сеп тигізетін антикоагулянттар немесе қан ұюының ингибиторлары болады. Қан ұйытатын жүйенің әрбір компоненттеріне қарсы дербес ингибиторлары болады. Ең қуатты антикоагулянтқа гепарин жатады. Қан ұюының бұзылуы гипокоагуляция немесе гиперкоагуляция түрінде болады.

Тромбоциттер функциясының күшеюі тромбоздың дамуына әкеледі. Гиперкоагуляция ДВС-синдромында байқалатын жалпылай түрде немесе жергілікті тромбоз түрінде кездеседі.

Қанның ұю қабілетінің жағдайын коагулограммадан білуге болады.

К витамині жетіспегенде бауырда түзіледі Коагуляциялық гемостаздың бұзылуын анықтауда қан ұю уақытын (время свертывания), протромбин индексін (ПИ), фибриноген деңгейін анықтау секілді басқа да тесттер қолданылады.

Ал, тамырлық-тромбоциттік гемостаздың бұзылуын анықтауда қанның ағу уақытын (время кровотечения), тромбоциттердің санын және қан ұйындысының ретракциясын анықтау қолданылады.

Қантамыр қабырғаларының дерттік зақымдануларын (вазопатиялар) алғаш анықтауда Румпель-Леед-Кончаловский жгуты және Кожевниковтың шымшу симптомы қолданылады.

КОАГУЛЯЦИЯЛЫҚ ГЕМОСТАЗ БҰЗЫЛЫСТАРЫН

АНЫҚТАЙТЫН ТЕСТТЕР

Қанның ұю уақыты (Время свертывания - ВС)

Қанның алынуынан қан ұйындысының түзілуіне дейінгі қанның спонтанды (өздігінен, ешбір көмексіз) ұю мерзімі, қалыпты жағдайда (Lee-White әдісі – шынылы пробиркалар әдісі бойынша) - 5-8 минутты құрайды. Алайда, бұл көрсеткіш қан ұюының жеңіл және әлсіз түрлерін анықтауда анық сезімтал емес немесе жеткіліксіз, сондықтан ота алдындағы скринингтік маңызы жоқ. Қанның ұю уақыты плазмалық қан ұю факторларының айқын жеткіліксіздіктерінде, гепаринмен не антикоагулянттармен, тетрациклиндермен емдеген кезде ғана ұзарады. Ал, кортикостероидтар осы көрсеткішті азайтады немесе қысқартады. Қанның ұю уақыты көрсеткіші гепаринмен емдеу кезінде тиімділігін бақылау ретінде қолдануға болса да, толық және дәлме-дәл ақпарат бере алмайды. Сондықтан, қазіргі кездері осы мақсатта – тромбопластиннің жартылай белсендірілген уақыты көрсеткіші – ТЖБУ (активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ) қолданылады. Қалыпты жағдайда ТЖБУ (АЧТВ) 28-38 сек тең және оны гепаринді кезекті егуден 1 сағат бұрын анықтау қажет. Егер ТЖБУ (АЧТВ) қалыпты мөлшерден 2,5 есе ұзарған болса, онда гепариннің дозасын азайту керек немесе оны егу аралығын алшақтату қажет.

Протромбин индексі (ПИ), Халықаралық қалыптанған көрсеткіш (Международное Нормализованное отношение – МНО)

Quick әдісі бойынша анықталады және қалыпты жағдайда 80-100% тең болады. ПИ фибриноген, протромбин және қан ұю жүйесінің басқа да факторлары деңгейлерінің төмендеуі кезінде, К витаминінің жеткілік-сіздігінде, антикоагулянттармен емдегенде, бауырдың ауыр ағымды ауруларында (себебі, протромбин бауырда ғана түзіледі), механикалық сарғаюларында (К витаминінің сіңірілуі бұзылады) азаяды. Ал, ПИ адам сусызданғанда, полицитемияда, тромбоэмболиялық жағдайларда, кейбір онкоауруларда, антигистаминді дәрілермен және кортикостероидтармен емдегенде ұлғаяды. Өте айқын коагулопатия кезінде де ПИ қалыпты деңгейде анықталуы мүмкін.

ПИ көрсеткіші тура емес антикоагулянттармен емдеуде ем нәтижесін қадағалау мақсатында, бауырдың синтездік функциясын анықтау, ДВС-синдромын (фибриноген деңгейі мен басқа да көрсеткіштермен қоса) анықтау кездерінде қолданылады.

Қазіргі кездері антикоагулянттық емді қадағалау мақсатында Халықаралық Қалыптанған көрсеткіш (Международное Нормализованное отношение – МНО) есептеледі. МНО дегеніміз сезімталдықтың халықаралық индексін ескере отырып, зерттелетін плазманың протромбин уақытының стандартты плазманың протромбин уақытына қатынасы. Величина МНО деңгейі ем нәтижесінде жеткен антикоагуляцияның дәрежесіне тура пропорционалды болып табылады. Ем тиімділігі мен қан кету рисктік оптималдық қатынасынан құралған антикоагуляцияның емдік деңгейі МНО –да 2,0-3,0 тең болады.

ТАМЫРЛЫҚ- ТРОМБОЦИТАРЛЫҚ ГЕМОСТАЗ

БҰЗЫЛЫСТАРЫН АНЫҚТАУ ТЕСТТЕРІ

Қан кету уақыты (Время кровотечения – ВК)

Бұл көрсеткіш тромбоциттердің саны мен функциялық қабілетіне және капиллярлардың өткізгіштік деңгейіне тәуелді. Дьюк әдісі бойынша (құлақ жастығына ине салу) қалыпты жағдайда 2-3 минутты құрайды.

Қан кету уақытының ұзаруы мына жағдайларда кездеседі:

• тромбоцитопениялар (әсіресе, тромбоциттер саны 60х10⁹/л азайса);

• тромбоциттер функцияларының туа біткен бұзылыстары;

• антикоагулянттар, стероидты емес қабынуға қарсы дәрілер (ацетилсалицил қышқылы, индометацин, ибупрофен), антибиотик-тер мен антимикробтық дәрілер (пенициллиндер, цефалоспорин-дер, нитрофурандар), анестетиктер, т.б. емдеу салдарынан плазмалық факторлар функцияларының жүре дамыған бұзылыстары ;

• уремия;

• ДВС-синдромы;

• бауыр тінінің аурулары;

• лейкоздар, сүйек кемігінің гипоплазиясы.

Қан ұйындысының ретракциясы (қысқаруы)

Контрактильді белок тромбостенин мен АТФ әсерлерінен фибриндік талшықтардың тығыздалуы және ұйындыдан қан сарысуының ығыстырылуы болады. Қан ұйындысының түзілуі басталған кезден соң ретракция 30-60 минуттан кейін басталады да, 24 сағат арасында толық бітеді. Ығыстырылған қан сарысуы көлемінің зерттеуге алынған қан көлеміне қатынасы ретракция индексі деп аталады және ол қалыпты жағдайда 0,3 - 0,5 тең болады. Ретракцияның азаюы тромбоцитопенияда байқалады.

Сүйек кемігін зерттеу

Қанның морфологиялық құрамы қан түзуші ағзалардағы өзгерістерді толықтай көрсете алмайды. Осы кезде тиімді әдіске сүйек кемігін зерттеу жатады. Тірі адамның сүйек кемігін зерттеу мақсатында 1928 году М.И. Аринкин төс пункциясын жасау әдісін ұсынған. Осы мақсатта Кассирский инесі қолданылады.

Төс пункциясының техникасы:

1. Кассирский инесін құрап жинайды, иненің жалпақтау қорғаныс щитін тері беткейінен 0,5-1 см қашықтыққа қояды (науқас адамның жасына, теріасты шелі майының қалыңдығына сәйкес қойылады);

2. теріні арнайы дайындағаннан соң және теріні, шелі майын және төстің беткей қабығын 0,5% новокаин ерітіндісімен анестезия жасағаннан кейін төстің үстінен II—III қабырға аралығында Кассирский инесін бойлата тік, қуыс сезімін сезгенге дейін енгізеді;

3. иненің мандрені алынады, инеге тығыз поршеньді 10-20 гр құрғақ шприц кигізіледі де шамамен 0,5-1,0 мл көлемдегі сұйық сүйек кемігі алынады;

4. төстен ине Кассирский инесімен бірге алынады да екпе орны спиртті шарик не тампонмен жабылып бекітіледі;

5. шприцтегі алынған пунктат құрғатылған шыныға құйылады да одан сүйек кемігінің ұсақ түйіршектері анықталады.

Лабораторияда алынған шыныдағы жағынды бекітіледі және боялады. Құрамында ядросы бар 500 клеткаларға дейін саналады да миелограмма жасалады. Миелограмма клеткалар жетілуінің бұзылыстарын анықтайды: қызыл мен ақ, тромбоциттер өсінділері жетілуінің бұзылыстары, дерттік түрлерінің пайда болуы (№ 1 кесте)

№1 кесте. Төс пунктатының морфологиялық көрінісі

Клеткалық элементтер	Қалыпты деңгейінің ауытқулары,%
Ажыратылмайтын (недифференцированные) бласттар	0,1-1,1
Миелобласттар	0,2 -1,7
Нейтрофильдер:
промиелоциттері	1,0 -4,1
миелоциттері	7,0 - 12,2
метамиелоциттері	8,0-15,0
таяқшаядролы нейтрофильдер	12,8-23,7
сегментядролы нейтрофильдер	13,1-24,1
Барлық нейтрофильдік элементтер	52,7 - 68,9
Барлық түрлердегі эозинофильдер	0,5 - 5,8
Барлық түрлердегі базофильдер	0-0,5
Барлық эритрокариоциттер	14,5-26,5
Эритробласттар	0,2- 1,1
Пронормобласгтар (пронормоциттер)	0,1 - 1,2
Нормобласттар (нормоциттер):
базофильді	1,4-4,6
полихроматофильді	8,9-16,9
оксифильді	0,8 - 5,6
Моноциттер	0,7-3,1
Лимфоциттер	4,3 - 13,7
Плазмалық клеткалар	0,1-1,8
Ретикулярлы клеткалар	0,1-1,6
Мегакариоциттер	0-0,6
Миелокариоциттер саны (1 мкл мың)	41,6-195,2
Мегакариоциттер саны (1 мкл мың)	20-100
Лейкоэритробласттық қатынас	2,1-4,5
Жетілу индекс (индекс созревания):
эритроциттердің	0,7 - 0,9
нейтрофильдердің	0,5-0,9

Төстен басқа сүйек кемігін жамбас сүйектен де алуға болады. Гематологияда трепанобиопсия әдісі кеңінен қолданылады. Арнайы троакар-инені жамбас сүйектің қанатына енгізеді де, сүйек кемігі бар тінді ойып алады және одан гистологиялық препараттар жасайды.

Қан ауруларын анықтауда лимфотүйіндердің биопсиясы әдісі маңызды орын алады және ол лимфотүйіндерінің айқын және тұрақты ұлғаюлары кезінде қажет зерттеу саналады. Лимфотүйіндер биопсиясы 10-граммдық шприцке киілген инъекциялық иненің көмегімен жасалады. Алынған пукнтаттан жағыныдлар жасалады да, одан клеткалар құрамы өзгерістерін сипаттайды және ол әдіс мына ауруларды анықтауда жақсы мағлұмат береді - сүлелі лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, ісіктер метастаздары, т.б.

Бұдан басқа қан түзуші жүйенің онкоісіктік ауруларын анықтау мен ажыратуда цитохимиялық зерттеулер мен иммунды фенотиптеу әдісі кеңінен қолданылады.

Цитохимиялық әдістер арнайы реактивтер мен бояғыш заттарды қолдана отырып, кейбір клеткалық ферменттердің (пероксидаза, сілтілі не қышқылды фосфатазалар, т.б.) спецификалық реакцияларына, липидтерді, гликогенді, т.б. метаболиттерді анықтауға негізделген. Зерттеу үшін қан мен сүйек кемігінің бекітілген жағындылары қолданылады. Бұл әдістер әсіресе морфологиялық әдіспен бластты жетілмеген клеткаларды ажырата алмаған кездерде маңызды орын алады.

Цитохимиялық зерттеу әдістері:

• 1. Пероксидазаға реакция

• 2. Қышылды фосфатазаға реакция

• 3. Бейспецификалық эстеразаға реакция

• 4. Липидтерге реакция

• 5. Күрделі көмірсуларға реакция

Иммунды фенотиптеу әдісі моноклонды антиденелердің (МКА) көмегімен қатерлі ісік клеткаларының цитоплазмасындағы және беткейлеріндегі ажырату антигендерін — CD-антигендерін анықтауға негізделген (cluster differentiation— дифференциация кластері).

III бөлім