ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ

ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

СЕМЕЙ ҚАЛАСЫ МЕМЛЕКЕТТІК

медицинАЛЫҚ университетІ

Жұмаділова З.К.

Қасқабаева А.Ш.

Шаханов Т.Е.

Дәлелдемелі медицина тұрғысынан гематологиялық ауруларды анықтау мен емдеу алгоритмдері.

Оқыту-әдістемелік құрал

Семей

2015

ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ

ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

СЕМЕЙ ҚАЛАСЫ МЕМЛЕКЕТТІК

медицинАЛЫҚ университетІ

Жұмаділова З.К.

Қасқабаева А.Ш.

Шаханов Т.Е.

Дәлелдемелі медицина тұрғысынан гематологиялық ауруларды анықтау мен емдеу алгоритмдері.

Оқыту-әдістемелік құрал

Семей

2015

ӘОЖ 616.15-07-08(075.8)

КБЖ 54.11

Д20

ПІКІР БІЛДІРУШІЛЕР:

Л.Қ.Қаражанова– Семей қ.ММУ терапия бойынша интернатура кафедрасының меңгерушісі, м.ғ.д., профессор.

А.К.Ахметова- Семей қ.ММУ фармакология және дәлелдеу медицина кафедрасының доценті, м.ғ.к.

Д20 Дәлелдемелі медицина тұрғысынан гематологиялық ауруларды анықтау мен емдеу алгоритмдері. Оқыту – әдістемелік құрал/ З.К.Жұмаділова, А.Ш.Қасқабаева, Т.Е.Шаханов.– Семей. – 2015жыл. – (5 баспалы бет)72б.

ISBN 978-601-248-689-6

Аталған оқыту-әдістемелік құрал қан жүйесі ауруларына арналған. Дәлелдемелі медицина тұрғысынан гематологиялық ауруларды анықтау мен емдеу алгоритмдері көрсетілген. Жалпы медицина факультетінің 4-ші курс студенттеріне арналған.

ӘОЖ 616.15-07-08(075.8)

КБЖ 54.11

Семей қаласы Мемлекеттік медицина университетінің оқыту-әдістемелік Кеңесінде қаралып, баспаға беруге рұқсат етілген.

2015 жылдың 28.05. №5тіркемесі.

ISBN 978-601-248-689-6 © З.К. Жұмаділова, 2015жыл

Қысқартулар тізімі

ЖБЖ жіті бүйректік жетіспеушілік

ДНК дезоксирибонуклеин қышқылы

РНК рибонуклеин қышқылы

МКА моноклоналды антидене

ТК түстік көрсеткіш

АҚ артериялық қысым

ЭТЖ эритроциттердің тұну жылдамдығы

ОЖЖ орталық жүйке жүйесі

КСФ	колонияны кушейтуші әсерлер
ЭП	эритропоэтин
ПТЖБҚ	плазманың жалпылай темірді байлау қабілеттілігі
ГА	гемолиздік анемиялар
РЭЖ	ретикулоэндотелиялық жүйе
Г-6-ФДГ	глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа
АИГА	аутоиммунды гемолиздік анемия
ЖЛЛ	жіті лимфобластты лейкоз
СКТ	сүйек кемігінің трансплантациясы
ДТіҚҰ	диссеминациялық тамырішілік қан ұю
ҚҰУ	қан ұю уақыты
ҚАУ	қан ағу уақыты
ПИ	протромбин индексі
АЧТВ	жартылай белсендірілген тромбопластин уақыты
ХаҚҚ	халықаралық қалыпты қатынас

ТІЗІМІ

Қысқартулар тізімі 5

Кіріспе 7

I бөлім Қан түзілуі 9

II бөлім Клиникалық гематологиядағы зерттеу әдістері 12

III бөлім Негізгі клиникалық синдромдары 32

1. Анемия синдромы 32

2. Миелопролиферация мен лимфопролиферация синдромдары 32

3. Геморрагия синдромы 33

IV бөлім Қан жүйесінің дербес дерттерінің негіздері 34

1. Анемиялар 34

   1. Темірге мұқтажды анемия 36

   2. Мегалобластты анемия 43

   3. Аплазиялық анемия 46

   4. Гемолиздік анемия 47

2. Лейкоздар 51

   1. Жіті лейкоз 51

   2. Сүлелі миелолейкоз 58

   3. Сүлелі лимфолейкоз 60

Гематологиядан ситуациялық есептер 64

Гематологиядан ситуациялық есептер жауаптары 67

Гематологиядан тесттік тапсырмалар 69

Тесттік тапсырмалар жауаптарының эталондары 70

Ұсынылған әдебиеттер 71

КІРІСПЕ

Қан жүйесі ауруларын сипаттап тану осы жүйені зақымдайтын нақты нозологиялық бірліктер туралы ғана емес, сол сияқты ішкі ағзалар ауруларының дерттік физиологиялық механимздерін терең біліп тануға да негізделеді. Әсіресе ол ауруды анықтаудың бастапқы кезеңдерінде қажетті зерттеулер көлемі мен емдеу тактикасын анықтау кезінде маңызды.

Қан жүйесі ауруларына тән симптомдары аса көп емес. Ең алдымен, қаны аздық, жиі қанағыштық, көкбауыр мен лимфо-түйіндерінің, кейде бауырдың да, ұлғаюлары. Алайда, шеткі қан мен сүйек кемігін зерттеулердегі өзгерістер маңызды орын алады. Әрбір симптом тиянақты талдауды қажет етеді.

Қаны аздық тек сүйек кемігінің зақымдалу көрінісі ғана емес, ішкі ағзалардың көптеген ауруларында да кездеседі. Қан кетулер, қатерлі ісіктер, эритропоэтин түзілуінің бұзылыстары бар бүйректің сүлелі аурулары, сүлелі инфекциялар, аштық қаны аздықтың себептері болуы мүмкін. Қан кетумен асқазан мен ұлтабардың ойық жара аурулары, Менетриенің гипертрофиялық гастриті, бейспецификалық жаралы колит, геморрой, асқазан-ішектің қатерлі ісіктері асқынуы мүмкін. Жатырдан қан кету анемияның жиі себепі болып табылады. Қаны аздыққа шалдыққан адамдағы аурудың себебін анықтау науқас адам жағдайын түбегейлі тексеріп талдауды қажет етеді.

Кейде аутоиммунды процестерде, сәулелену ауруында, лейкоздар мен аплазиялық анемияда кездесетін сүйек кемігіндегі мегакариоциттік өсінді қызметінің бұзылуынан болатын жиі қанағыштық дами бастаған аурудың алғашқы белгісі болады. Басқа жағдайларда қанағыштық қантамыр жүйесінің зақымдануларынан (геморрагиялық васкулит, Рандю-Ослер ауруы) немесе қанның ұю қабілеттігінің бұзылуынан (гемофилия, диссеминациялық тамырішілік қан ұю синдромы) дамиды.

Лимфотүйіндерінің ұлғаюлары тек сүлелі лимфолейкоздар мен лимфогранулематозда ғана емес, сонимен қатар туберкулез,өкпе мен асқазанның қатерлі ісіктерінің метастаздарында, Бек саркоидозында, лимфомаларда да кездеседі. Лимфотүйіндерінің зақымдануларын анықтауда олардың биопсиясын ерекше орын алады.

Спленомегалия лейкоздар ғана емес, сонымен қатар порталы гипертензияға, безгек ауруы мен сепсистік жағдайларға да тән.

Қан жүйесі зақымдануының сипатын анықтауда шеткі қан мен сүйек кемігін зерттеуде анықталатын өзгерістерді талдау көп жеңілдетеді. Осы зерттеулердегі қанның пішінді клеткаларының сандық өзгерістері ғана емес, сонымен қатар сапалық өзгерістеріне де көңіл аудару қажет.

Эритропоэз жағдайын бағалау кезінде қаны аздық белгісінің барына ғана емес, сонымен қатар түсті көрсеткіштің, эритроциттердің көлемдері мен пішіндерінің өзгерулерін де ескеру қажет. Мәселен, гипохромия темірге, ал макро- және мегалоцитоз — В₁₂ витаминіне мұқтаждық туған жағдайларға тән болса, микросфероцитоз — гемолиздік анемияға, орақ пішінде эритроциттер — гемоглобиноздарға тән болады.

Шеткі қанда гранулоциттер қатарының жетілмеген түрлерінің (метамиелоциттер, миелоциттер, промиелоциттер) немесе тіпті бластты түрлерінің анықталуы лейкоздарға тән. Сол сияқты, лимфоидты элементтердің абсолюттік басымдығы немесе олардың атипиялық түрлерінің анықталуы да маңызды диагностикалық орын алады.

Миелограмманы талдау кезінде миелокариоциттер мен тегакариоциттердің жалпылай сандары, лимфоидты элементтердің саны, миелоидты мен эритроидты қатарлар клеткаларының қарым-қатынастығы да бағаланады. Миелоидты мен эритроидты қатар клеткаларының жетілулерін бағалау да қажет. Осы өзгерістерді әрбір нозологиялық бірліктерді талдау кезінде нақтырақ тоқталамыз. Осы оқулықта 4-ші курс студенттеріне ішкі аурулар пәнінің жұмыс бағдарламасына сәйкес жиі кездесетін қан ауруларының клиникалық көріністері, анықтаулары мен емдеу қағидалары дәлелдемелі медицина тұрғысынан көрсетілген.

I бөлім. Қанның түзілуі

Қан дегеніміз организмнің келесідей маңызды қызметтер атқаратын сұйық тіні:

• қышқылды-сілтілі және энергетикалық процестерге қажетті оттегі тасымалы,

• пластикалық және биологиялық белсенді заттар тасымалы,

• көмір қышқылы мен басқа да метаболиттерді сыртқа шығару,

• қорғаныс қызметі,

• гемостаздық қызметі (тромб түзу) және тағы басқа.

Қан жеке-дербес ағзалар мен жүйелерді бір жүйе ретінде біріктіреді. Қан сұйықтықтан (плазма) және оның көлемінің 35-45% құрайтын клеткалық (пішінді) элементтерден құралған. Ер адамда қанның көлемі орташа есеппен 5200 мл, ал әйел адамда 3900 мл болады. Қан көлемінің артуы жалпы гиперволемия, ал азаюы – жалпы гиповолемия деп аталады. Адам өмірінде қан жасушалары үнемі жаңарып отырады, тек эритроциттердің жаңаруы 4 айда бір рет, тромбоцитов – апта сайын, гранулоцитов – бірнеше сағат сайын жаңарып отырады.

1 Сурет. Адамның қан түзуші ағзалары мен тіндері

Орталық

1. қызыл сүйек кемігі

2. тимус

Шеткілік

3А таңдай миндалиндері

3Б түтікше миндалиндері

3В пейеров қатпалары (бляшки)

3Г  аппендикс қабырғаларындағы

лимфотүйіншектері 

4. лимфалық түйіндер

5. көкбауыр (талақ)

Ересектерде қанның түзілуі (гемопоэз) негізінен жіліктер мен жалпақ сүйектерде, яғни стромалық микроқоршауларда болады. Стромалық микроқоршауларда мынадай клеткалар түзіледі: эндотелия-лық, адвентициялық, ретикулярлық, макрофагтар, майлы клеткалар, остеокласттар, остеоциттер. Стромалық микроқоршаудың клеткадан тыс матриксін әртүрлі ерімейтін белоктар құрайды: глюкоза-аминогликандар, протеогликандар, фибронектин, гликопротеиндер, қан түзуші клеткалардың байламдары орналасатын кеңістіктерді түзетін коллагенді және эластикалық талшықтар.

Бағаналы қан түзуші клеткалардың бастапқылары сүйек кемігінде орналасқан, тек солар ғана, қан түзуінің унитарлық теориясына сәйкес, реттілікті бөліну арқылы қанның барлық пішінді клеткаларына бастау болады.

Бағаналы клетка - морфологиялық емес, функциялық ұғым. Бағаналы клетканың негізгі белгісі болып оның тежелуінен (депрессиясы) соң толық қалпына келтіре алатын пролиферациялық қуаты (потенциалы) жатады.

Қан түзілуінің негізгі 8 бағытының түпкі элементтеріне мыналар жатады: эритроциттер, базофильдер, эозинофильдер, нейтрофильді гранулоциттер, мегакариоциттер, моноциттер мен Т және В лимфоциттер.

Т- және В-лимфоциттердің алдыңғы клеткалары басында сүйек кемігінде түзілсе де, түпкі ажыратылуы Т-лимфоциттер үшін тимуста болса, ал В-лимфоциттер үшін көкбауыр мен лимфотүйіндері және Пейеров қатпаларында (бляшки) жүреді.

Эритропоэздің реттелуі мына жерлерде жүреді:

• бағаналы қан түзуші клеткалары;

• қан түзуші клеткалардың бөлінуі мен ажыратылуына қажетті колонияны белсендіруші факторларды (КСФ) түзуші гемопоэздік стромалық микроқоршаулар;

• бүйректің түтікшелер сыртындағы клеткалары түзетін эритропоэтин (ЭП) көмегімен болады. ЭП түзілуі оттегіге қанығу деңгейіне сәйкес болады, яғни гипоксия кезінде ЭП түзілуін белсендіретін жүйе күшейеді.

Физиологиялық гемопоэзді қамтамасыз ететін негізгі элемент болып темір саналады. Организмде темір алмасуы эритроциттердің түзілуі (эритропоэз) мен олардық физиологиялық ыдырауы (эритродиерез) процестерінің динамикалық (өзгермелі) тепе-теңдігі кезінде ғана жүзеге асады (1-ші сызба). Ересек адамның бойындағы темір 2-5 гр құрайды, яғни адам салмағының 1 кг-на орташа есеппен ер адамда 55 мг/кг және әйел адамда 45 мг/кг. Адам бойындағы темірдің таралуы: гемоглобин құрамында – 70% жуығы, миоглобинде – 5-10%, құрамында темірі бар ферменттерде – 0,05%, транспорттық темір 0,1- 0,2%, қалғандары – шамамен 1/3 бөлігі – темір қорын (депо) (ферритин, гемосидерин түрінде) құрайды.

1-ші сызба. Организмдегі темір алмасуы

Темірдің тамақпен түсуі

Аш ішекте

Fe²⁺ сіңуі

Энтероцит

Fe²⁺-і Fe³⁺ тотығуы,

Fe³⁺ ақуыздармен комплекстерінің түзілуі

Зәрмен, термен, нәжіспен темірдің эксекрециясы

(0,7 мг/тәу)

Сүйек кемігі

Эритрокариоциттерде гемоглобин синтезі

Тіндер

(миоглобин, құрамында темірі бар ферменттер)

Темірдің қорға жиналуы

Көкбауыр, бауыр, сүйек кемігі (ферритин, гемосидерин)

Көкбауыр

Эритроциттердің ыдырауы, темірдің утилизациясы

Организмге темір гемалық пішінде (жануарлардан алынған ет тағамдарындағы гемоглобин құрамында) және өсімдіктердегі гемалық емес пішінде түседі. Алиментарлық темір негізінен 3 валентті болады. Екі немесе қос валентті темір жақсы сіңеді, бірақ ауада үш валентті темірге дейін тез тотығады. Темірдің басым көпшілігі ұлтабар мен ащы ішекте сіңіріледі. Ащы ішек мембранасында интегрин деген темірді ұстайтын полипептид болады. Эритроциттерде жиналғаннан соң темір плазманың гликопротеині – трансферринмен кері байланысқа түседі және соның құрамында қажет жеріне тасымалданады. Трансферрин өзіне байлай алатын темір мөлшері плазманың жалпылай темірді байлау қабілеттігін (ПЖТБҚ) сипаттайды. Көбінесе, айналымдағы трансферрин темірге 1/3 деңгейіне дейін қаныққан болады, ал қалған ½ деңгейіне жасырын темірді байлау қабілеттігіне сәйкес болады. Трансферрин-темір комплексі эритробласттардың рецепторларына бекиді де гемоглобиннің түзілуіне қатысады. Темірдің тәуліктік азаюы (ішек арқылы, эпителийлер, тері арқылы, т.б.) ер адамда 1 мг және бала таба алатын жастағы әйел адамда 2,5 мг құрайды. Темірден басқа гемопоэзге мыналар да қатысады: витаминдер (В12, фоли қышқылы, В6 (пиридоксин), С (аскорбин қышқылы), Е (альфа-токоферол), РР, В2; микроэлементтерден: мыс, никель, кобальт, селен, мырыш, марганец. Осылардың кез-келгенінің жеткіліксіздігі қан түзілуіне кері әсерін тигізеді. Мәселен, В12 витаминінің немесе фоли қышқылының жетіспеуі нуклоеопротеиндердің түзілуін бұзады да клетка ядроларының жетілуі мен бөлінуін бұзады. Соның салдарынан сүйек кемігінде қан түзілуінің эмбрионалық (мегалобластты) түріне алмасуына (трансформациясы) әкеледі. Осындай мегалобласттардан түзілген мегалоциттер тұрақсыз болады да тез ыдырауға бейімдігінен мегалобластты анемияның дамуына әкеледі.

II бөлім