16 Жұқпал аурулардағы иммундық тапшылықтар

16.1 Адам иммунитеті тапшылығы вирусы-жұқпасы (аитв)

Иммундық тапшылықтардың ішінде АИТВ (ВИЧ) – жұқпсының маңызы зор. Адам иммунитет тапшылық вирусы иммунды жүйесін зақымдап салдарлық иммунитет тапшылығын дамытады. Соның салдарынан сау кісіге патогендік әсері жоқ микроорганизмдер жұқпалы жән басқадай патологиялық жағдайларды дамытады.

Аурудың қоздырғышы- Т- лимфотропты вирусы (HTLV-III), адам ретровирусы. Ретровирустар үш онко-, ленти, (баяу) және маймылдардың спума вирустардан тұрады. АИТВ- да ерекше фермент кері транкскриптаза (ревертаза) бар. Фермент вирустың РНҚ-дан ДНҚ- ға дейінгі генетикалық ақпаратының транскрипциясын жүргізеді, әрі қарай классикалық жолмен РНҚ-дан белоктарға беріледі. Вирустың өте тез өзгеретін қабілеті бар: 1 салыстырғанда 30 млн. Есе көп. АИТВ- тың 7 реттеуші геномдары – вирустың белсенділігін және оның жұқпалылығын қамтамасыз ететін вирус қапшғының белогын, ревертазаны, белоктардың құрылуын реттейді.

АИТВ- 1 вирусы Солтүстік Америкада, Батыс Еуропада, Орталық Африкада, ал АИТВ -2 Африканың батысында, Португалияда, Францияда, Германияда кездеседі.

АИТВ-тың лимфоидты тіндерге, оның ішінде СД4 рецепторы бар Т-клеткаларға тропизмі бар. Тропизм вирион мембранасындағы гликопротеидтің СД4 рецепторына аффиндігіне байланысты. Вирус клетка ішіне кіріп, кейде жылдар бойы латентті түрде сақталады. Организмге түскен басқадай екіншілік жұқпалы вирусы бар Т-клеткаларды белсендіреді. Осы уақыттан бастап АИТВ белсеніп, вирустарды көптеп синтездейді, Т-хелперлер өледі. Адам организміне түскен вирустың ауру дамыған сайын (латентті жүқпа манифестік түрге кешкенде) вируленттілігі күшійе береді.

АИТВ сыртқы ортаға төзімсіз. Қыздырғанда, 56°С-де 30 минутта белсенділігін жояды. Вирус қайнатқанда (1-3 мин), дезинфекцияға қолданылатын белгілі ертінділердің әсерімен тез өледі. Сонымен бірге вирус ультракүлгін сәуленің және ионды радиацияның әсеріне өте төзімді.

Мұздатылған вирус қанда жылдар бойы, шәуетте бірнеше ай тірі сақталады.

Эпидемиологиясы. Аурудың жұғу көзі - АИТВ-ысы бар адам (ауырған немесе латентті жағдайдағы). Вирус қанда, шәуетте, жүлын сұйығында, сүтте, етек кірінде, қынап және жатыр мойыншышың секретінде, әртүрлі тіндерде табылған. Осылардың бәрі арқылы ауру жұғады.

- Сілекейде, көз жасында, зәрде вирустың саны аз болғандықтан, олардан ауру жүқпайды.

Жүқпа — жыныстық, парентеральдық жолмен, плацента арқылы жүғады. Гетеро- және гомосексуальдық жыныстық қатынаста да жүқпа жүғады. Қатерлі топқа гомо-бисексуалистер, жезөкшелер, нашақорлар жатады.

Вирус мүше ауыстырумен де (трансплантация) жүғуы мүмкін. Вирусы бар әйелдер босанғаңда балалардың 50%-ына жұғады. Балаға вирус жүктілік кезінде, босану процесінде, бала туғаннан (пре-, интра-, постнатальды) кейін жүғуы мүмкін.

Патогенезі. Организмге кірген вирус өзінің қабығындағы гликопротеидтер (др120) көмегімен СД4 рецепторлары бар клеткалардың мембранасына байланысады. СД4 рецепторы бар клеткаларға Т-лимфоцит-хелпері, орталық нерв жүйесінен -нейроглиялар, қаң тамырларының эңдотелийлері, моноциттер, макрофагтар жатады. Одан кейін клетка ішіне еніп ревертазаның көмегімен ДНҚ синтездейді. ДНҚ хелперлердің генетикалық жүйесінде орналасады. Осындай жағдайда вирус көп жылдар бойы енжар (провирус) түрінде сақталады. Кейін провирус белсенсе, жаңа вирустар көбейіп, хелперлер және сол сияқты басқа клеткалар жойылып, вирус сау клеткаларға енеді, зақымдайды. Бос қалған вирустың гликопротеидтері (др 120) сау СД4 лимфоциттерімен байланысады. Иммундық жүйесі оларды және ішінде вирусы бар клеткаларды бөгде (жат) деп танып, киллер клеткалары өлтіреді. СД4 клеткаларының жойылуына себепкер болатындар - цитокиндер. Оларды ішінде вирусы бар макрофагтар щығарады: ісік некроз факторы (НФ), интерлейкин-1. Жұқпаларға шалдыққан хелперлер синцитиялар арқылы бір-бірімен байланысып жиынтықтар құрады да қан капиллярларын бітеп (тромбоз арқылы) тастайды.

АИТВ ауруында СД4 клеткалары иммундық реакцияларын жүргізе алмайды. Соның әсерінен В-клеткалары да арнайы антиденелерді шығармайды, оның есесіне көп мөлшерде бейспецификалық иммуноглобулиндерді шығарады. Иммундық жүйесі біртіндеп бүзыльш, бөгде агенттерге қарсы қалыпты жүретін реакциялар болмайды. АИТВ жүқпасы бар адам басқа да микроорганизмдерге қарсы қорғанысын жоғалтады. Дені сау адамға ешқандай әсер ете алмайтын, шартты-патогенді микроорганизмдер де өте қауіпті. Қатерлі ісіктердін, де дамуы мүмкін. Нерв жүйесі де патологаялық процеске шалдығады. Ішінде вирусы бар моноциттер арқылы нейроглиялар зақымданады. Нейрондарда, ми тінінде әуелі функционалдық, кейін трофикалық өзгерістер ми жүмысын бүзып, Жүре пайда болған иммунитет синдромы (ЖИТС)-деменцияға әкеледі.

АИТВ-тың бірінші жұғуы латентті (көрініссіз) жүқпаға әкеледі. Бүл кезде вирусемияның деңгейі төмен, вирустың (көбеюі) репликациясы баяу жүреді. АИТВ репликациясының жылдамдануы жүқпаны белсендіріп, клиникасын дамытады. Вирустың көбеюін жылдамдататын факторларды ко-факторлар немесе триггирлер дейді. Оларға герпес вирустарын немесе Т4-лимфоциттерін белсендіретін кез келген басқадай антигендер жатады.

Клиникасы. АИТВ-жүқпасының жасырын мерзімі 2-3 аптадан 3 айға, сирек жағдайда бір жылға созылады. Одан кейін ауру жұққандардың 30-50%-ында АИТВ-тың жедел симптомдары білінеді. Оның ішінде жиі кездесетіні мононуклеоз тәрізді синдром: әр түрлі қызбамен, тонзиллитпен, фарингитпен, лимфадеңопатиямен, спленомегалиямен көрінеді. Кей кезде тері бөртпесі (папулезді, эритематозды, уртикарлы, петехиалды), кейде серозды менингит пайда болады.

Жедел АИТВ-жүқпасы 1-6 аптаға созылады. Бүл кезде АИТВ-қа қарсы антиденелер болмауы мүмкін. Өйткені, олар 3 ай ішінде пайда болады. Жедел АИТВ-жүқпасы симптомсыз жүретін латенттік кезеңге ауысады. Бұл вирус сақтаушылық 1-8, кейде оданда ұзақ жылға созылады. Науқас дені сау адамдай өмір сүреді, бірақ басқа адамдарға ауру жүқтырады. Кейде жедел жүқпадан кейін персистентті денеге жайылған лимфаденопатия сақталып (Персистентті генерализацияланған лимфоаденопатия - ПГЛ), өте сирек жағдайда ЖИТС кезеңіне дейін дами береді.

ПГЛ - екі немесе одан көп лимфа түйіндерінің (шаптан басқаларыньщ) 3 айдан артық ұзаққа созылған үлғаюымен сипатталады.

Лимфа түйіндершщ мөлшері ересектерде - диаметрі 1 см, балаларда - 0,5 см. Көбінесе мойын, желке, қолтық асты лимфа түйіндері шошиды. ПГЛ кезеңі де ұзақ, 5-8 жылға дейін

созылады, лимфа түйіндері бірде үлкейіп, не кішірейіп отырады. Бұл мезгіл ішінде СД4 - лимфоциттері жыл сайын 1мм³-де 50-70 клеткада біртіндеп азаяды. Науқастар латентті және ПГЛ кезеңінде дәрігерге көрінбейді, диагноз қойылу, көбінесе, кездейсоқ тексерудің нәтижесінде анықталады.

Бүл кезеңнен кейін 2-3 жылдан 10-15 жылға дейін созылатын симптоматикалық созылмалы АИТВ-жүқпа кезеңі басталады. Т4-лимфоциттердің деңгейінде, клиниканың симптомдарына қарай ЖИТС- байланысты симптоиокомплекс және ЖИТС-индикаторлы ауруларға бөлінеді. ЖИТС-байланысты сиптомокомплекс, емдесе жазылатын, залалсыз вирусты, бактериалық, саңырауқұлақтық жүқпалармен сипатталады. Қайталанған отит, синусит, трахеобронхит, тері-шырышты қабық герпестері (жай, белдемелі) және кандидозы, дерматомикоз, себоррея т.б. пайда болады.

Одан кейін осы жүқпалар ішкі мүшелерді зақымдайды да емдеу көмектеспейді. Ауру арып, 10 кг дейін салмағын жоғалтады, ұзақ қызба, түнгі терлеу, диарея пайда болады.

Иммунитеттің әрі қарай төмендеуімен үдемелі аурулар дамиды. БДС¥ бүл ауруларды ЖИТС-индикаторлы аурулар деп атады.

БДС¥ - АИТВ индикаторлы ауруларды екі топқа бөледі.

Бірінщі тбп ауруларының иммунитет тапшылығы өте ауыр (СД4 саны 200-дең твмен), сондықтан анти-АИТВ антидене және АИТВ-антигені табылмаса да клиникалық диагноз қоюға болады

(А.Г. Рахманова, 2001).

Екінші топ — АИТВ-сыз да, өздері ауыр иммунитет тапшылығымен жүретін аурулар. Сондықтан оларды зертханалық тексерумен анықтау керек.

ЖИТС - индикаторлы аурулар (Бюлл. ВОЗ, 1988,66.2,104-110)

Бірінші топқа жататындар

Өңеш, трахея, бронх кандидозы. Өкпеден тыс криптококкоз. Бір айдан артыққа сорылған диареяға қосылған криптоспоридиоз. Бір айдан жоғары жастағы балалар цитомегаловирусының әр түрлі мүшелерді (бауыр, көкбауыр, лимфа түйіндерінен басқа) зақымдауы. Бір айдан артық уақыт түрақты тері мен шырышты қабықтың жараға айналған қарапайым герпесі, сол сиякгы 1 айдан асқан балалардағы бронхиттер, пневмониялар, эзофагиттер. Алпыс жасқа жетпеген науқастардың денесіне жайылған Капоши саркомасы және бас миының (біріншілік) лимфомасы. Лимфоцитарлы аралық пневмония немесе өкпенің лимфоидты гиперплазиясы (12 жасқа дейінгі балаларда).

Атипті микобактериозды қоздырған микобактериялар түрлері өкпеден тыс немесе тері, мойын өкпе лимфа түйіндерін өкпемен бірге зақымдаған, денеге жайылған жүқпалар.

Пневмоцисті пневмония. Дамымалы көп ошақты лейкоэнцефалопатия.

Жасы бір айдан асқан науқастың бас миының токсоплазмозы.

Екінші топқа жататьшдар.

13 жасқа дейінгі балалардың қайталамалы немесе қосьшды бактериалық жүқпалары: септицемия, пневмония, стрептококк менингиті, гемофильді таяқшалары зақымдаған сүйек немесе буын қабынуы, абсцестер жатады.

Денеге жайылған кокцидиоидомикоз (өкпеден тыс орналасқан). АИТВ- энцефалопатиясы («АИТВ-деменция», «ЖИТС-деменция»). Өкпеден тыс денеге жайылған гистоплазмоз. Бір айдан артық пер-систенген изоспорозды диареялар.

Капопш саркомасы. Бас миының біріншілік лимфомасы.

Басқадай В-клеткалы лимфомалар (Ходжкин ауруынан басқасы) немесе белгісіз иммунофенотид лимфомасы:

а) үсақ клеткалы лимфома (Беркитг сияқты лимфомалар);

б) иммунобласты саркомалар (иммунобласты, үлкен клеткалы, диффузды, гистиоцитарлы, диффузды дифференциясы жоқ лим-фомалар);

Денеге жайылған микобактериоз (туберкулез емес) өкпеден басқа теріні, мойын ңемесе өкпе лимфа түйіндерін зақымдайды. Өкпеден тыс туберкулезі (өкпеден басқа ішкі мүшелердің қабынуы). Қайталамалы сальмонеллез септицемиясы. АИТВ - дис-трофиясы (кахексия, өт ауруы). 1993 жылы екінші топқа өкпе туберкулезі, жатыр карциномасы, рецидивті бір жъшға созылған бір жақты немесе шартты-патогенді микроорганизмдер қоздыратын пневмония қоеылды. Америкада бүл тізімге бірінші топпен ауырмаса да Т4-лимфоцитгерінің 200-ден азайғандары қосылды.

Бүл аурулардың бәрі - бір немесе бірнеше мүшені және жүйені: бас миын, өкпені, бауырды, асқазан-ішек жолын зақьшдайды. Осы аурулар үдемелі жүріп, адам өміріне қауіп туғызады. СД4-клеткалары азайғындықтан патологиялық процесс әр түрлі жүйелерді қамтуымен жүреді, белгілі ем қонбайды. Криптококты менингоэнцефалит, денеге жайылған цитомегаловирусты жүқпа (энцефалит, ретинит, эзофагат, гепатит), аралас этиологиялы сепсис (вирус-бактериалық-саңырауқұлақты), денеге жайылған Капоши саркомасы, кавернозды өкпе туберкулезі жиі кездеседі.

АИТВ-жүдпасьшың әр кезеңінде нерв жүйесінің арнайы зақымдануы көрінеді. Жедел кезеңінде вирустардың нейроглияларға кіруі, серозды менингиттің дамуы мүмкін. Аурудың өрі қарай дамуы созылмалы шаршаумен, невропатиямен білінеді. Энцефалит үдемелі жүріп, деменцияға әкеледі. Деменция кейде аурудың негізгі симптомы болып, көбінесе иммунитет тапшылығына байланысты әр түрлі аурулармен бірге жүреді.

Балалардың АИТВ-жүқпасының кейбір ерекшеліктері бар. Бүған интерстициалды лимфоидты пневмония, өкпе лимфа түйшдерінщ гиперпла-зиясы, жиі екіншілік бактериалық жүқпалар жатады. Психомоторлық, физикалық даму жылдамдығы тежеліп, энцефалопатиямен сипатгалады. Қатерлі ісік, Капоши саркомасы сирек кездеседі. Ересектерге қарағанда балаларда ауру тез дамиды.

Жаңа жіктелуі (АҚШ, 1993) бойынша, адам ауырмаса да 1 мкл қанда Т4-лимфоциттеріңің саны 200 ден аз болса, ЖИТС диагаозы қойылады (б-кесте.

6-кесте

АИТВ-жұқпасының жіктелуі, жас өспірімдер мен ересектерге арналған, (АҚШ 1993)

СД4-Т-клеткалар деңгейі	Клиника		ры
	А АИТВ-жүқпасының симптомсыз, жедел (біріншілік) түрі не-месе денеге жайыл-ған түрақты лимфа-денопатия	В Манифеста-ция, бірақ А емес, С емес	С житс- индикатор-лы жағдайлар
1.>500/мкл	А1	В1	' СІ
2. 200-499/мкл	А2	В2	С2
3. < 200/мкл	АЗ	ВЗ	СЗ

Категория А-ға симптомсыз АИТВ серопозитиві бар, шеткі денеге жайылған лимфаденопатиясы мен біріншілік жедел АИТВ жүқпасы бар адамдар кіреді.

Категория В-га әр түрлі симптомдар кіреді. Олардың маңыздылары: бациллярлы ангиоматоз, орофарингеалдық канди-доз, рецидивті кандидозды вульвоваганит (емдеуі қыйьш), цервикалдық дисішазия, цервикалдық карцинома, жалпы жүқпа симптомдары (1 айдан артыққа созылатьш қызба немесе диарея), тіддің қылшықты лейкоплакиясы, идиопатяялық тромбоцитопе-ниялы пурпура, листериоз, кіші жамбас қуысы мүшелердің қабынуы (кейде тубоовариялдық абсцесс), шеткі невропатия.

Егер АИТВ-жүкпасьшың диагнозы В-категория болса, жақсы нәтижемен емделсе де сақталады. АИТВ-жүқпасьшың көріністері дәл келсе, тез С-категорияның диагнозьш қою керек.

АИТВ-жұқпасыньщ клиникалық жіктелуі (В.И. Покров-

ский, 1989) I. Жасырын кезеңі. П. Біріншілік көріністер кезеңі.

А. Жедел қызба;

Б. Симптомсыз;

В. Тұрақты денеге жайылған лимфаденопатия (персистентті генерализацияланған лимфоаденопатия - ПГЛ).

Ш. Екіншілік аурулар кезеңі.

А. Дене салмағы 10%-ға азайған тері мен шырышты қабықтың беткейлі микозды, бактериалық немесе вирусты зақымдануы (белдемелі теміреткі, қайталамалы фарингит, синуситтер);

Б. Дене салмағыньщ 10%-дан көп үдемелі азаюы, 1 айдан артық себепсіз диарея немесе қызба, түкті шаш лейкоплакиясы мен өкпе туберкулезінің болуы, қайталанған немесе бактериямен, саңырауқұлақтармен, вирустармен және қарапайымдылармен ішкі мүшелердің түрақты зақымдануы (диссеминациясы) немесе тері мен шырышты қабықтың астыңғы қабаттарының зақымдануы, белдемелі теміреткі, шектелген Капоши саркомасы кіреді.

В. Генерализацюшанған бактериалық, вирусты, саңырауқүлақтық, қара-пайымды аурулар, пневмоцисты пневмо-ния, өңеш кандвдозы, атипті микобактериоз, өкпеден тыс туберку-лез, кахексия, денеге жайылған Капоши саркомасы, орталық нерв жүйесінің әр түрлі этиологиялы зақымдануы жатады.